神經(jīng)病學(xué)課件：腦血管疾病

2023/2/191腦血管疾病

CerebralVascularDisease2023/2/192DefeatedacommonenemyDefeatedbyacommonenemy定義腦血管病是指腦血管病變引起的腦功能障礙2023/2/193流行病學(xué)2023/2/194

中國(guó)每年新增150~200萬(wàn)卒中患者，相當(dāng)于每15秒就有一個(gè)新發(fā)卒中2023/2/1952023/2/196腦供血?jiǎng)用}解剖1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈

大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈2023/2/1972.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈2023/2/198各動(dòng)脈供血區(qū)域2023/2/1992023/2/1910Willis環(huán)重點(diǎn)2023/2/1911雙側(cè)大腦中動(dòng)脈雙側(cè)大腦前動(dòng)脈雙側(cè)大腦后動(dòng)脈雙側(cè)后交通動(dòng)脈前交通動(dòng)脈2023/2/19122023/2/1913腦動(dòng)脈疾病分類(lèi)腦血管病慢性腦血管病急性腦血管病腦動(dòng)脈硬化癥血管性癡呆缺血性腦血管病

TIARINDCI

血栓性梗塞栓塞性梗塞腔隙性梗塞分水嶺梗塞出血性梗塞多發(fā)性梗塞出血性腦血管病CHSAH2023/2/1914病因

血管因素血液流變學(xué)因素血流動(dòng)力學(xué)因素缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風(fēng)TIA腦梗塞動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形灌注不足過(guò)度灌注血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血2023/2/1915危險(xiǎn)因素

不可控因素:

年齡>60歲,性別:男>女,

種族：黑人

可控因素:

高血壓病,糖尿病,高脂血癥,心臟病,體重指數(shù)（BMI）,吸煙、嗜酒，避孕藥物2023/2/19162023/2/1917InfancyandChildhoodNutritionObesityAdolescenceSmokingAlcoholLackofphysicalactivityDietObesityAdultlifeEstablishedriskfactorsAccumulatedriskStroke2023/2/1918短暫性腦缺血發(fā)作

Transientischemicattack,TIA概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防預(yù)后2023/2/1919

概念TIA是指由于腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的、未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。24h內(nèi)完全恢復(fù)。2023/2/1920

臨床表現(xiàn)TIA基本臨床特征發(fā)病年齡：多高齡危險(xiǎn)因素：通常有多重危險(xiǎn)因素癥狀特征：神經(jīng)功能缺損可多次發(fā)生，但癥狀類(lèi)似進(jìn)展情況：90%于1h內(nèi)完全恢復(fù)

2023/2/1921頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA★常見(jiàn)癥狀對(duì)側(cè)單肢無(wú)力(上肢多見(jiàn)）或輕偏癱，面部輕癱★特征性癥狀

眼動(dòng)脈交叉癱病變側(cè)單眼一過(guò)性黑朦或失明，對(duì)側(cè)偏癱。

Horner征交叉癱

病變側(cè)Horner征，對(duì)側(cè)偏癱。

★主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥。

2023/2/1922椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA★常見(jiàn)癥狀

眩暈、平衡失調(diào)，多不伴有耳鳴★特征性癥狀

跌倒發(fā)作(dropattack)雙眼視力障礙短暫性全面性遺忘癥★可能出現(xiàn)的癥狀吞咽障礙、構(gòu)音不清

共濟(jì)失調(diào)

復(fù)視

意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小2023/2/1923診斷及鑒別診斷診斷以病史為主,綜合評(píng)估鑒別診斷局限性癲癇

美尼爾病

心源性疾病

其他ABCD2Score2023/2/1924腦梗塞

Cerebralinfarction定義

指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織壞死軟化。常見(jiàn)類(lèi)型：腦血栓形成腦栓塞腦分水嶺梗塞腔隙性梗塞2023/2/1925

腦血栓形成

Cerebralthrombosis病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后及預(yù)防2023/2/1926

