真菌的藥敏試驗進展和前景(完整版)

真菌的藥敏試驗進展和前景（完整版）摘要隨著介入操作和免疫治療發(fā)展、臨床醫(yī)師意識增強和實驗室檢測能力提高，侵襲性真菌?。↖FD）的發(fā)病率和診斷水平均有上升。新的抗真菌藥如泊沙康唑、棘白霉素類上市，給治療帶來更多選擇。然而，抗真菌藥物的耐藥現(xiàn)象屢有報道。因此，臨床對真菌藥敏試驗的需求日益增加。本期新版《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則（第六次修訂版）》（下稱原則）增加了真菌藥敏試驗部分，以期為IFD的治療提供參考依據(jù)。正文隨著介入操作和免疫治療發(fā)展、臨床醫(yī)師意識增強和實驗室檢測能力提高，侵襲性真菌?。↖FD）的發(fā)病率和診斷水平均有上升。新的抗真菌藥如泊沙康唑、棘白霉素類上市，給治療帶來更多選擇。然而，抗真菌藥物的耐藥現(xiàn)象屢有報道。光滑念珠菌在棘白菌素類治療過程中出現(xiàn)了獲得性耐藥，煙曲霉對臨床治療用的三唑類交叉耐藥，耐藥率達5.8%，令人警醒。被稱為“超級真菌”的耳念珠菌通常多重耐藥，其造成的院內(nèi)感染暴發(fā)成為全球威脅。因此，臨床對真菌藥敏試驗的需求日益增加。本期新版《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則（第六次修訂版）》（以下簡稱原則）增加了真菌藥敏試驗部分，以期為IFD的治療提供參考依據(jù)［1］。真菌的藥敏試驗主要目的在于：（1）提供可重復、可靠的結果指示不同抗真菌藥物的活性；（2）檢測結果宜與體內(nèi)活性一致，有助于預測治療結果；（3）檢測治療過程中耐藥性的發(fā)展；（4）篩選體外有活性的新藥。然而，由于真菌的生長速度慢、形態(tài)各異，真菌的藥敏試驗遠較細菌復雜。接種菌量、孵育時間、孵育溫度、培養(yǎng)基類型、終點的判讀、人員經(jīng)驗等眾多因素都極大影響檢測結果。只有嚴格限制各種可變因素，標化檢測流程，才能使不同實驗室的檢測結果具有可比性。為此，美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）和歐洲抗菌藥物敏感試驗委員會（EUCAST）均對真菌藥敏試驗的方法學進行了嚴格限定，將微量肉湯稀釋法作為真菌藥敏試驗的參考方法，但操作細節(jié)不同［2］。EUCAST使用的培養(yǎng)基葡萄糖濃度是CLSI的10倍，接種菌量較CLSI濃100倍，孵育時間、判讀標準也不同。對真菌藥敏結果而言，需要依據(jù)臨床折點判斷其為敏感、中介、耐藥或劑量依賴型敏感，而當無折點時，可以依據(jù)流行病學界值（ECV）判定其為野生型（不含獲得性耐藥機制）或非野生型（含耐藥機制）。很多絲狀真菌，如接合菌如毛霉等，由于缺乏數(shù)據(jù)［如群體最小抑菌濃度（MIC）分布、藥動學和藥效學、臨床治療結局和MIC的關系等］而未建立折點和ECV,實驗室很難做藥敏，即使做了藥敏，也只能報告MIC值。2020年，CLSI和EUCAST更新了常用抗真菌藥物對酵母菌和曲霉的種特異性的臨床折點或ECV。本期雜志刊登的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則（第六次修訂版）》比較了兩個機構的折點和ECV。對于念珠菌屬，CLSI和EUCAST的敏感折點主要區(qū)別在于棘白霉素類，后者較前者低2?16倍。需要指出的是，EUCAST在2017年版本中，米卡芬凈對近平滑念珠菌敏感折點為S0.002mg/L,而今年EUCAST將此折點改為了S2mg/L，與CLSI一致。對于曲霉，EUCAST設置了兩性霉素B、4種三唑類對煙曲霉、黃曲霉等5種曲霉的折點，而CLSI一直為ECV,僅今年開始設置伏立康唑?qū)熐沟恼埸c。希望隨著臨床硏究數(shù)據(jù)的不斷完善，兩家藥敏的折點或ECV能夠趨于統(tǒng)一。目前很多實驗室尚未開展真菌的藥敏試驗，也不清楚何時需要進行藥敏試驗。和細菌一樣，真菌藥敏試驗也要掌握指征，不是實驗室分離的所有真菌都需要做藥敏檢測。建議以下情況時，考慮進行藥敏試驗：（1）從血和其他無菌部位（如腦脊液、胸水、腦膿腫等）分離出真菌；（2）選取活性藥對預后至關重要時；（3）需要長療程治療的感染，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎、植入物感染等；（4）盡管采用有活性藥治療，但療效不佳或惡化的感染。對于明確為定植或污染的分離株，不建議進行藥敏試驗。臨床實驗室采用何方法進行藥敏試驗呢？眾所周知，參考方法微量肉湯稀釋法為手工操作、耗時、復雜，不宜在常規(guī)實驗室開展。而國內(nèi)獲注冊證的商品化檢測試劑品種有限，這些試劑盒包括ATBfungus3，SensititreYeastOne和國產(chǎn)E試驗，而Vitek2Yeast板正在注冊中。ATBfungus3不依賴儀器，使用最廣，但該板只有5個藥，不包含棘白霉素類，僅用于檢測念珠菌和隱球菌，且伊曲康唑的最低濃度高于EUCAST的ECV而無法判定結果。YeastOne包括9個藥，濃度范圍廣，且含有泊沙康唑，可以檢測念珠菌和曲霉。國產(chǎn)Etest說明書未見其對絲狀真菌的評估數(shù)據(jù)和結果判讀。這些商品化試劑在注冊臨床時對照方法為CLSI推薦的肉湯稀釋法。因此，建議臨床實驗室使用這些試劑時，采用最新版CLSI折點和ECV判讀結果，輔以EUCAST作為補充。另外，由于棘白菌素類、伊曲康唑、伏立康唑在尿里濃度很低，因此不應報告泌尿系統(tǒng)分離株對這些藥物的敏感性。臨床醫(yī)師對真藥敏試驗充滿期待，希望藥敏結果可以精準預測治療效果。但決定抗真菌治療結局的因素很多，敏感只是預測治療成功的一個可能性，其他因素包括感染嚴重程度、基礎疾病、治療時機、給藥方案以及菌株的毒力等［3］。必須指出的是，真菌藥敏試驗采用“90-60規(guī)則”，這意味著由敏感菌株引起的感染中，90%的概率治療有效，而由耐藥菌株引起的感染60%病例也可能治療成功。而對于粒細胞缺乏患者，低下的免疫力可能影響治療結果。另外，無論是否選擇抗真菌治療，靜脈導管的移除也是影響療效的重要因素。總之，近年來真菌藥敏試驗在方法學和結果判斷方面都取得了長足的進展。無論對IFD患者的個體管理決策，還是對新的耐藥菌流行病學監(jiān)測的