瘧疾防治知識(shí)培訓(xùn)

瘧疾防治知識(shí)培訓(xùn)第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日瘧疾是我國(guó)五大寄生蟲(chóng)病之一世界六大熱帶病之一第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日一、什么是瘧疾瘧疾（malaria）又名打擺子，是由瘧原蟲(chóng)經(jīng)按蚊叮咬傳播的傳染病。臨床上以周期性定時(shí)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱，以及貧血和脾大為特點(diǎn)。因原蟲(chóng)株、感染程度、免疫狀況和機(jī)體反應(yīng)性等差異，臨床癥狀和發(fā)作規(guī)律表現(xiàn)不一。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日二、瘧疾的流行趨勢(shì)（一）當(dāng)前全球瘧疾疫情形勢(shì)瘧疾幾乎已經(jīng)在城市和城鎮(zhèn)內(nèi)絕跡的，但仍然流行于許多農(nóng)村地區(qū)。全球109個(gè)國(guó)家有瘧疾流行，撒哈拉以南非洲是瘧疾傳播最嚴(yán)重的地區(qū)。在非洲之外的國(guó)家，瘧疾感染率一般低于5％全球約33億人口受到瘧疾威脅，每年約有5億人感染瘧疾，其中有100萬(wàn)人因此死亡。在非洲，每30秒就有一名兒童死于瘧疾。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日二、瘧疾的流行趨勢(shì)（二）當(dāng)前我國(guó)瘧疾疫情形勢(shì)全國(guó)瘧疾疫情總體呈下降趨勢(shì)，但各省疫情發(fā)展趨勢(shì)不一。2011年全國(guó)報(bào)告瘧疾病例4158例境外輸入性瘧疾呈上升趨勢(shì)我國(guó)以間日瘧較常見(jiàn)第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日三、我國(guó)瘧疾的防控形勢(shì)我國(guó)曾是瘧疾流行嚴(yán)重的國(guó)家，經(jīng)過(guò)多年的防治，已經(jīng)取得了巨大的成效。我國(guó)政府于2010年啟動(dòng)了中國(guó)消除瘧疾行動(dòng)，提出2020年實(shí)現(xiàn)全國(guó)消除瘧疾的目標(biāo)。自2010年我國(guó)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃以來(lái)，全國(guó)疫情總體呈持續(xù)下降趨勢(shì)，2011年全國(guó)報(bào)告瘧疾病例4158例，較2010年的7433例下降了44.06%。第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日1、消除瘧疾工作面臨挑戰(zhàn)消除瘧疾工作仍然面臨著一個(gè)較大的問(wèn)題，即輸入性惡性瘧病例逐年增多，每年都有較多死亡病例。2011年全國(guó)28個(gè)省份共報(bào)告1398例惡性瘧，較2010年上升了19.8%，其中有1366例為境外輸入。1366例輸入惡性瘧中，有1111例分布在26個(gè)非惡性瘧流行省份。非流行省2011年輸入惡性瘧較2010年的745例上升了49.13%；瘧疾死亡30例，是2010年的2倍。輸入性瘧疾疫情不但嚴(yán)重威脅我國(guó)公共衛(wèi)生安全和人民群眾身體健康，同時(shí)也對(duì)我國(guó)消除瘧疾工作帶來(lái)挑戰(zhàn)。第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2、輸入性瘧疾防治管理的難點(diǎn)我國(guó)赴非洲、東南亞等高瘧區(qū)勞務(wù)輸出、商務(wù)、旅游、學(xué)習(xí)、維和等出入境人員數(shù)量大量增加，給輸入性瘧疾防治管理帶來(lái)更大挑戰(zhàn)。出境人員普遍缺乏瘧疾自我防護(hù)知識(shí)和主動(dòng)求診的意識(shí)，不少患者因此錯(cuò)過(guò)最佳就醫(yī)時(shí)機(jī)，貽誤病情，甚至因此喪失搶救的最佳時(shí)機(jī)而導(dǎo)致死亡。我國(guó)非瘧區(qū)、低瘧區(qū)等很多地區(qū)的臨床醫(yī)師普遍缺乏惡性瘧診治經(jīng)驗(yàn)及技能，也缺乏特效救治藥品。第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日四、病原學(xué)