病因動(dòng)脈粥樣硬化

（好發(fā)部位）

大腦中動(dòng)脈頸動(dòng)脈起始部及虹吸部椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段2023/2/19272023/2/19282023/2/19292023/2/1930動(dòng)脈炎

2023/2/1931血管畸形

2023/2/1932

病理腦動(dòng)脈閉塞早期腦組織改變不明顯8～48小時(shí)缺血最重的中心部位發(fā)生軟化，周?chē)纬砂氚祹X組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清。大面積梗死時(shí)，由于腫脹產(chǎn)生的壓力梯度，可能導(dǎo)致腦疝形成。鏡下壞死期軟化期恢復(fù)期2023/2/1933PenumbraCore2023/2/1934腦血流量正常：55ml/100g.min

30ml/100g.min10ml/100g.min0－6h:線(xiàn)粒體氧化代謝障礙，Na/KATPase下調(diào)，細(xì)胞內(nèi)Na+↑→細(xì)胞毒性腦水腫6－12h:線(xiàn)粒體、細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血腦屏障破壞→血管源性腦水腫3－7d：腦水腫加重，壓迫，惡化。周?chē)^(guò)度灌注，對(duì)側(cè)血流可降低7－30d:腦水腫減輕，出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生、脫髓鞘，壞死區(qū)囊變，牽拉收縮。

病理生理2023/2/1935臨床表現(xiàn)高齡多見(jiàn)，常伴多項(xiàng)危險(xiǎn)因素多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時(shí)或1～2天達(dá)到高峰通常意識(shí)清楚，大面積梗塞時(shí)也可出現(xiàn)腦疝，甚至死亡有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征臨床類(lèi)型—完全型、進(jìn)展型、緩慢進(jìn)展型2023/2/1936

不同動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈

▼TIA或RIND（進(jìn)展型完全型）

▼眼動(dòng)脈交叉癱或霍納征交叉癱

▼可只表現(xiàn)大腦前、中或后動(dòng)脈閉塞癥狀2023/2/1937

▼

主干閉塞

三偏癥狀

失語(yǔ)癥、體象障礙

意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦疝可導(dǎo)致死亡

▼皮層支閉塞

中樞性面舌癱和偏癱，偏癱上肢重于下肢

伴感覺(jué)障礙，主要是皮質(zhì)感覺(jué)障礙

失語(yǔ)、體象障礙

▼深穿支閉塞

對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱

對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，可伴對(duì)側(cè)同向偏盲

優(yōu)勢(shì)半球可伴皮質(zhì)下失語(yǔ)大腦中動(dòng)脈2023/2/1938

▼主干閉塞

中樞性面舌癱、偏癱下肢重于上肢，伴輕度感覺(jué)障礙

尿便障礙或尿急

精神癥狀

強(qiáng)握、吸吮反射

▼皮層支閉塞

對(duì)側(cè)偏癱，下肢重于上肢

▼深穿支閉塞

面、舌、肩癱大腦前動(dòng)脈2023/2/1939

▼

小腦后下動(dòng)脈閉塞

延髓背外側(cè)綜合癥(Wallenberg綜合癥)

眩暈,惡心,嘔吐

眼球震顫

交叉性感覺(jué)障礙（三叉神經(jīng)脊束核及對(duì)側(cè)交叉的脊髓丘腦束）

真性球麻痹（疑核）

病灶側(cè)Horner征（下行交感纖維）

病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦受損）(前庭神經(jīng)核)椎動(dòng)脈2023/2/1940▼主干閉塞

深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、中樞性高熱

中樞性呼吸困難、延髓麻痹，多數(shù)不久死亡。

▼

基底動(dòng)脈尖綜合征

基底動(dòng)脈尖部閉塞導(dǎo)致的眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔異常，覺(jué)醒和行為異常，可伴有記憶力喪失，病灶對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者可出現(xiàn)大腦腳幻覺(jué)。

