眼科學(xué) 第七講結(jié)膜病

結(jié)膜病醫(yī)院眼科第一節(jié)概述正常結(jié)膜的防護(hù)機(jī)制和破壞因素結(jié)膜炎的病因結(jié)膜炎的分類結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)結(jié)膜炎的診斷方法結(jié)膜炎的治療原則和方法結(jié)膜炎的預(yù)防22023/2/17一、結(jié)膜的防護(hù)機(jī)制和破壞因素薄而透明的粘膜

瞼結(jié)膜：瞼板內(nèi)面，緊密粘連。瞼板溝易存留異物球結(jié)膜：覆蓋前部鞏膜，止于角鞏膜緣，疏松易推動穹窿結(jié)膜：疏松，多皺褶，便于眼球活動結(jié)膜分泌腺：①杯狀細(xì)胞：分泌粘液。②副淚腺：分泌淚液

32023/2/17結(jié)膜富含神經(jīng)和血管，不僅具有屏障功能，還含有相關(guān)的淋巴組織；結(jié)膜基質(zhì)內(nèi)含有抗原提呈細(xì)胞，作為黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）促進(jìn)調(diào)節(jié)性免疫應(yīng)答的發(fā)生；結(jié)膜上皮與角膜上皮、淚道黏膜上皮及淚腺開口的上皮相延續(xù)，可相互影響；結(jié)膜上皮細(xì)胞的創(chuàng)傷愈合與其他黏膜相似，1~2天內(nèi)可修復(fù)，而結(jié)膜基質(zhì)的修復(fù)常伴有新生血管的生長。42023/2/17二、結(jié)膜炎病因微生物感染：細(xì)菌、病毒或衣原體，偶見真菌、立克次體和寄生蟲感染。內(nèi)源性和外源性感染；鄰近組織炎癥或全身感染非微生物感染：理化損傷（風(fēng)沙、煙塵、酸堿及毒氣）、變態(tài)反應(yīng)（過敏性）、全身性或繼發(fā)性感染等52023/2/17三、結(jié)膜炎的分類按病因：感染性、免疫性、化學(xué)性或刺激性、全身性、繼發(fā)性和不明原因性結(jié)膜炎按病程：超急性（24h內(nèi)）、急性或亞急性(幾小時~幾天)、慢性（數(shù)天~數(shù)周）62023/2/17四、結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)癥狀：異物感、燒灼感、癢、流淚及分泌物多一般無劇烈疼痛、視力障礙炎癥累及角膜時，畏光、流淚及眼痛等

72023/2/17臨床表現(xiàn)常見體征：1、結(jié)膜充血、水腫結(jié)膜充血是結(jié)膜炎最基本的體征82023/2/17

睫狀充血與結(jié)膜充血的鑒別

球結(jié)膜充血

睫狀充血1）起源：結(jié)膜血管角膜緣血管網(wǎng)2）部位：越近穹窿越明顯近角膜緣越明顯3）顏色：鮮紅色深紅色4）移動性：隨結(jié)膜移動不隨結(jié)膜移動5）1‰腎上腺素滴眼：消失不消失6）病種：結(jié)膜病角膜及虹膜睫狀體病92023/2/17插圖102023/2/17常見體征2、分泌物增多：瞼板腺分泌物、粘液、脫落上皮細(xì)胞、細(xì)菌、滲出物。分為膿性、粘液性、水樣細(xì)菌性：漿液性、粘液性或膿性病毒性：水性、漿液性過敏性：粘稠絲狀淋菌性：膿性（膿漏眼）112023/2/17常見體征3、乳頭增生：為結(jié)膜上皮過度增生，呈細(xì)小乳頭或天鵝絨狀，血管位于中心，無特異性4、濾泡形成：為結(jié)膜上皮下淋巴細(xì)胞局限性集聚，呈半球狀隆起，血管從濾泡周圍繞行為特點(diǎn)122023/2/17常見體征5、膜或假膜：是富含纖維蛋白的滲出物，與結(jié)膜組織結(jié)合疏松容易剝離→假膜，如腺病毒、包涵體性；與結(jié)膜組織結(jié)合堅(jiān)固，強(qiáng)行剝離出血→真膜，如白喉?xiàng)U菌6、結(jié)膜下出血：點(diǎn)狀、片狀132023/2/17插圖142023/2/17常見體征7、結(jié)膜肉芽腫：常見于瞼板腺囊腫破潰8、結(jié)膜瘢痕：常見于沙眼（Herbert小凹、Arlt線9、假性上瞼下垂：沙眼、漿細(xì)胞瘤10、耳前淋巴結(jié)腫大：病毒性結(jié)膜炎的重要體征152023/2/17插圖162023/2/17五、結(jié)膜炎的診斷方法1.臨床檢查：癥狀、體征2.細(xì)胞學(xué)檢查：分泌物涂片，結(jié)膜刮片3.病原學(xué)檢查：分泌物涂片找菌；分離培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)4.病毒分離及其抗原檢測：免疫熒光、酶免疫測定、PCR、血清抗體效價等172023/2/17六、結(jié)膜炎的治療原則原則是去除病因：局部治療為主，重者全身用藥治療方法：

