《社會保險》課件項目四-社會醫(yī)療保險

項目四

醫(yī)療保險

西方典型醫(yī)療保險模式中國醫(yī)療保險模式醫(yī)療保險的籌資與支付中國新農(nóng)村合作醫(yī)療保險中國社會醫(yī)療保險操作實(shí)務(wù)社會醫(yī)療保險模塊一

西方典型醫(yī)療保險模式1.醫(yī)療保險模式概述醫(yī)療保險制度是指以社會保險形式設(shè)立的，為公民提供因疾病所需醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的一種社會保險制度。醫(yī)療保險制度分類是一個十分復(fù)雜的問題，它包括醫(yī)療保障對象、醫(yī)療保險基金籌集、醫(yī)療保險費(fèi)用支付、就醫(yī)方式、醫(yī)療保險資金和業(yè)務(wù)管理等方面?！駨尼t(yī)療保險資金籌集的角度看，有以英國為代表的政府型、以德國為代表的社會保險型、以美國為代表的市場型和新加坡的儲蓄型及其他兼有型、自保型等醫(yī)療保險模式?！?.

國外醫(yī)療保險模式及其改革

●2.1國家醫(yī)療保險制度——英國英國是最早實(shí)行全民醫(yī)療保健制度的國家，也是實(shí)施國家醫(yī)療保險模式最具有代表性的國家。英國所實(shí)行的國家衛(wèi)生服務(wù)制度主要是通過國家預(yù)算來籌集醫(yī)療資金，支付醫(yī)療費(fèi)用，為全體英國人提供免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。社會醫(yī)療保險2.1.1基本模式形成了初級衛(wèi)生保健服務(wù)(全科醫(yī)師提供)、地級服務(wù)(即由政府提供的社區(qū)服務(wù))和醫(yī)院服務(wù)(?？漆t(yī)療服務(wù))的三級服務(wù)體制。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)行國有化。醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)中的經(jīng)費(fèi)來源主要是政府的公共財政撥款(約為85％)，另外部分來自于醫(yī)院特需服務(wù)及病人就診時的處方費(fèi)收入。社區(qū)醫(yī)療保健體系是整個系統(tǒng)的“守門人”。社會醫(yī)療保險2.2社會醫(yī)療保險型——德國社會醫(yī)療保險是通過國家立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險制度：其醫(yī)療保險基金主要是由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼，參保者及其家屬因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。社會醫(yī)療保險模式的醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)常采用多渠道集資的辦法。該模式在管理體制上屬于計劃與市場相結(jié)合的體制，至于是以計劃為主還是以市場為主，各國均有不同程度的側(cè)重。社會醫(yī)療保險2.3商業(yè)醫(yī)療保險型——美國又稱市場醫(yī)療保險模式，是把醫(yī)療保險當(dāng)作一種特殊商品，主要通過市場機(jī)制來籌集費(fèi)用和提供服務(wù)。在這種模式下，醫(yī)療保險的資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)的供給、醫(yī)療服務(wù)的價格等是通過市場競爭和市場調(diào)節(jié)來決定的，政府干預(yù)較少。美國醫(yī)療保險制度的主要特點(diǎn)是多元化，有公共醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，以商業(yè)醫(yī)療保險為主。社會醫(yī)療保險是一種通過立法，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員的名義建立保健儲蓄賬戶，用于支付個人及家庭成員醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險制度。這種模式以新加坡為典型代表，屬于公積金制度的一部分。社會醫(yī)療保險2.4儲蓄醫(yī)療保險型——新加坡模塊二

中國醫(yī)療保險模式

1.中國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險模式中國傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度始建于20世紀(jì)50年代，它基于中國城鄉(xiāng)長期二元分割狀態(tài)，由面向城鎮(zhèn)居民的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和面向農(nóng)村居民的合作醫(yī)療三種制度共同構(gòu)成。1.1勞保醫(yī)療我國的勞保醫(yī)療制度是根據(jù)政務(wù)院1951年2月公布試行、1953年1月修正公布的《勞動保險條例》(簡稱《勞保條例》)建立的。實(shí)施范圍包括全民所有制企業(yè)和城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)的職工及離退休人員。1.2公費(fèi)醫(yī)療政務(wù)院1952年頒布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》，確立了公費(fèi)醫(yī)療制度。享受范圍和對象是各級政府、黨派、人民團(tuán)體及文化、教育、科研、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員、二等以上革命殘廢軍人、高等院校在校學(xué)生。2．中國傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題

2.1醫(yī)療保險社會化程度較低。2.2醫(yī)療社會保險資金籌集機(jī)制不健全。2.3醫(yī)療社會保險費(fèi)用支付方式不合理，缺乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制。2.4醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)不配套。2.5醫(yī)療制度的“代際轉(zhuǎn)移”問題日益嚴(yán)重。3．中國傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度的改革

3.1探索階段3.2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點(diǎn)3.3城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展3.3.1堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求3.3.2基本醫(yī)療保險費(fèi)由單位和個人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制3.3.3完善社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度3.3.4合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理3.3.5加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平3.4各種類型的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度形成3.5新一輪國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革模塊三

中國新農(nóng)村合作醫(yī)療保險

1．傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展與演變農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度是通過集體和個人集資，為農(nóng)村居民提供較低費(fèi)用的醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟(jì)制度，它既是我國醫(yī)療保陳制度中有特色的組成部分，又是我國農(nóng)村社會保障體系的重要內(nèi)容。2．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的構(gòu)建

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指群眾互助、政府支持的，具有社會保險特性的，與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相一致，為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保障的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。新時期農(nóng)村合作醫(yī)療不是傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的簡單恢復(fù)和重建。3．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點(diǎn)3.1政府引導(dǎo)，自愿參加

3.2以收定支，保障適度

3.3以大病統(tǒng)籌為主

3.4建立醫(yī)療救助制度4新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容

4.1組織管理

4.2籌資標(biāo)準(zhǔn)

4.3資金管理

4.4補(bǔ)助辦法和保障水平4.5醫(yī)療服務(wù)管理

模塊四

中國社會醫(yī)療保險操作實(shí)務(wù)

——醫(yī)療保險的籌資與支付

1．社會醫(yī)療保險基金籌集1.1社會醫(yī)療保險基金的籌集原則1.1.1．法制化原則。1.1.2.多方負(fù)擔(dān)原則1.1.3.基本保障原則。1.1.4．統(tǒng)一費(fèi)率原則。1.1.5.發(fā)展性原則。1.2社會醫(yī)療保險基金的籌集對象1.3社會醫(yī)療保險基金的籌集渠道1.4社會醫(yī)療保險基金的構(gòu)成1.4.1個人醫(yī)療賬戶基金1.4.2社會統(tǒng)籌基金1.5社會醫(yī)療保險基金的積累方式1.5.1現(xiàn)收現(xiàn)付式1.5.2完全積累式1.5.3部分積累式2．社會醫(yī)療保險費(fèi)用償付2.1