基底動(dòng)脈2023/2/1941▼分支閉塞

中腦支閉塞：Weber綜合征（動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱）

Benedit綜合征（同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)）

橋腦旁正中動(dòng)脈閉塞：Foville綜合征（同側(cè)凝視麻痹和周?chē)悦姘c；對(duì)側(cè)偏癱）

橋腦支(短旋動(dòng)脈)閉塞：Millard-Gubler綜合征（外展及面神經(jīng)交叉癱）

小腦前下動(dòng)脈閉塞：橋腦下部外側(cè)綜合征

小腦上動(dòng)脈閉塞：

橋腦上部外側(cè)綜合征

內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈閉塞：

突聾、耳鳴、眩暈、眼球震顫

基底動(dòng)脈分支雙側(cè)閉塞：閉鎖綜合征2023/2/1942▼主干閉塞對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙(較輕)、丘腦綜合癥，主側(cè)半球病變可有失讀癥。

▼皮層支閉塞

對(duì)側(cè)同向性偏盲、象限盲、皮質(zhì)盲。

主側(cè)顳下動(dòng)脈閉塞時(shí)可見(jiàn)視覺(jué)性失認(rèn)癥

精神性失明和對(duì)顏色失認(rèn)主側(cè)半球頂枕動(dòng)脈閉塞可有失語(yǔ)▼深穿支閉塞

丘腦動(dòng)脈閉塞：丘腦綜合征

中腦分支閉塞：Weber綜合征大腦后動(dòng)脈2023/2/1943

輔助檢查血液流變學(xué)：血小板聚集功能、血粘度腦脊液檢查：大多正常血管功能檢查：經(jīng)顱多譜勒超聲（TCD）、腦循環(huán)

動(dòng)力學(xué)檢查（CVA）血流代謝檢查：SPECT、PET、CTP、MRP神經(jīng)影像檢查：CT、MRI、DSA、MRI新技術(shù)2023/2/1944發(fā)病2h發(fā)病4天2023/2/1945陳舊性腦梗死2023/2/1946發(fā)病4hMRI2023/2/1947尋找腦血管異常的檢查手段-1頸動(dòng)脈的超聲波檢查2023/2/1948尋找腦血管異常的檢查手段-2經(jīng)顱多譜勒超聲波檢查（TCD）2023/2/1949尋找腦血管異常的檢查手段-3血管造影技術(shù)（DSA、CTA、MRA）2023/2/1950尋找腦血管異常的檢查手段-4血管內(nèi)超聲

HR-MRI血管內(nèi)OCT2023/2/1951診斷及鑒別診斷診斷要點(diǎn)

發(fā)病年齡多較高多有動(dòng)脈硬化及高血壓病史病前可有TIA

多在安靜狀態(tài)下發(fā)病癥狀多在幾小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重意識(shí)清楚但神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯

CT早期多正常，24～48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶鑒別診斷腦出血、腦栓塞、顱內(nèi)占位性2023/2/1952治療急性期治療

治療原則：①超早期治療：3～6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療②個(gè)體化治療：根據(jù)年齡、缺血性卒中類(lèi)型、病情程度和基礎(chǔ)疾病等采取適當(dāng)治療。③防治并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍、腦心綜合征、卒中后抑郁或焦慮等④整體化治療：支持治療、對(duì)癥治療、康復(fù)治療以及二級(jí)預(yù)防減少?gòu)?fù)發(fā)等

重點(diǎn)2023/2/19531、對(duì)癥治療

①控制血壓：170～180／95～100mmHg，忌過(guò)度降壓

②預(yù)防感染：意識(shí)障礙或存在感染征象

③控制顱壓：2～5d腦水腫高峰

④預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成：低分子肝素

4100IUQd或Bid

⑤預(yù)防致四性心律失常：心電監(jiān)護(hù),尤其時(shí)發(fā)病3d內(nèi)。

⑥控制血糖：6－9mmol/L，原則上補(bǔ)液不采用含糖液體

⑦控制繼發(fā)性癲癇及卒中后抑郁治療方法2023/2/19542、超早期溶栓治療—靜脈溶栓治療適應(yīng)癥：急性缺血性卒中，無(wú)昏迷；發(fā)病4.5h內(nèi)，MRI指導(dǎo)下可適當(dāng)延長(zhǎng)；年齡小于75歲；CT排除出血,且無(wú)低密度病灶；

