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文檔簡介

循證醫(yī)學與臨床文獻的評閱中山醫(yī)科高校附屬第一醫(yī)院內(nèi)科楊岫巖假如說臨床流行病學是一門臨床探討方法學,那么循證醫(yī)學(Evidence-BasedMedicine,EBM)則是一門臨床實踐的方法學。一名臨床科學家,要做探討、寫論文,須要駕馭臨床流行病學的學問;一名好醫(yī)生,要學問更新,將自己有限的閱歷與外部最佳的證據(jù)結(jié)合起來,以做臨床決策,須要實踐循證醫(yī)學。臨床流行病學是循證醫(yī)學的基礎,因為我們須要臨床流行病學的學問去推斷外部的證據(jù)是否牢靠,能否被運用于自己的臨床實踐。循證醫(yī)學的來由隨著臨床流行病學在國際醫(yī)學領(lǐng)域中受到重視和發(fā)展,尤其是其中的醫(yī)學文獻評判(criticalappraisal)。一方面是臨床流行病學使臨床探討更具有科學性,另一方面是醫(yī)學文獻的評判使臨床醫(yī)生可以去偽存真,獲得科學的、牢靠的和有效的外部證據(jù)。因此,“醫(yī)學決策須要依靠科學證據(jù)”這樣一個概念愈來愈明確。循證醫(yī)學的來由九十年頭初,一群來自加拿大、英國和美國的臨床流行病學家和曾經(jīng)在加拿大McMaster高校臨床流行病學中心工作和學習的臨床醫(yī)生,將這個概念具體地命名為“循證醫(yī)學”,并成立了循證醫(yī)學工作組。1992年《JAMA》上首次發(fā)表文章:“Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”,介紹循證醫(yī)學的概念。從今,循證醫(yī)學快速被全球醫(yī)學界所接受,并將很可能成為21世紀醫(yī)學發(fā)展的方向。事實上,循證醫(yī)學是將臨床流行病學由臨床探討方法學過度到臨床實踐方法學的一個飛躍。循證醫(yī)學的概念循證醫(yī)學即是遵循證據(jù)的醫(yī)學,其核心思想是“任何臨床醫(yī)療決策的制定,都須要基于科學探討的依據(jù)”。它要求醫(yī)生“在為病人供應醫(yī)療照看做臨床決策時,誠意誠意的、明確的和審慎的運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)”。EBM并不排斥臨床閱歷,它要求將最佳的探討證據(jù)與臨床閱歷和病人的需求相結(jié)合。其實,行醫(yī)治病,從古時的郎中,到今日的醫(yī)生,均在自覺不自覺地循證。歷代醫(yī)家將自己的閱歷寫成醫(yī)書,供后人參考循證;而今臨床日常工作中的診斷依據(jù)、治療依據(jù)也是循證。過去的循證主要是建立在閱歷的基礎上。而循證醫(yī)學強調(diào)的是運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)?!艾F(xiàn)有”體現(xiàn)在學問更新?!白罴选笔侵高\用科學的臨床探討所獲得的證據(jù)。實踐循證醫(yī)學就是將個人的臨床閱歷與最佳的外部證據(jù),以及病人的需求有機地結(jié)合起來。最佳的外部證據(jù)是指通過科學的臨床探討所獲得的精確和精確的診斷試驗,得力的預后指標,以及有效的和平安的治療、康復、及預防措施,用這些更精確、更得力、更有效、更平安的新的證據(jù)取代過去的診斷和治療方法;臨床閱歷是運用我們的臨床技能和過去的閱歷,快速推斷病人的健康狀況和診斷,現(xiàn)存的治療措施對其將產(chǎn)生的利與弊,及其價值和預期的結(jié)果;病人的需求是就診病人的選擇、關(guān)切和期盼的問題須要被結(jié)合到臨床決策中,因為這是在為病人服務。閱歷醫(yī)學與循證醫(yī)學閱歷醫(yī)學強調(diào)的是學問和閱歷的積累,循證醫(yī)學強調(diào)的是學問更新和科學證據(jù)。