醫(yī)學(xué)專題-中國肝性腦病診治共識(shí)意見

中國肝性腦病診治共識(shí)(ɡònɡshí)意見(2013年,重慶(zhònɡqìnɡ))第一頁，共三十四頁。肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)定義(dìngyì)肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈一體(yītǐ)循環(huán)分流(以下簡稱門一體分流)異常所致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy，MHE)常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。第二頁，共三十四頁。第三頁，共三十四頁。病因(bìngyīn)及誘發(fā)因素(一)導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重(yánzhòng)障礙的肝臟疾病(二)門一體分流異常(三)其他代謝異常

尿素循環(huán)的關(guān)鍵酶異常等(四)肝性腦病的誘發(fā)因素

消化道出血，感染，電解質(zhì)紊亂第四頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制與病理(bìnglǐ)生理(一)氨中毒學(xué)說(二)細(xì)菌感染與炎性反應(yīng)(三)7-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(四)其他(qítā)低鈉血癥、錳中毒、乙酰膽堿減少第五頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制(jīzhì)-共識(shí)意見1．各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦病／輕微型肝性腦病的主要原因（2b，A）。2．大多數(shù)肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因(yòuyīn)[2b，A]。出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因。第六頁，共三十四頁。發(fā)病機(jī)制-共識(shí)(ɡònɡshí)意見3．氨中毒學(xué)說仍然是肝性腦?。p微型肝性腦病的主要機(jī)制，多種因素相互(xiānghù)協(xié)同，相互(xiānghù)依賴，互為因果。共同促進(jìn)了肝性腦?。p微型肝性腦病（2b，B）第七頁，共三十四頁。臨床流行病學(xué)-共識(shí)(ɡònɡshí)意見1．失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病。發(fā)生率至少為30％；而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增加，并提示預(yù)后不良[2a，A]。2．我國住院肝硬化患者中，輕微(qīngwēi)型肝性腦病的發(fā)生率約為39．9％。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關(guān)性[2a，A]。第八頁，共三十四頁。臨床流行病學(xué)-共識(shí)(ɡònɡshí)意見3．不同研究報(bào)道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致。主要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴(yán)重程度及所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)(心理智力試驗(yàn)的選擇(xuǎnzé)、異常值的確定)的影響而不同[2b，B]。第九頁，共三十四頁。肝性腦病的分類(fēnlèi)

第十頁，共三十四頁。肝性腦病的分類(fēnlèi)第十一頁，共三十四頁。輔助(fǔzhù)檢查1．肝功能試驗(yàn)2．血氨3．神經(jīng)(shénjīng)生理學(xué)檢測

腦電圖4．影像學(xué)檢查5．神經(jīng)心理學(xué)測試第十二頁，共三十四頁。神經(jīng)(shénjīng)心理學(xué)測試-紙筆試驗(yàn)第十三頁，共三十四頁。神經(jīng)心理學(xué)測試(cèshì)-紙筆試驗(yàn)第十四頁，共三十四頁?？芍貜?fù)性成套神經(jīng)(shénjīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)是ISHEN指南推薦的兩個(gè)神經(jīng)心理測查工具之一(另一為PHES)，測查內(nèi)容包括即時(shí)記憶、延遲記憶、注意、視覺空間能力和語言(yǔyán)能力，已用于阿爾茨海默病、精神分裂癥和創(chuàng)傷性腦損傷，并有部分研究用于等待肝移植患者，但不是專門用于肝性腦病的檢測工具。ISHEN指南指出，RBANS與PHES均可用于輕微型肝性腦病的臨床檢測。第十五頁，共三十四頁?？刂?kòngzhì)抑制試驗(yàn)和臨界閃爍頻率