患者或家屬同意。

禁忌癥：TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者；積極控制血壓仍>185/110mmHg；

CT發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤等；患者14日內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7天內(nèi)曾行動(dòng)脈穿刺；或有活動(dòng)性?xún)?nèi)出血等正在使用抗凝或發(fā)病前48h內(nèi)曾用過(guò)肝素治療；病史有血液病、出血素質(zhì)、凝血障礙等。

重點(diǎn)2023/2/1955常用溶栓藥物及使用方法尿激酶

（非選擇性纖維蛋白溶解劑）100-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜滴30min，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。rt-PA：（選擇性纖維蛋白溶解劑）0.9mg/kg，（最大劑量90mg），靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。2023/2/19562、超早期溶栓治療—?jiǎng)用}溶栓治療在DSA透視下進(jìn)行超選擇性介入動(dòng)脈溶栓，治療時(shí)間窗前循環(huán)6h，后循環(huán)可適當(dāng)延長(zhǎng)。

優(yōu)點(diǎn)：高選擇性，藥物用量小，出血并發(fā)癥少可聯(lián)合機(jī)械碎栓必要時(shí)可聯(lián)合血管內(nèi)球囊成形術(shù)和或支架置入術(shù)

缺點(diǎn)：準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重溶栓治療并發(fā)癥：

①出血：梗死灶繼發(fā)出血和非梗死區(qū)繼發(fā)出血

②再灌注損傷及腦水腫。

③溶栓再閉塞：高達(dá)10％～20％2023/2/1957Male，77yr，Acuteischemicstrokewithin2hL-ICAocclusionIAt-PA

balloonangioplasty＋Stenting＋Edaravone2023/2/19582023/2/19593、抗血小板聚集阿司匹林100mg～300mg/d

抵克力得250mg/d潘生丁50mgtid波立維75mg/d

4、抗凝

主要用于合并心臟疾病或預(yù)防下肢靜脈血栓5、降纖

蝮蛇抗栓酶、降纖酶、克栓酶等2023/2/19606、增加局部腦血流，改善微循環(huán)

①管理血壓、適度擴(kuò)容：使血壓維持在臨界高血壓

水平，避免腦血流量減少加重梗塞。擴(kuò)容制劑有低分子右旋糖苷、代血漿、白蛋白等。

②擴(kuò)張血管：急性期不宜使用血管擴(kuò)張劑

原因：1）引起顱內(nèi)盜血

2）加重腦水腫使顱內(nèi)壓增高

3）易導(dǎo)致出血性梗塞

4）使血壓下降

超早期及恢復(fù)期或癥狀輕微、病灶較小時(shí)可用

③血液稀釋?zhuān)嚎山档脱ざ龋纳蒲魉俣?/p>

2023/2/19617、腦保護(hù)治療

①抗自由基：V-E、V-C、谷胱甘肽、依達(dá)拉奉等

②抑制腦代謝：急性期時(shí)應(yīng)降低腦代謝，減少腦

細(xì)胞耗氧量，使缺血區(qū)血流量增加

③鈣離子拮抗劑：西比靈、尼莫地平等

④亞低溫

⑤胰島素維持血糖正常低限水平

8、降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫

(僅推薦于大面積梗死)

9、改善腦代謝10、中醫(yī)中藥

11、外科手術(shù)12、康復(fù)治療2023/2/1962

預(yù)后及預(yù)防預(yù)后：急性期死亡率約5%～15%，其中有2/3死于并發(fā)癥。預(yù)防：主要是針對(duì)缺血性卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療。如高血壓、糖尿病、房顫和頸動(dòng)脈狹窄等。