寄生于人體的瘧原蟲(chóng)有四種：間日瘧原蟲(chóng)（P.vivax）、惡性瘧原蟲(chóng)（P.falciparum）、三日瘧原蟲(chóng)（P.malariae）和卵形瘧原蟲(chóng)（P.ovale）。我國(guó)以前二種為常見(jiàn)，三日瘧原蟲(chóng)多見(jiàn)于受血病人，卵形瘧僅發(fā)現(xiàn)幾例。各種脊椎動(dòng)物（主要是禽類、鼠和猴猿類）的瘧原蟲(chóng)有100多種，僅靈長(zhǎng)類的瘧原蟲(chóng)偶可感染人。第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日四、病原學(xué)瘧原蟲(chóng)的發(fā)育過(guò)程分兩個(gè)階段，即在人體內(nèi)進(jìn)行無(wú)性增殖(裂體增殖)和在蚊體內(nèi)進(jìn)行有性增殖與孢子增殖。四種瘧原蟲(chóng)的生活史基本相同。

第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)的發(fā)育增殖

瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)發(fā)育增殖分為兩個(gè)時(shí)期，即寄生于肝細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞外期和寄生于紅細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞內(nèi)期。第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)的發(fā)育增殖1、紅細(xì)胞外期（exoerythrocyticstage）當(dāng)受染的雌性按蚊吮吸人血時(shí)，瘧原蟲(chóng)子孢子隨蚊唾液進(jìn)入人體血循環(huán)，約半小時(shí)全部侵入肝細(xì)胞，速發(fā)型子孢子即進(jìn)行裂體增殖，遲發(fā)型子孢子則進(jìn)入休眠狀態(tài)。在肝細(xì)胞內(nèi)裂體增殖的瘧原蟲(chóng)，經(jīng)過(guò)5～40天發(fā)育成熟，脹破肝細(xì)胞逸出成千上萬(wàn)的裂殖子（merozoite）進(jìn)入血流。進(jìn)入血流的裂殖子部分被吞噬細(xì)胞吞噬殺滅，部分侵入紅細(xì)胞并在其內(nèi)發(fā)育增殖，稱為紅細(xì)胞內(nèi)期。遲發(fā)型子孢子經(jīng)過(guò)休眠后，在肝細(xì)胞內(nèi)增殖，釋放裂殖子入血，即造成瘧疾的復(fù)發(fā)。惡性瘧疾無(wú)復(fù)發(fā)，是由于惡性瘧原蟲(chóng)子孢子無(wú)休眠期。

第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)的發(fā)育增殖2、紅細(xì)胞內(nèi)期（erythrocyticstage）裂殖子侵入紅細(xì)胞內(nèi)，初期似戒指狀，紅色的核點(diǎn)，蘭色環(huán)狀的胞漿，稱為環(huán)狀體即小滋養(yǎng)體。環(huán)狀體發(fā)育長(zhǎng)大，胞漿可伸出不規(guī)則的偽足，以攝噬血紅蛋白，此為阿米巴滋養(yǎng)體或大滋養(yǎng)體。未被利用的血紅蛋白分解成正鐵血紅素顆粒蓄積在原漿內(nèi)呈棕褐色，稱為瘧色素（malariapigment）。大滋養(yǎng)體繼續(xù)發(fā)育，其核與原漿進(jìn)行分裂，形成裂殖體（schizont）。原蟲(chóng)種的不同裂殖體中裂殖子的數(shù)目也不一樣，成熟后裂殖子數(shù)一般間日瘧為12～24個(gè)，惡性瘧為18～36個(gè)，三日瘧和卵形瘧為6～12個(gè)。成熟的裂殖體破裂，裂殖子逸出，一部分再侵入正常紅細(xì)胞，一部分被吞噬細(xì)胞吞噬。釋出的瘧色素也被吞噬。經(jīng)過(guò)細(xì)胞內(nèi)3～5次裂體增殖后，部分進(jìn)入紅細(xì)胞的裂殖子在紅細(xì)胞內(nèi)不再進(jìn)行無(wú)性分裂，而逐漸發(fā)育成為雌或雄配子體。配子體在人體內(nèi)可生存2～3個(gè)月，此期間如被雌性按蚊吸入胃內(nèi)，則在蚊體內(nèi)進(jìn)行有性增殖。第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日（二）瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)的發(fā)育雌性按蚊叮咬瘧疾患者，雌、雄配子體進(jìn)入蚊胃內(nèi)，雄配子體的核很快分裂，并由胞漿向外伸出4～8條鞭毛狀細(xì)絲，碰到雌配子體即進(jìn)入，雌雄配子結(jié)合成為圓形的合子（zygote）。合子很快變成能蠕動(dòng)的合子（ookinete）。它穿過(guò)胃壁，在胃壁外彈力纖維膜下發(fā)育成囊合子，囊內(nèi)核和胞漿進(jìn)行孢子增殖。孢子囊成熟，內(nèi)含上萬(wàn)個(gè)子孢子，囊破裂子孢子逸出，并進(jìn)入唾液腺，待此按蚊叮人時(shí)子孢子即隨唾液進(jìn)入人體。