循證醫(yī)學是面對臨床實踐的科學,不是紙上談兵,它不排斥臨床閱歷。沒有臨床閱歷的醫(yī)生,不行能合理地應用外部的科學證據(jù),因為臨床上的病人不是一模一樣,“按書生病”,只靠外部證據(jù)的循證是緊急的,即使是最佳的、最牢靠的外部證據(jù),也不確定完全適合于每一個具體的病人。然而,只靠臨床閱歷,不追求新近最佳的外部證據(jù),簡潔出現(xiàn)主觀的偏倚和學問陳舊,而且只靠個體的閱歷是很有限的。為什么強調(diào)實踐循證醫(yī)學?因為醫(yī)學探討提出了很多新的科學證據(jù),這些有用的科學證據(jù)須要臨床醫(yī)生了解和駕馭,才能提高和改善我們的診治水平;雖然日常的臨床實踐須要這些新的科學證據(jù),可是我們往往不能剛好獲得,一方面是由于時間所限,另一方面是教科書的學問陳舊和手頭的醫(yī)學期刊不足。隨著時間的推移,學問的老化,駕馭新學問的水平與醫(yī)學院畢業(yè)的年限呈負相關(guān)關(guān)系;傳統(tǒng)的醫(yī)學接著教化模式往往難以滿足學問更新的須要,只能對學問特殊陳舊者有一些幫助,一名好的醫(yī)生須要立足于學科發(fā)展的前沿。因此,循證醫(yī)學的目的就是讓臨床醫(yī)生隨時保持學問更新。實踐循證醫(yī)學不是一朝一日,或一年兩年的事情,一名高素養(yǎng)的醫(yī)生,須要終身地實踐循證醫(yī)學。在臨床實踐中,醫(yī)生常常會遇到診斷、治療、預后、病因等方面的問題,針對這些實際的臨床問題,須要去找尋相應的臨床探討文獻,這些文獻主要來源于醫(yī)學期刊。然而,由于種種緣由,期刊上發(fā)表的文章常?;蚨嗷蛏俚卮嬖谝恍┢校虿豢茖W之處,同一個問題,由于接受不同的探討方法和各自的偏倚,導致結(jié)果不一樣,甚至完全相反。這就須要臨床醫(yī)生自己運用臨床流行病學的方法,去評判這些探討的有效性。因此,臨床醫(yī)學文獻的評判,是實踐循證醫(yī)學最重要的環(huán)節(jié)之一。循證醫(yī)學最終的目的是將獲得的最佳證據(jù)應用于臨床決策,并在實踐中檢驗外部證據(jù)的有效性,使學問得到更新和擴充。如何實踐循證醫(yī)學學會提出臨床上須要解決的問題;學會如何獲得有用的臨床決策依據(jù)——閱讀臨床期刊;學會評價和推斷文獻所供應的決策依據(jù)是否牢靠,或牢靠程度如何;將有用的證據(jù)應用到臨床實踐中;效果的評價。提出臨床上須要解決的問題實踐循證醫(yī)學的第一步就是提出臨床上須要解決的問題。臨床上須要解決的問題很多,一個問題解決了,又有新的問題。臨床實踐本身就是在不斷地提出問題和解決問題。一位關(guān)節(jié)腫痛的病人,能不能診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎,預后如何,用什么方法治療,目前治療類風濕關(guān)節(jié)炎的藥物中,哪些藥物的療效是精確的,哪個治療方案最適合于這個病人,等等。臨床上有很多的問題,依據(jù)我們已駕馭的學問和閱歷,可以馬上作出回答;有些問題可能超出了自己的學問和閱歷。不同層次的醫(yī)生可能會提出不同層次的臨床問題。有些是隨時可以回答的,如關(guān)節(jié)炎的治療,雙氯芬酸鈉起先的劑量是多少?有些問題雖然你不熟悉,但教科書上隨時可以找到答案。還有一些問題是對于一位有豐富臨床閱歷和保持學問更新的醫(yī)生來說,在提出來的同時也已經(jīng)可以回答了,因為曾經(jīng)為這個問題去循證,去找尋答案,此后又始終跟蹤著這個領(lǐng)域的進展。例如現(xiàn)在(2001年底)提出一個問題,“目前治療類風濕關(guān)節(jié)炎的慢作用藥中,哪個藥具有最佳的效/價和效益/風險比?”