1、抗血小板治療

2、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)

3、頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)支架置入術(shù)2023/2/1963頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)Carotidendarterectomy(CEA)

2023/2/1964頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)Carotidangioplastyandstenting(CAS)

2023/2/1965

腦栓塞

Cerebralembolism概念病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防預(yù)后2023/2/1966概念：腦栓塞指各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血流阻塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死，出現(xiàn)腦功能障礙。病因：心源性

非心源性

來(lái)源不明2023/2/1967

病理和病理生理病理

多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣

緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥

狀可有所緩解。2023/2/1968

臨床表現(xiàn)1、發(fā)病急驟癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，2、多屬完全性中風(fēng)栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可逐漸進(jìn)展。3、可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度意識(shí)障礙4、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征5、原發(fā)病的癥狀和體征6、易發(fā)生梗塞后出血2023/2/1969

輔助檢查有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞長(zhǎng)T1W長(zhǎng)T2W可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞（非常規(guī)檢查）心電圖可見(jiàn)心律失常、心肌梗塞等心臟超聲腦血管造影、CTA、MRI、彩色多普勒、TCDCTMRI血管檢查心臟檢查腰穿2023/2/1970臨床特征輔助檢查缺血性中風(fēng)的鑒別腦血栓形成 腦栓塞常見(jiàn)病因 動(dòng)脈粥樣硬化 心臟病瓣膜病發(fā)病年齡 多高齡>60歲 年齡偏青（青壯年）起病狀態(tài) 安靜、休息時(shí) 不定進(jìn)展情況 較緩（小時(shí)、日） 最急、最突然局灶癥狀 明顯 明顯高顱壓表現(xiàn) 多無(wú)或輕 多輕或可有TIA病史

多有 多無(wú)頭顱CT

低密度影 低密度影頭顱MRI T1低信號(hào)T2高信號(hào)

T1低信號(hào)T2高信號(hào)CSF 多正常 多正常2023/2/1971

治療及預(yù)后治療：腦部病變的治療

腦部病變的治療與血栓形成相似。主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療

原發(fā)病變的治療

包括心源性栓塞心臟疾病或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的原發(fā)病灶，脂肪栓塞的股骨骨折等預(yù)后：死亡率為5～15%，存活者50～60%可復(fù)發(fā)預(yù)防：防治各種原發(fā)病2023/2/1972

腔隙性腦梗塞Lacunarinfarction概念是高血壓小動(dòng)脈硬化引起的一種特殊類(lèi)型微梗塞，多見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)、腦橋基底部及放射冠。梗死灶直徑多為3～4mm，小0.2mm，大15～20mm病變血管直徑多在100～200μm常見(jiàn)臨床表現(xiàn)分型純運(yùn)動(dòng)性卒中

構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征純感覺(jué)性卒中共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱2023/2/1973多發(fā)腦干梗塞2023/2/1974腦出血

Cerebralhemorrhage病因發(fā)病機(jī)制病理臨床特征輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防預(yù)后2023/2/1975定義原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙2023/2/1976病因及發(fā)病機(jī)制病因

高血壓—最常見(jiàn)血管畸形—AVM、動(dòng)脈瘤、煙霧病血液疾病

腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變微動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)，無(wú)外彈力層中層肌細(xì)胞少，管壁較薄出血持續(xù)高血壓發(fā)病機(jī)制2023/2/1977