第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日五、流行病學(xué)（一）傳染源（二）傳播途徑（三）人群易感性（四）流行特征第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日（一）傳染源瘧疾病人及帶蟲(chóng)者是瘧疾的傳染源。且只有末稍血中存在成熟的雌雄配子體時(shí)才具傳染性。配子體在末稍血液中的出現(xiàn)時(shí)間、存在時(shí)間及人群的配子體攜帶率，隨蟲(chóng)種不同而異。如間日瘧在無(wú)性體出現(xiàn)2～3天之后出現(xiàn)配子體；而惡性瘧則在無(wú)性體出現(xiàn)7～10天后。復(fù)發(fā)者出現(xiàn)癥狀時(shí)血中即有成熟的配子體。瘧區(qū)的輕癥患者及帶蟲(chóng)者，沒(méi)有明顯臨床癥狀，血中也有配子體。這類人員也可成為傳染源。傳染期：間日瘧1～3年；惡性瘧1年以內(nèi)；三日瘧3年以上，偶達(dá)數(shù)十年；卵形瘧2～5年。猴瘧偶可感染人類，成為動(dòng)物傳染源。第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日（二）傳播途徑瘧疾的自然傳播媒介是按蚊。按蚊的種類很多，可傳播人瘧的有60余種。據(jù)其吸血習(xí)性、數(shù)量、壽命及對(duì)瘧原蟲(chóng)的感受性，我國(guó)公認(rèn)中華按蚊、巴拉巴按蚊、麥賽按蚊、雷氏按蚊、微小按蚊、日月潭按蚊及薩氏按蚊等七種為主要傳瘧媒介按蚊。人被有傳染性的雌性按蚊叮咬后即可受染。偶而輸入帶瘧原蟲(chóng)的血液或使用含瘧原蟲(chóng)的血液污染的注射器也可傳播瘧疾。罕見(jiàn)通過(guò)胎盤感染胎兒。第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日（三）人群易感性

人對(duì)瘧疾普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無(wú)癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力。第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日（四）流行特征

瘧疾分布廣泛，北緯60°至南緯30°之間，海拔2771米高至海平面以下396米廣大區(qū)域均有瘧疾發(fā)生。我國(guó)除青藏高原外，遍及全國(guó)。一般北緯32°以北（長(zhǎng)江以北）為低瘧區(qū)；北緯25°～32°間（長(zhǎng)江以南，臺(tái)北、桂林，昆明連線以北）為中瘧區(qū)；北緯25°以南為高瘧區(qū)。但實(shí)際北方有高瘧區(qū)，南方也有低瘧區(qū)。間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發(fā)生。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日六、瘧疾的臨床癥狀潛伏期從人體感染瘧原蟲(chóng)到發(fā)?。谇粶囟瘸^(guò)37.8℃），稱潛伏期。潛伏期包括整個(gè)紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲(chóng)量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長(zhǎng)潛伏期蟲(chóng)株，可長(zhǎng)達(dá)8～14個(gè)月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過(guò)預(yù)防藥的人，潛伏期可延長(zhǎng)。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日六、瘧疾的臨床癥狀一、典型瘧疾間日瘧

常有頭痛、乏力、肢體疼痛、怕冷、厭食、惡心等。初次發(fā)作時(shí)，可有數(shù)日不規(guī)則的發(fā)熱，隨后呈典型的間歇發(fā)作。發(fā)作周期為48小時(shí)。典型發(fā)作可分為三期：寒顫期、高熱期、大汗期。發(fā)作2-3次后，脾臟可出現(xiàn)輕度腫大，質(zhì)軟，有輕度壓痛。反復(fù)頻繁發(fā)作后，脾臟腫大明顯，質(zhì)硬，壓痛較重。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日六、瘧疾的臨床癥狀惡性瘧起病急緩不一。多數(shù)患者僅有畏寒感，但無(wú)寒顫，發(fā)熱時(shí)體溫漸升?？杀憩F(xiàn)為弛張熱。發(fā)熱時(shí)可伴有劇烈頭痛，全身酸痛，極度衰竭。重者有黃疸和肝功能異常，偶見(jiàn)有口唇皰疹、四肢麻木等。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日六、瘧疾的臨床癥狀三日瘧