有人可以確定地回答“甲氨蝶呤”,因為他不久前去循證過,此后又始終在這個領(lǐng)域up-to-date;也有人或許知道,但不能確定地回答,因為聽說過;還有些人無法回答。后面兩種狀況就須要從文獻中去找尋外部的證據(jù),去循證。閱歷與學問的積累,須要不斷地思索,不斷地提出問題,不斷地循證和解決問題。 循證醫(yī)學的臨床問題主要是圍圍著臨床決策的須要,涉及到臨床的各個決策。歸納起來包括10個方面的內(nèi)容:1.臨床發(fā)覺(Clinicalfinding): 全面地收集和合理地從病史和體格檢查中發(fā)覺的疑點,從而提出問題。例如,一例32歲女性,以關(guān)節(jié)腫痛為主訴的病人,在病史和體格檢查中發(fā)覺病人伴有嚴峻的齲齒,如何說明這關(guān)節(jié)腫痛與嚴峻的齲齒的關(guān)系,提示什么?2.病因?qū)W(Etiology): 如何確定疾病的緣由(包括醫(yī)源性的因素)。例如,一例32歲女性的類風濕關(guān)節(jié)炎患者,治療中出現(xiàn)閉經(jīng),我們須要分析是什么緣由導致閉經(jīng),疾病本身還是藥物,哪些藥物可能導致閉經(jīng)?3.疾病的臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestationsofdiseases): 一個疾病,有多大的機會和什么時候出現(xiàn)其臨床表現(xiàn)。例如,強直性脊柱炎的病人,有多大的機會累及髖關(guān)節(jié),起病多長時間累及髖關(guān)節(jié)?4.鑒別診斷(Differentialdiagnosis): 當病人出現(xiàn)一些臨床問題時,須要分析推斷可能的緣由、嚴峻性和對治療的反應。例如,一活動期紅斑狼瘡的病人,出現(xiàn)發(fā)熱,原委是狼瘡活動的發(fā)熱,還是感染所致的發(fā)熱?5.診斷試驗(Diagnostictests): 為了確定或解除某一疾病,如何依據(jù)診斷試驗的精確性、精確性、病人的可接受性、費用和平安性等方面因素,選擇合適的檢查,并能說明其診斷試驗的結(jié)果。例如,一個18歲的男性,腰痛3個月,有晨僵,臨床疑診“強直性脊柱炎”,但X線平片檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)陰性,下一步該作什么檢查(CT,MRI,還是HLA-B27)?6.預后推斷(Prognosis): 如何估計病人經(jīng)過一段時間后的病情怎么樣,可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥等。 例如,病房收治一例女性26歲的狼瘡性腎炎腎功能不全患者,血肌酐460μmol/L,在確定治療之前,你可能須要推斷其腎功能不全是否有可能逆轉(zhuǎn),你須要進一步收集哪些臨床指標,做哪些試驗室檢查和幫助檢查作為推斷依據(jù),在所需的資料均報告以后,依據(jù)這些指標,你有多大的把握認為其腎功能可以逆轉(zhuǎn)。7.治療學(Therapy): 如何為我們的病人選擇利大于弊、效果好而成本低的治療方案。例如,上述這個狼瘡性腎炎的病例:假如接受環(huán)磷酰胺沖擊治療,腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率有多少;不接受這種治療,腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率又有多少;治療多少例這種病人可以逆轉(zhuǎn)一例的腎功能(NNT,numberneededtotreat)。環(huán)磷酰胺是一個毒性藥物,治療風險也較大,藥物治療者死亡的幾率是多少;不用該藥者死亡的幾率又有多少;治療多少例可能會導致1例死亡(NNH,numberneededtoharm)。在作治療決策時,醫(yī)生往往須要圍圍著這樣一些問題去循證。