1.

眼藥水、膏滴眼：

2.清洗結(jié)膜囊：分泌物多可洗眼，防傳染

3.

全身治療：重癥結(jié)膜炎如淋球菌性、沙眼182023/2/17七、結(jié)膜炎的預(yù)防預(yù)后與預(yù)防：多數(shù)患者治愈后不遺留并發(fā)癥；嚴(yán)重或慢性者可發(fā)生永久性改變。

重在預(yù)防（講究衛(wèi)生，必要隔離等）192023/2/17第二節(jié)細(xì)菌性結(jié)膜炎

（bacterialconjunctivitis）超急性、急性或亞急性、慢性輕、中、重

淋球菌性結(jié)膜炎

（gonococcalconjunctivitis）一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎

(hyperacutebacterialconjunctivitis)

212023/2/17病因:

淋菌或腦膜炎球菌感染,通過生殖器-眼或生殖器-手-眼而感染；成人主因自身感染，新生兒產(chǎn)道感染臨床表現(xiàn):

新生兒生后2～5天發(fā)病多為產(chǎn)道感染，生后7天發(fā)病為產(chǎn)后感染。其特征：發(fā)病急，潛伏期短，雙眼發(fā)病，癥狀猛烈，病情進(jìn)展快。眼痛、畏光、流淚，眼瞼、球結(jié)膜高度充血水腫，嚴(yán)重者球結(jié)膜突出瞼裂外。分泌物多呈膿性，稱為膿漏眼，嚴(yán)重可以發(fā)展到角膜潰瘍。成人癥狀相對較輕。腦膜炎球菌感染可發(fā)展成腦膜炎。淋菌性結(jié)膜炎222023/2/17診斷:

新生兒或有淋菌性尿道炎的成人，結(jié)膜刮片或分泌物培養(yǎng)治療:

局部用藥和全身用藥并重沖眼：高錳酸鉀水或1/5000升汞水青霉素制劑頻繁點(diǎn)眼全身用藥：青霉素和頭孢類，喹諾酮類預(yù)防：嚴(yán)格隔離和消毒，防傳染。新生兒出生后滴抗生素眼藥水

淋菌性結(jié)膜炎232023/2/17二、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎acuteorsubacutebacterialconjunctivitis急性卡他性(acutecatarrhalconjunctivitis)俗稱“紅眼病”，傳染性強(qiáng)，散發(fā)或暴發(fā)242023/2/17病因：肺炎雙球菌、Koch-weeks桿菌、流感桿菌、葡萄球菌等臨床表現(xiàn):

潛伏期1～3天，起病急，雙眼。流淚異物感、灼熱感。膿性分泌多，晨起睫毛常粘在一起。嚴(yán)重可有假膜。檢查：眼瞼腫脹、結(jié)膜充血，3～4天高潮，10～14天痊愈診斷：癥狀、體征，涂片及刮片治療：有自限性。1）分泌物多，鹽水及3%硼酸水沖洗；2）1%氨芐青眼水、0.25～0.5%氯霉素0.1%利福平眼水、氧氟沙星、泰利必妥等急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎252023/2/17三、慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎

(chronicbacterialconjunctivitis)病因：感染性：急性結(jié)膜炎轉(zhuǎn)來，毒力弱菌種感染；非感染性：理化刺激、屈光不正等特點(diǎn)：無自限性，治療較棘手。自覺癥狀大于客觀檢查。癢、異物感、眼疲勞，瞼結(jié)膜輕度充血治療與預(yù)防：去除病因：抗菌素眼藥收斂藥：0.25%硫酸鋅屈光不正：驗(yàn)光配鏡262023/2/17第三節(jié)衣原體性結(jié)膜炎272023/2/17沙眼病原體的發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體的發(fā)現(xiàn)，是迄今為止中國醫(yī)學(xué)生物學(xué)家為世界所承認(rèn)的最高成就。282023/2/17計(jì)劃分三部分：1954年開始沙眼包涵體研究：采集活動期沙眼標(biāo)本猴體感染試驗(yàn)：證明了包涵體的感染性病毒分離試驗(yàn)：沒有分離出病毒

雞胚分離：1955年8月18日湯飛凡成了迄今為止世界上第一個發(fā)現(xiàn)沙眼病原體(TE8)的科學(xué)家，也是首先發(fā)現(xiàn)重要病原體的唯一的中國人！

1957年6月公布于世，經(jīng)過自身接種試驗(yàn)，最終證明了沙眼衣原體是沙眼的真正病因。在1958年那個特殊年代，他身心無端遭受摧殘，含冤逝去。292023/2/17一、衣原體的特性介于細(xì)菌與病毒之間的微生物具有細(xì)胞壁和細(xì)胞膜，二分裂方式繁殖，寄生于細(xì)胞內(nèi)形成包涵體。Ⅰ型為沙眼衣原體，可引起沙眼、包涵體性結(jié)膜炎和淋巴肉芽腫；Ⅱ型為鸚鵡熱衣原體，可引起鸚鵡熱。衣原體性結(jié)膜炎包括沙眼、性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎302023/2/17病因：沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎。沙眼衣原體從抗原性上分為A、B、Ba、C、D~K等12個免疫型，沙眼多為A、B、C或Ba抗原型所致，D~K型主要引起生殖泌尿系統(tǒng)感染及包涵體性結(jié)膜炎。易感因素：不良的衛(wèi)生條件、營養(yǎng)不良、酷熱或沙塵氣候臨床表現(xiàn):

雙眼急性、亞急性發(fā)病，潛伏期5～14天，平均7天。

二、沙眼（trachoma）312023/2/17癥狀：畏光、流淚、異物感、較多粘液或膿性分泌物。體征：眼瞼紅腫，結(jié)膜充血明顯，乳頭增生，濾泡形成，以上下穹窿部結(jié)膜為著，大小不一?？珊喜浡越悄ど掀ぱ准岸傲馨徒Y(jié)腫大。1.急性期322023/2/17癥狀：無明顯不適，僅眼癢、異物感、干澀等體征：結(jié)膜輕度充血，結(jié)膜肥厚，有乳頭及濾泡，以上瞼結(jié)膜及穹窿部明顯，出現(xiàn)角膜血管翳、條狀或網(wǎng)狀瘢痕，最早在瞼板下溝處為Arlt線，漸成網(wǎng)狀，以后全成白色瘢痕。角膜緣濾泡發(fā)生瘢痕化，稱Herbert小凹。2.慢性期332023/2/173.晚期：后遺癥與并發(fā)癥瞼內(nèi)翻、倒睫：瘢痕收縮，破壞毛囊上瞼下垂：重量增加，破壞Muller肌瞼球粘連：實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥：淚腺開口阻塞，結(jié)膜杯狀細(xì)胞和副淚腺破壞慢性淚囊炎：破壞淚道粘膜，鼻淚管阻塞角膜混濁：角膜血管翳、角膜上皮炎

342023/2/17

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①上穹窿部和上瞼結(jié)膜血管模糊、充血、乳頭、濾泡；②角膜緣濾泡及Herbert小凹；③角膜血管翳；④瞼結(jié)膜瘢痕。至少具有以上兩項(xiàng)分期：1979年全國第二屆眼科學(xué)術(shù)會議制定Ⅰ期：活動期，上瞼結(jié)膜乳頭、濾泡并存，結(jié)膜模糊不清，有角膜血管翳Ⅱ期：退行期，上瞼結(jié)膜瘢痕，及活動病變Ⅲ期：完全結(jié)瘢期，活動病變完全消失，代之為瘢痕，無傳染性