（ICT和CFF）ICT和CFF的檢測及解釋易于掌握，但是(dànshì)在我國應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚少。ICT檢測受患者的病情、教育水平和文化背景的影響。第十六頁，共三十四頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)①肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛(guǎngfàn)門一體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)與血氨測定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。②可以采用West—Haven分級(jí)法對(duì)肝性腦病分級(jí)，對(duì)3級(jí)以上者可進(jìn)一步采用Glasgow昏迷量表評(píng)估昏迷程度。③輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES，其中NCT-A及DST兩項(xiàng)均陽性即可診斷輕微型肝性腦病。第十七頁，共三十四頁。鑒別(jiànbié)診斷①精神疾?、谥卸拘阅X病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等③其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病和韋尼克腦病等。④顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染(gǎnrǎn)，癲癇等第十八頁，共三十四頁。病情(bìngqíng)監(jiān)測與評(píng)估第十九頁，共三十四頁。共識(shí)(ɡònɡshí)意見1．嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門一體分流患者出現(xiàn)可識(shí)別的神經(jīng)精神癥狀時(shí)。如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病（1b，A）。2．根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為A、B和C型[1d，A]。3．West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是目前(mùqián)應(yīng)用最廣泛的肝性腦病嚴(yán)重程度分級(jí)方法[1b，A]。第二十頁，共三十四頁。共識(shí)(ɡònɡshí)意見4．肝性腦病多有血氨增高。應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)和檢測程序以確保結(jié)果(jiēguǒ)的準(zhǔn)確性[lb，A]。5．腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位。以誘發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設(shè)備、專業(yè)人員的限制，多用于臨床研究[1b，A]。第二十一頁，共三十四頁。共識(shí)(ɡònɡshí)意見6．頭顱CT和MRI等影像學(xué)檢查主要用于排除腦血管意外(yìwài)、腦腫瘤等其他導(dǎo)致神經(jīng)精神狀態(tài)改變的疾?。焊共緾T或MRI有助于肝硬化及門一體分流的診斷[1b，A]。第二十二頁，共三十四頁。共識(shí)(ɡònɡshí)意見7．MRS和功能MRI可獲得(huòdé)腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，但其診斷效能尚待進(jìn)一步研究[2c，B]。8．輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測試，其中NCT-A及DST兩項(xiàng)均陽性可診斷輕微型肝性腦病[1b，A]。第二十三頁，共三十四頁。治療(zhìliáo)原則①尋找和去除誘因②減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收③適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡；④根據(jù)臨床類型、不同誘因和疾病(jíbìng)的嚴(yán)重程度制訂個(gè)體化的治療方案第二十四頁，共三十四頁。去除(qùchú)誘因感染盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療消化道出血藥物、內(nèi)鏡或血管介入等方法止血，并清除胃腸道內(nèi)積血。過度利尿容量不足性堿中毒和電解質(zhì)紊亂也會(huì)誘發(fā)肝性腦病，故此時(shí)應(yīng)暫停利尿劑，并適當(dāng)補(bǔ)充液體及白蛋白，糾正電解質(zhì)紊亂便秘(biànmì)增加氨從胃腸道吸收的時(shí)間，應(yīng)保持患者排便通暢，首選降低腸道pH值的通便藥物鎮(zhèn)靜劑的慢性肝病患者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有利于控制癥狀，但藥物選擇和劑量需個(gè)體化，應(yīng)向患者家屬充分告知利弊和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并獲得知情同意。第二十五頁，共三十四頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持近年對(duì)于肝硬化等嚴(yán)重肝病蛋白飲食的限制明顯放寬，不宜長時(shí)間過度限制蛋白飲食，否則會(huì)造成肌肉群減少，更易出現(xiàn)肝性腦病。肝性腦病患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，若必須進(jìn)行腸外營養(yǎng)時(shí)，建議脂肪(zhīfáng)供能占非蛋白能量的35％～50％，其余由碳水化合物提供。第二十六頁，共三十四頁。共識(shí)(ɡònɡshí)意見1．尋找及去除誘因是治療(zhìliáo)肝性腦病／輕微型肝性腦病的基礎(chǔ)[2c，A]。2．肝性腦病1級(jí)和2級(jí)患者推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ/kg/日。蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5g/kg/日，之后逐漸增加至1.0～1.5g/kg/日。肝性腦病3級(jí)和4級(jí)患者，推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ/kg/日。蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2g/kg/日[1a，B]。第二十七頁，共三十四頁。共識(shí)(ɡònɡshí)意見3．乳果糖是美國FDA批準(zhǔn)(pīzhǔn)用于治療肝性腦病的一線藥物?？捎行Ц纳聘斡不颊叩母涡阅X病／輕微型肝性腦病。提高患者的生活質(zhì)量及改善肝性腦病患者的存活率。其常用劑量是每次口服15～30mL，2～3次／d，以每天產(chǎn)生2～3次pH<6的軟便為宜。當(dāng)無法口服時(shí)?？杀Ａ艄嗄c給藥[la，A]。第二十八頁，共三十四頁。共識(shí)(ɡònɡshí)意見4．拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性腦病，提高患者的生活質(zhì)量。療效與乳果糖相當(dāng)。推薦的初始劑量為0．6g／kg，分3次于就餐時(shí)服用。以每日排軟便2次為標(biāo)準(zhǔn)來增減本藥的服用劑量[la，A]。5．利福昔明-α晶型被美國FDA批準(zhǔn)用于治療肝性腦病，可有效維持肝性腦病的長期(chángqī)緩解并可預(yù)防復(fù)發(fā)。提高肝硬化患者智力測驗(yàn)結(jié)果。改善輕微型肝性腦病。我國批準(zhǔn)劑量為400mg／次。每8h口服1次[la，B]。第二十九頁，共三十四頁。共識(shí)(ɡònɡshí)意見6．門冬氨酸一鳥氨酸可降低肝性腦病患者的血氨水平(shuǐpíng)。對(duì)肝性腦病／輕微型肝性腦病具有治療作用[la，B]。