8.預防(Prevention): 如何通過識別和消退緊急因素,削減發(fā)生疾病的機會,以及如何通過篩查,早期診斷疾病。 例如,合并高血壓的狼瘡性腎炎,限制和穩(wěn)定血壓能否削減病人發(fā)展為終末期腎病的幾率。 又例如,紅斑狼瘡病人在進行免疫治療之前,均作PPD皮試,能否早期發(fā)覺潛在的結(jié)核感染,降低紅斑狼瘡病人合并結(jié)核感染的死亡率。9.病人的體驗與意圖(Experienceandmeaning): 如何領(lǐng)悟病人的具體狀況,評估病人來自于自身體驗的意圖,并且了解這意圖如何影響到他們的治療,因為臨床決策的目的是為了病人的健康華蜜(well-being)。 例如,一位34歲WHO-IV型伴有新月體形成的狼瘡性腎炎患者,用環(huán)磷酰胺治療中,出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和削減,進一步治療可能會導致卵巢功能衰竭。 此時,病人面臨兩種選擇:接著用免疫治療,可能保住腎功能而病人快速進入更年期;或停止免疫治療保住性腺,但病人不久將很可能出現(xiàn)終末期腎病,須要靠透析或腎移植維持生命。 在性腺和腎功能之間,不同的病人可能會有各自的選擇。此時我們須要圍圍著這樣一些問題去循證:如何確定病人的卵巢功能已受到損害?環(huán)磷酰胺導致的卵巢功能衰竭,停藥后復原的幾率有多大?目前有無措施防止環(huán)磷酰胺損害卵巢功能?假如接著用環(huán)磷酰胺,有多大程度能夠保住腎功能,假如不用,病人又有多大程度會出現(xiàn)終末期腎???還有沒有其它藥物可以替代環(huán)磷酰胺的療效而避開損害卵巢功能?10.自身提高(Self-improvement): 如何保持學問更新,提高臨床和相關(guān)的技能,進行更好的和更有效的臨床實踐。找尋有用的臨床決策依據(jù)圍圍著臨床上須要解決的問題,須要去找尋外部的證據(jù)。一方面須要知道去找尋哪方面的探討文獻,來解答具體的臨床問題;另一方面須要熟悉找尋文獻的途徑。找哪方面的探討文獻:凡是科學的,即運用臨床流行病學的方法學所從事的醫(yī)學探討,對循證醫(yī)學都有貢獻,對臨床決策或多或少都有確定的參考價值。一般來說,各臨床探討策略對循證醫(yī)學的貢獻強度依次是:隨機臨床試驗、隊列分析、病例-比照探討、橫斷面探討、病歷報告與病例組分析。文獻系統(tǒng)回顧的Meta分析可以對循證醫(yī)學供應更牢靠的決策依據(jù),因為它是對某一問題,運用科學的方法,全面地分析過去的很多文獻,而得出比較牢靠的結(jié)論。然而,實踐循證醫(yī)學,解決臨床問題,并非依據(jù)上述探討策略的強弱進行取舍。因為并非全部的臨床探討都適合于隨機臨床試驗。只有治療學問題強調(diào)隨機臨床試驗,預后分析多用隊列探討,診斷試驗須要橫斷面探討,病因分析可用隊列探討,也可用病例-比照探討。實踐循證醫(yī)學的目的在于指導臨床實踐,不是紙上談兵,所以不能夠片面地強調(diào)隨機臨床試驗。強調(diào)系統(tǒng)回顧的Meta分析和隨機臨床試驗,但并不排斥其它探討策略。有些探討是不行能接受隨機臨床試驗,很多領(lǐng)域現(xiàn)在還沒有系統(tǒng)回顧的Meta分析的資料。我們不能夠等到有了才去循證。但是不論針對哪種問題進行循證時,首先應當看看有無系統(tǒng)回顧的Meta分析,不論是治療,診斷,預后,還是病因?qū)W的探討,均可以作Meta分析。治療學的問題:在絕大多數(shù)狀況下,治療學問題須要找尋隨機臨床試驗的探討。由于隨機分組,試驗組和比照組之間除干預因素外,其它因素基本相同,有效地避開了混雜偏倚;加上探討過程的標準化,是使探討結(jié)果具有可重復性。但是在有些領(lǐng)域,出于倫理學的緣由,不行能接受隨機臨床試驗,假如你只認定隨機臨床試驗,就可能無法進行循證;另外,有些困難的或危重的疾病,難以在設定的條件下進行隨機臨床試驗。