典型發(fā)作與前驅(qū)期的癥狀均與間日瘧相似。但起病較緩。不過(guò)在起病初期有嚴(yán)格的72小時(shí)一次的周期性發(fā)作過(guò)程。卵形瘧也與間日瘧相似，但癥狀輕，寒顫不明顯，一般發(fā)作不超過(guò)6次，易于自愈。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日六、瘧疾的臨床癥狀二、非典型瘧疾：多次感染后有免疫力，類似感冒，有肩胛痛、關(guān)節(jié)痛、眼痛等非典型癥狀三、兇險(xiǎn)型瘧疾兇險(xiǎn)型瘧疾88.3～100%由惡性瘧疾引起，偶可因間日瘧或三日瘧發(fā)生。在暴發(fā)流行時(shí)5歲以下的幼兒，外來(lái)無(wú)免疫力的人群發(fā)生率可成20倍的增長(zhǎng)；即便當(dāng)?shù)厝巳?，治療不及時(shí)也可發(fā)生。臨床上主要有下列幾種類型第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日六、瘧疾的臨床癥狀腦型最常見(jiàn)。其特點(diǎn)：①常在一般寒熱發(fā)作2～5天后出現(xiàn)，少數(shù)突然暈倒起病；②劇烈頭痛，惡心嘔吐；③意識(shí)障礙，可煩躁不安，進(jìn)而嗜睡，昏迷；④抽搐，半數(shù)患者可發(fā)生，兒童更多；⑤如治療不及時(shí)，發(fā)展成腦水腫，致呼吸、循環(huán)或腎功衰竭

第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日六、瘧疾的臨床癥狀肺型通常出現(xiàn)于惡性瘧病程第五天左右，表現(xiàn)為急性肺水腫而致急性呼吸衰竭，并可出現(xiàn)昏迷，抽搐和尿毒癥等表現(xiàn)。胃腸型

臨床表現(xiàn)類似急性胃腸炎，腹瀉每天可達(dá)數(shù)十次，大便可為黏液便、血便等。也有劇烈腹痛，伴有嘔吐。本型多數(shù)預(yù)后良好。但重癥者，可有休克、腎功能衰竭而導(dǎo)致死亡第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日七、預(yù)后瘧疾患者病后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的一般預(yù)后良好，經(jīng)治療后多數(shù)會(huì)很快痊愈。再燃：經(jīng)治療后臨床癥狀受到控制，但血中仍有瘧原蟲(chóng)殘存，當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí)，瘧原蟲(chóng)裂體增殖臨床癥狀出現(xiàn)復(fù)發(fā)：瘧疾發(fā)作數(shù)次后，由于機(jī)體產(chǎn)生的免疫力或經(jīng)徹底治療而停發(fā)作，血中原蟲(chóng)也被徹底消滅，但遲發(fā)型子孢子經(jīng)過(guò)一段休眠期的原蟲(chóng)增殖后再入血流并侵入紅細(xì)胞，引起發(fā)作第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日八、診斷（一）流行病學(xué)有在瘧疾流行區(qū)居住或旅行史，近年有瘧疾發(fā)作史或近期曾接受過(guò)輸血的發(fā)熱患者都應(yīng)被懷疑。（二）臨床表現(xiàn)典型的周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗可初步診斷。不規(guī)律發(fā)熱，而伴脾、肝腫大及貧血，應(yīng)想到瘧疾的可能。兇險(xiǎn)型多發(fā)生在流行期中，多急起，高熱寒戰(zhàn)，昏迷與抽搐等。流行區(qū)嬰幼兒突然高熱、寒戰(zhàn)、昏迷，也應(yīng)考慮本病。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日八、診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查主要是查找瘧原蟲(chóng)，通常找到即可確診。血片找瘧原蟲(chóng)應(yīng)當(dāng)在寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)采血，此時(shí)原蟲(chóng)數(shù)多、易找。需要時(shí)應(yīng)多次重復(fù)查找。并一定要做厚血片尋找。如臨床高度懷疑而血片多次陰性可做骨髓穿刺涂片查找瘧原蟲(chóng)。（四）治療性診斷臨床表現(xiàn)很象瘧疾，但經(jīng)多次檢查未找到瘧原蟲(chóng)?？稍囉脷缂t內(nèi)期原蟲(chóng)的藥物（如氯喹），治療48小時(shí)發(fā)熱控制者，可能為瘧疾。但注意耐氯喹蟲(chóng)株。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日九、治療(一)間日瘧、三日瘧和卵形瘧治療我國(guó)執(zhí)行的是氯喹、伯氨喹8d療法。成人量氯喹1.2～1.5g3日分服(第1日0.6g，第2、3日各0.3或0.45g)，加伯氨喹90～180mg4～