（可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)腦、肝、腎利用氨合成尿素和谷氨酰胺，從而降低血氨）7．益生菌治療可降低肝性腦病患者血氨水平。減少肝性腦病的復(fù)發(fā)。并對(duì)輕微型肝性腦病患者有改善作用[lc，A]。

（可以促進(jìn)宿主腸道內(nèi)有益細(xì)菌群如乳酸桿菌的生長，并抑制有害菌群如產(chǎn)脲酶菌的生長；可以改善腸上皮細(xì)胞的營養(yǎng)狀態(tài)、降低腸道通透性，從而減少細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，并可改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)；還可減輕肝細(xì)胞的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，從而增加肝臟的氨清除）第三十頁，共三十四頁。共識(shí)(ɡònɡshí)意見8．對(duì)于肝性腦病患者出現(xiàn)嚴(yán)重精神異常表現(xiàn)，如躁狂、危及(wēijí)自身或他人安全及不能配合治療者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有利于控制癥狀，但藥物選擇和劑量需個(gè)體化，應(yīng)向患者家屬充分告知利弊和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并獲得知情同意[3，B]。9．人工肝支持系統(tǒng)可降低血氨、炎性反應(yīng)因子、膽紅素等毒素。有助于改善肝功能衰竭患者肝性腦病的臨床癥狀，但應(yīng)注意防治相關(guān)并發(fā)癥[2b，B]。這些治療方法需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師操者遠(yuǎn)期生存的影響尚需進(jìn)一步臨床研究。第三十一頁，共三十四頁。

小結(jié)(xiǎojié)1.肝性腦病的發(fā)病率很高2.輕微型肝性腦病不易診斷，主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測試，對(duì)于肝硬化等高危人群應(yīng)盡早進(jìn)行篩查3.尋找及去除誘因是治療(zhìliáo)肝性腦?。p微型肝性腦病的基礎(chǔ)4.肝硬化患者的營養(yǎng)支持很重要5.盡量避免醫(yī)源性肝性腦病的發(fā)生第三十二頁，共三十四頁。