診斷與分期352023/2/17插圖362023/2/17插圖372023/2/17插圖382023/2/17慢性濾泡性結(jié)膜炎：多見兒童，雙側(cè)，濾泡以下穹窿及下瞼結(jié)膜為主，大小均勻，排列整齊，半透明不融合，有人稱結(jié)膜濾泡癥，一般不需治療春季結(jié)膜炎：變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎。季節(jié)性，春夏多，雙眼，青少年多。奇癢，瞼結(jié)膜乳頭大而扁平呈鋪路石樣排列包涵體性結(jié)膜炎：濾泡以下穹窿部和下瞼結(jié)膜顯著，無角膜血管翳巨乳頭性結(jié)膜炎：有角膜接觸鏡配戴史鑒別診斷392023/2/17治療局部治療：0.1%利福平眼水、15%磺胺醋酰鈉點(diǎn)眼，四環(huán)素、紅霉素膏。3～6月全身治療：急性期或嚴(yán)重沙眼。四環(huán)素、紅霉素口服，3～4周手術(shù)：①濾泡擠壓術(shù)；②內(nèi)翻矯正術(shù)；③淚囊鼻腔吻合術(shù)；④角膜移植術(shù)預(yù)防：良好衛(wèi)生習(xí)慣，避免接觸傳染402023/2/17第四節(jié)病毒性結(jié)膜炎

（viralconjunctivitis）412023/2/17病因傳染性強(qiáng)、發(fā)病急，常大流行，俗稱“紅眼病”。病程10-15天。分為流行性角結(jié)膜炎和流行性出血性結(jié)膜炎（epidemichemorrhagicconjunctivitis）病因：流行性角結(jié)膜炎為腺病毒8、19、29和37型；流行性出血性結(jié)膜炎為腸病毒70型

422023/2/17臨床表現(xiàn)起病急，癥狀重，多雙眼發(fā)病。嚴(yán)重者可有全身癥狀。眼瞼水腫，瞼球結(jié)膜充血、水腫，濾泡增生顯著。流行性出血性結(jié)膜炎見片狀出血累及角膜：點(diǎn)狀、上皮性角膜炎，流行性角結(jié)膜炎明顯。表現(xiàn)為中央基質(zhì)園點(diǎn)狀浸潤，形態(tài)、大小基本一致，數(shù)個或數(shù)十個積聚于角膜中央，愈后仍可持續(xù)存在432023/2/17

嚴(yán)重者假膜或膜形成耳前淋巴結(jié)腫大并有壓痛臨床表現(xiàn)442023/2/17插圖452023/2/17治療和預(yù)防抗病毒藥物傳染性強(qiáng)，隔離、休息462023/2/17第五節(jié)免疫性結(jié)膜炎

（immunologicconjunctivitis）472023/2/17一、春季角結(jié)膜炎

（vernalkeratoconjunctivitis,VKC）病因：春季卡他，季節(jié)性、反復(fù)發(fā)作，兒童多見。病因不清，目前認(rèn)為是體液免疫和細(xì)胞免疫均參與的超敏反應(yīng)，即Ⅰ型（速發(fā)型）和Ⅳ型（遲發(fā)型）超敏反應(yīng)的組合。臨床表現(xiàn)：奇癢為其最有代表性表現(xiàn)臨床分型：3種482023/2/17臨床分三型瞼結(jié)膜型：主在上瞼結(jié)膜。結(jié)膜充血，瞼結(jié)膜大而扁平乳頭呈鋪路樣排列，但可完全消退不留瘢痕角膜緣型：角膜緣呈黃褐色或紅色膠樣增厚，上方明顯混合型：二者并存492023/2/17診斷：季節(jié)性、奇癢及典型表現(xiàn)易診斷治療：無根治方法，可有自限性。改變環(huán)境，增強(qiáng)體質(zhì)。激素可明顯改善癥狀，但長期應(yīng)用可引起激素性青光眼診斷和治療502023/2/17