例如臨床閱歷中,甲基潑尼松龍沖擊治療狼瘡腦病危象有效??墒菂s難以找到有設計嚴謹?shù)碾S機臨床試驗的探討報告來證明這一療效,更不要說Meta分析。因為想要運用隨機臨床試驗來證明甲基潑尼松龍沖擊治療狼瘡腦病危象的探討,是特殊難以實施的。激素沖擊治療不是一確診就可以上,而是依據(jù)病人的具體狀況用藥,合并感染、高血壓、腎功能不全等時,激素沖擊治療還可能會加速死亡。假如在探討樣本選擇時,將合并有其它系統(tǒng)損害的狼瘡腦病危象均除外,則所剩無幾,樣本不能代表總體,探討結(jié)果的外部有效性很低,無法供臨床循證;假如進行分層隨機分組,面對狼瘡腦病危象很多的重疊的并發(fā)癥,即使500例的樣本量,分到有些層面可能只有幾例,何況一項狼瘡腦病危象的前瞻性探討,即使是多中心,要找500例樣本量是特殊之難的。這類問題的循證,假如找不到隨機臨床試驗的報告,可以找尋其它探討策略的報告,供臨床決策參考。當你針對某一治療學問題進行循證時,假如缺乏隨機臨床試驗,可以找其它描述性或分析性的探討,假如這些探討支持某一治療有效,而又缺乏試驗性的隨機臨床試驗的報告,那么這些描述性和分析性的探討就成了提出探討假說依據(jù),設計一個可行的隨機臨床試驗,使自己由一名好醫(yī)生過度為一名臨床科學家。預后的問題:一般來說,對有關(guān)預后的臨床問題進行循證時,主要是找尋隊列探討的文獻。多數(shù)狀況下,預后探討不行能接受隨機臨床試驗,因為影響預后的探討因素不行能按探討者的意愿進行隨機支配。 例如探討RF對類風濕關(guān)節(jié)炎預后的影響,RF存在與否及濃度凹凸是病例入組時已經(jīng)存在的,探討者不行能將病人隨機地分為陰性組和陽性組。隊列探討的暴露因素存在與否是取決于自然,對病人隨訪確定的時間后,比較不同暴露狀態(tài)下,陽性結(jié)局的發(fā)生率。由于病人對某因素的暴露與否不是隨機確定的,疾病的預后受到很多因素的制約和影響,各因素之間相互混雜。因此,預后因素分析的探討,假如只用單因素分析,往往會產(chǎn)生混雜偏倚,這類探討須要接受多元回來或其它統(tǒng)計學方法進行篩選和效正,以消退各因素之間的相互混雜。診斷方面的問題:一些教科書在介紹診斷試驗的方法時,只留意強調(diào)接受診斷金標準將探討樣本分為病例組和比照組,結(jié)果很多讀者誤認為診斷試驗是接受病例-比照探討,即找一個病例組和一個比照組比較。因此,這些年來,在為期刊審稿、閱讀國內(nèi)期刊和探討生論文時,常見到一些診斷試驗的探討,在探討樣本采集時發(fā)生錯誤。例如,探討某新的試驗室指標“A”對診斷類風濕關(guān)節(jié)炎的意義。作者選擇100例類風濕關(guān)節(jié)炎為病例組,100例其它風濕病作為比照組。這樣比照組的構(gòu)成對探討結(jié)果就有很大的影響,假如紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥等比例高些,特異性可能就低些,假如骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎多些,特異性就可能高些。診斷試驗的探討樣本采集主要接受臨床橫斷面探討的策略。先確定一個樣本入選標準(主要是須要進行鑒別的癥狀等),如對某一時段內(nèi),某??崎T診,以某方面為主訴的全部病人。分別雙盲地作新的試驗和標準的診斷(最好是金標準的診斷),然后按新試驗的陽性和陰性及標準診斷的某病和非某病,劃出四格表進行統(tǒng)計學的運算。在預后診斷的探討時,則要用隊列探討。例如:假如一個預后因素分析的探討結(jié)果顯示,高滴度RF與類風濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕有關(guān),那么我們可以探討,初發(fā)類風濕關(guān)節(jié)炎RF滴度對病人1年內(nèi)出現(xiàn)骨侵蝕的預后診斷。