《社會(huì)保險(xiǎn)》課件項(xiàng)目四-社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

項(xiàng)目四

醫(yī)療保險(xiǎn)

西方典型醫(yī)療保險(xiǎn)模式中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與支付中國(guó)新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)操作實(shí)務(wù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模塊一

西方典型醫(yī)療保險(xiǎn)模式1.醫(yī)療保險(xiǎn)模式概述醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指以社會(huì)保險(xiǎn)形式設(shè)立的，為公民提供因疾病所需醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度分類是一個(gè)十分復(fù)雜的問題，它包括醫(yī)療保障對(duì)象、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付、就醫(yī)方式、醫(yī)療保險(xiǎn)資金和業(yè)務(wù)管理等方面。●從醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集的角度看，有以英國(guó)為代表的政府型、以德國(guó)為代表的社會(huì)保險(xiǎn)型、以美國(guó)為代表的市場(chǎng)型和新加坡的儲(chǔ)蓄型及其他兼有型、自保型等醫(yī)療保險(xiǎn)模式?！?.

國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式及其改革

●2.1國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度——英國(guó)英國(guó)是最早實(shí)行全民醫(yī)療保健制度的國(guó)家，也是實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式最具有代表性的國(guó)家。英國(guó)所實(shí)行的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度主要是通過國(guó)家預(yù)算來(lái)籌集醫(yī)療資金，支付醫(yī)療費(fèi)用，為全體英國(guó)人提供免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)2.1.1基本模式形成了初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)(全科醫(yī)師提供)、地級(jí)服務(wù)(即由政府提供的社區(qū)服務(wù))和醫(yī)院服務(wù)(?？漆t(yī)療服務(wù))的三級(jí)服務(wù)體制。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)行國(guó)有化。醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)中的經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要是政府的公共財(cái)政撥款(約為85％)，另外部分來(lái)自于醫(yī)院特需服務(wù)及病人就診時(shí)的處方費(fèi)收入。社區(qū)醫(yī)療保健體系是整個(gè)系統(tǒng)的“守門人”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)2.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型——德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是通過國(guó)家立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度：其醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼，參保者及其家屬因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)常采用多渠道集資的辦法。該模式在管理體制上屬于計(jì)劃與市場(chǎng)相結(jié)合的體制，至于是以計(jì)劃為主還是以市場(chǎng)為主，各國(guó)均有不同程度的側(cè)重。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)2.3商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)型——美國(guó)又稱市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，是把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作一種特殊商品，主要通過市場(chǎng)機(jī)制來(lái)籌集費(fèi)用和提供服務(wù)。在這種模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來(lái)源于參保者個(gè)人及其雇主所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)的供給、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格等是通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)來(lái)決定的，政府干預(yù)較少。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)是多元化，有公共醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種通過立法，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員的名義建立保健儲(chǔ)蓄賬戶，用于支付個(gè)人及家庭成員醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種模式以新加坡為典型代表，屬于公積金制度的一部分。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)2.4儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)型——新加坡模塊二

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

1.中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度始建于20世紀(jì)50年代，它基于中國(guó)城鄉(xiāng)長(zhǎng)期二元分割狀態(tài)，由面向城鎮(zhèn)居民的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和面向農(nóng)村居民的合作醫(yī)療三種制度共同構(gòu)成。1.1勞保醫(yī)療我國(guó)的勞保醫(yī)療制度是根據(jù)政務(wù)院1951年2月公布試行、1953年1月修正公布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》(簡(jiǎn)稱《勞保條例》)建立的。實(shí)施范圍包括全民所有制企業(yè)和城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)的職工及離退休人員。1.2公費(fèi)醫(yī)療政務(wù)院1952年頒布《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》，確立了公費(fèi)醫(yī)療制度。享受范圍和對(duì)象是各級(jí)政府、黨派、人民團(tuán)體及文化、教育、科研、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員、二等以上革命殘廢軍人、高等院校在校學(xué)生。2．中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化程度較低。2.2醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)資金籌集機(jī)制不健全。2.3醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式不合理，缺乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制。2.4醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)不配套。2.5醫(yī)療制度的“代際轉(zhuǎn)移”問題日益嚴(yán)重。3．中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革

3.1探索階段3.2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)3.3城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展3.3.1堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求3.3.2基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制3.3.3完善社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度3.3.4合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理3.3.5加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平3.4各種類型的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度形成3.5新一輪國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革模塊三

中國(guó)新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

1．傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展與演變農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度是通過集體和個(gè)人集資，為農(nóng)村居民提供較低費(fèi)用的醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟(jì)制度，它既是我國(guó)醫(yī)療保陳制度中有特色的組成部分，又是我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容。2．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的構(gòu)建

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指群眾互助、政府支持的，具有社會(huì)保險(xiǎn)特性的，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相一致，為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保障的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。新時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療不是傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的簡(jiǎn)單恢復(fù)和重建。3．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點(diǎn)3.1政府引導(dǎo)，自愿參加

3.2以收定支，保障適度

3.3以大病統(tǒng)籌為主

3.4建立醫(yī)療救助制度4新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容

4.1組織管理

4.2籌資標(biāo)準(zhǔn)

4.3資金管理

4.4補(bǔ)助辦法和保障水平4.5醫(yī)療服務(wù)管理

模塊四

中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)操作實(shí)務(wù)

——醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與支付

1．社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集1.1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則1.1.1．法制化原則。1.1.2.多方負(fù)擔(dān)原則1.1.3.基本保障原則。1.1.4．統(tǒng)一費(fèi)率原則。1.1.5.發(fā)展性原則。1.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集對(duì)象1.3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道1.4社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成1.4.1個(gè)人醫(yī)療賬戶基金1.4.2社會(huì)統(tǒng)籌基金1.5社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累方式1.5.1現(xiàn)收現(xiàn)付式1.5.2完全積累式1.5.3部分積累式2．社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付2.1