病理好發(fā)部位：

基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈（與主干呈直角分出，承受血運(yùn)壓力較大）

其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦血腫壓迫：

周?chē)M織水腫，顱內(nèi)壓升高，腦組織移位?？芍履X疝，死亡。

急性期后：

血塊溶解，吸收，膠質(zhì)增生，瘢痕形成

2023/2/1978臨床特征發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱高壓癥狀突出2023/2/19791.基底節(jié)-內(nèi)囊出血最常見(jiàn)的出血部位，約占60-70%典型表現(xiàn)：病變對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙病變對(duì)側(cè)同向偏盲如病變偏內(nèi)側(cè)，意識(shí)障礙和顱高壓重可引起天幕裂孔疝引起應(yīng)激性潰瘍?nèi)?023/2/1980殼核出血2023/2/1981殼核出血吸收期2023/2/1982腦出血破入腦室2023/2/1983病因多非高血壓性腦出血年輕患者多血管畸形年老患者以淀粉樣變性為主癥狀視出血部位不同而異

2.腦葉出血2023/2/1984占10％左右

小量出血(輕型)

意識(shí)清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視。

大量出血(＞5m1,重型)

昏迷早且重，四肢弛緩性癱，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣，中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于24～48小時(shí)內(nèi)死亡.3.腦橋出血2023/2/19854.小腦出血占腦出血的10%

發(fā)病突然；

眩暈明顯，頻繁嘔吐；

枕部疼痛；

病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)；

可見(jiàn)眼球震顫；

同側(cè)周?chē)悦姘c；

頸項(xiàng)強(qiáng)直；顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。2023/2/1986輔助檢查常規(guī)檢查

血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT

發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿

慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高,多呈血性血管造影

尋找出血原因2023/2/1987診斷及鑒別診斷診斷依靠有高血壓病史,活動(dòng)中發(fā)病，進(jìn)展迅速,不同程度的顱高壓癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)定位體征鑒別診斷

1、有意識(shí)障礙者應(yīng)與全身性疾病引起的昏迷鑒別

2、全腦癥狀不明顯應(yīng)與腦梗塞鑒別

3、與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別依靠有無(wú)局灶定位體征2023/2/1988腦出血的治療原則就地治療防治并發(fā)癥控制高血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療2023/2/1989一般治療控制高血壓保持血壓<180／100mmHg降壓不可過(guò)速、過(guò)低密切觀(guān)察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度）過(guò)高 抬高床頭約30度-45度正常 床頭放下過(guò)低 頭位放低持續(xù)過(guò)低 升壓藥2023/2/1990手術(shù)治療適應(yīng)征

年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常

小腦出血血腫超過(guò)10ml

殼核出血血腫超過(guò)50ml，或腦疝跡象腦葉出血超過(guò)40ml，或位置表淺

阻塞性腦積水禁忌癥高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患血液病、出血傾向出血破入腦室系統(tǒng)出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干2023/2/1991腦出血和腦梗死的鑒別要點(diǎn)發(fā)病年齡60歲以下多60歲以上TIA史多無(wú)常有起病狀態(tài)活動(dòng)中安靜狀態(tài)或睡眠起病方式急(分、時(shí))較緩(時(shí)、日)血壓 明顯增高正?；蛟龈?全腦癥狀 明顯多無(wú) 意識(shí)障礙較重較輕或無(wú)頸強(qiáng)直可有無(wú) 頭顱CT 高密度病灶低密度病灶腦脊液 血性,洗肉水樣無(wú)色透明腦出血腦梗死2023/2/1992

蛛網(wǎng)膜下腔出血

Subarachnoidhemorrhage,SAH概念病因發(fā)病機(jī)制及病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療2023/2/1993概念及病因概念各種原因?qū)е鲁鲅?且血液流入蛛網(wǎng)膜下腔主要病因：動(dòng)脈瘤-占SAH的80%，前循環(huán)多見(jiàn)80-90%先天性動(dòng)脈瘤：90%動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤：7%感染性動(dòng)脈瘤：1%動(dòng)靜脈畸形（AVM）額頂區(qū)多見(jiàn)2023/2/1994臨床特征發(fā)病年齡：青壯年多見(jiàn)（35-65歲）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)）起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史劇烈頭痛伴惡心，嘔吐等，可有癲癇發(fā)作，意識(shí)障礙腦膜刺激表現(xiàn)突出少數(shù)