這樣的探討就須要接受隊列探討策略,而不是橫斷面探討,因為病人須要被隨訪1年,才能夠知道結(jié)局。 診斷試驗一般不接受病例-比照探討。但有時候橫斷面探討策略所采集的探討樣本中,發(fā)病率太低,非患病組的樣本太大,造成探討資源的奢侈。這種狀況下,也可以接受病例-比照探討的策略。但應當留意,比照組必需是從這一大組非患病者中,隨機抽取,使比照組的特征和疾病譜的比例能夠代表這一大組的非患病者。隊列探討也可能遇到這種狀況,例如你隨訪并保留了300例強直性脊柱炎的病人的血清,5年以后有50例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)損害。你從文獻中發(fā)覺某因子與強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)損害有關(guān),你想運用診斷試驗來了解其臨床價值。假如全部檢測這300例病人血清庫中的標本,會造成昂貴試劑盒的奢侈,你可以將50例髖關(guān)節(jié)損害者為病例組,從另外250例中隨機(必需強調(diào)隨機)抽取50例作比照組。這種探討稱為“范圍內(nèi)的病例-比照探討”(nestedcase-controlstudy)。病因?qū)W的問題:病因?qū)W探討最牢靠的探討策略當然是隨機臨床試驗,但是絕大多數(shù)狀況下是不行能實施的。從論理學的角度,我們不行能將一個可疑的致病因素按探討者的意愿,隨機地強加給探討對象;從社會學的角度,我們不行能按探討者的意愿,隨機地指令探討對象接受某種生活習慣或特殊嗜好。最簡潔的例子,吸煙是否導致肺癌的探討,我們不行能指令試驗組的人群全部吸煙,比照組的人群全部不準吸煙。所以,對病因?qū)W問題進行循證時,需立足于隊列探討和病例-比照探討。二者的區(qū)分在于前者由“因”至“果”,后者由“果”至“因”??偟膩碚f,隊列探討推斷因果關(guān)系比病例-比照探討更牢靠些。找尋外部證據(jù)的途徑:教科書與專著:從教科書與專著循證是傳統(tǒng)的方法,但不是最佳的方法。因為很多臨床的問題,難以從教科書中找到令人滿足的解答。各個層次的教科書多數(shù)是每3至5年再版一次,一般來說已經(jīng)成熟的理論多體現(xiàn)在教科書,專著也多是每數(shù)年再版一次,除成熟的理論外,多有作者比較成熟的閱歷和觀點。對于全科醫(yī)生和低年資的專科醫(yī)生,教科書和專著往往是循證的重要途徑。即使是高年資的??漆t(yī)生,也常常須要閱讀教科書和專著,以較全面地了解本學科的總體發(fā)展。對于特殊臨床問題的循證,往往須要從后面幾個角度去找尋外部的證據(jù)。醫(yī)學期刊是循證醫(yī)學最重要的源泉。國內(nèi)有數(shù)以百計的醫(yī)學期刊,國際上有數(shù)以萬計的醫(yī)學期刊。實踐循證醫(yī)學,須要學會快速地檢索和獲得醫(yī)學期刊文獻。通過互聯(lián)網(wǎng)絡(internet)檢索是最快獲得資料的方法之一,有很多檢索方法和網(wǎng)址,其中較常用的之一是美國國家生物學技術(shù)信息中心的PubMed網(wǎng)頁::///PubMed/從互聯(lián)網(wǎng)絡上所能獲得的文獻的原文是很有限的,圖書館中的期刊是循證醫(yī)學的源泉。在獲得所須要的文章以后,還要運用臨床流行病學的方法推斷該探討的牢靠性和有效性。Cochrane圖書館Cochrane圖書館的資料也是循證醫(yī)學的一個重要的組成部分。已故臨床流行病學家Cochrane醫(yī)生生前極力提倡,各專業(yè)應在世界范圍內(nèi)收隨機臨床試驗的探討,進行Meta分析,向世界各國醫(yī)生供應臨床決策的最佳證據(jù)。1992年,在英國倫敦成立了Cochrane中心,1993年建立了Cochrane協(xié)作網(wǎng),起主要產(chǎn)品是Cochrane圖書館,以出版光碟的形式向全世界傳播治療學方面的,以Meta分析為主的系統(tǒng)評價形式的探探討文。因此,Cochrane圖書館的內(nèi)容無疑是特殊重要的循證醫(yī)學方面的來源,因為它為治療學所供應的決策依據(jù)具有較高的牢靠性。但是,目前實踐循證醫(yī)學只靠Cochrane圖書館的資料遠遠不夠。因為Cochrane圖書館所能供應的臨床探討證據(jù)目前還很有限,而且主要是治療學方面的內(nèi)容。臨床決策不只是治療決策,還包括診斷、預后等等。因此,臨床醫(yī)生須要相識Cochrane圖書館,但更要學會如何從醫(yī)學期刊中找尋有用的臨床決策依據(jù),醫(yī)學期刊現(xiàn)在是,將來照舊會是循證醫(yī)學的重要源泉。臨床醫(yī)學論文評判

閱讀一篇臨床探探討文后,資力較深的專家可知其是否具有好用性;常常閱讀文獻,保持學問更新的學者,可知其是否具有先進性;然而,文章的科學性、牢靠性和有效性須要科學的評閱方法去推斷,即運用臨床流行病學的學問。在實踐循證醫(yī)學的過程中,你須要推斷文章的結(jié)論是否牢靠,能否被用于你的臨床實踐。你不要期望醫(yī)學期刊上的文章100%的正確。探討者的科研實力摻差不齊;各個探討的條件不一樣;論文作者的動機是千姿百態(tài)的,雖然有不少是出于對科學的追求和愛好,但更多的是為了名利地位、為了升職、為了畢業(yè)和學位、為了獲得經(jīng)費、為了完成任務以維持現(xiàn)有的工作、為了……;以及主觀和客觀條件的限制等等。寫出來的論文難免會有欠缺之處。臨床流行病學學問在我國臨床醫(yī)生中很不普及,在醫(yī)學期刊的編委和審稿專家中也還很不普及。因此,在實踐循證醫(yī)學的時候,不能對期刊中的文獻進行盲目的循證,須要學會對臨床醫(yī)學文獻進行科學的評閱。評判臨床醫(yī)學論文的提綱評判臨床醫(yī)學文獻對臨床醫(yī)生具有重要意義:作為讀者,你可以推斷這篇文章的觀點是否牢靠,能否被用于你的臨床實踐。你別希望醫(yī)學期刊上的文章是100%的正確。作為作者,當你寫成一篇論文,準備投給醫(yī)學期刊前,先自我評閱一番,可以削減退稿率。事實上,假如已經(jīng)有了這方面的學問和概念,你在做探討,寫文章時已經(jīng)留意了這方面的問題,有何須擔憂退稿呢。作為期刊審稿人,可以幫助提高期刊的質(zhì)量。作者探討的目的是什么?是否為解答某個(些)探討問題或驗證某個假說?假如是的話,你能否從文章中歸納出該探討的問題或假說?這個探討問題或假說是否關(guān)于某個干預(如治療)的效果、因果關(guān)系或確定某個健康問題的強度?文章的探討策略是什么?該探討策略用于解答上述的探討問題是否恰當?假如不恰當,這個探討所產(chǎn)生的結(jié)果有多大的價值?注:常用的探討策略包括:病例臨床分析——報告閱歷,不解答問題或驗證假說。橫斷面探討——確定某個健康問題的強度,診斷試驗等。隊列探討和病例-比照探討——因果關(guān)系的推斷。隨機比照試驗——推斷某干預因素(如治療)的效果。該探討所演繹的總體人群是什么?樣本結(jié)構(gòu)是什么?用什么方法抽樣?樣本結(jié)構(gòu)能否精確地代表該探討的總體人群?是否存在抽樣偏倚?假如有偏倚,它是否危害到探討結(jié)果的外部有效性?探討因素是什么?如何測量這些探討因素?這些測量方法是否有誤?假如有誤,是否會對結(jié)果造成明顯的偏倚?結(jié)局因素是什么?如何測量這些結(jié)局因素?是否全部相關(guān)的結(jié)局因素均被考慮到?是否存在測量誤差?被遺漏的結(jié)局因素是否重要?測量的誤差是否使結(jié)果產(chǎn)生明顯的偏倚?該探討中是否可能存在偏倚?包括選擇偏倚、回憶偏倚、不確定性偏倚、混雜偏倚、非隨機設計、失訪等。在試驗性探討,病例如何分組?在隊列探討,有多少完成隨訪?在病例-比照探討,比照組是否合適?是否有什么措施去避開或解決這些偏倚?這些偏倚是否危害到該探討的內(nèi)部有效性?該探討是否考慮到樣本兩的推算?探討功效是否被闡明?樣本量是否足以檢測有意義的區(qū)分?統(tǒng)計學方法是否被闡明?是用什么方法?該方法是否適合于該探討的問題和資料?是否供應了可信區(qū)間?假如統(tǒng)計學分析的結(jié)果支持無效假說,是否供應了該探討的功效?探討結(jié)論的引述是否依據(jù)探討分析的結(jié)果?針對探討的問題,作者作出了什么結(jié)論?依據(jù)本探討,作者是否又提出了新的假說?你同意這個結(jié)論嗎?探討結(jié)果是否能演繹到你所感愛好的醫(yī)學實踐中?你能接受這個探討結(jié)果嗎?上述論文評閱提綱中:第一個問題是文獻評閱的要點,主要看作者是否考慮到了涉及到論文科學性的問題。中間的問題是如何解決這些問題。最終一個問題主要是確定這些問題,是否對探討的科學性造成危害。識別各種臨床探討中的混雜與偏倚混雜(Confounding)因素: 在臨床探討中,常常存在一些非探討因素,它們與探討因素和探討結(jié)局之間有確定的關(guān)聯(lián),使真正的因果關(guān)系被其“修正”。這些非探討因素就是混雜因素?;祀s因素有兩個條件:1.可影響結(jié)局: 如可能促進或阻擋陽性結(jié)局的發(fā)生;2.不勻整地分布于暴露組和非暴露組之間.必需具備這兩個條件才能構(gòu)成混雜,危及探討結(jié)果。我們要探討某因素A是否為某疾病B的致病因子,在這個探討中,我們必需警惕是否存在另一個因素C。這個C也可能影響B(tài),而且不勻整地分布在暴露于和不暴露于A的人群中。 探討因素A結(jié)局B混雜因素C例1:探討吸煙是否導致消化性潰瘍探討因素:吸煙探討結(jié)局:消化性潰瘍混雜因素:須要考慮飲酒和喝茶等。不均等分布:吸煙人群中嗜茶和酗酒者的比率較高,影響探討結(jié)局:飲酒和喝茶均可能促進消化性潰瘍的發(fā)生。 所以假如忽視這些混雜因素,探討結(jié)果可能導致過分地估計吸煙對消化性潰瘍的緊急性。例2:用死亡率評價醫(yī)院的診療水平 假如簡潔地用死亡率評價兩家醫(yī)院的診療水平,結(jié)果收治危重病人較多的醫(yī)院卻因死亡率高而被認為是診療水平低。 假如將住院病人的病情輕重這一混雜因素加以考慮,對兩所醫(yī)院的住院病人的病情進行權(quán)重積分,或加以標準化處理,這樣就可以通過統(tǒng)計學方法進行校正,較精確地評價兩所醫(yī)院的診療水平。人們將隨機比照試驗稱為金標準的臨床醫(yī)學探討,EBM認為隨機比照試驗在單個探討中,具有最強的決策依據(jù)。這是因為它能通過隨機分組而避開混雜因素的影響。然而,隨機比照試驗不行能代替其他的探討策略。各種視察性探討均不行避開存在混雜因素。幸好統(tǒng)計學能幫助我們在資料分析時消退混雜因素的影響。常用于限制混雜因素的方法Mantal-Haenszel法和多元回來分析等。限于篇幅,統(tǒng)計學方法不在這里探討。作為臨床醫(yī)生,首先必需相識,并在探討前充分考慮各種可能的混雜因素,否則在資料收集和記錄時將它們遺漏了,等到資料分析時,再好的統(tǒng)計學家或統(tǒng)計學軟件均無法彌補,辛辛苦苦收集的資料將前功盡棄。偏倚(Biases):偏倚——是指各種可以導致探討結(jié)果失真的系統(tǒng)性誤差。它不能象混雜一樣借助統(tǒng)計學方法賜予訂正,而須要通過周密的科研設計,使其削減到最低限度。偏倚的種類很多,各個學者所歸納的也不盡相同。這里只簡潔探討幾種臨床探討中常見的偏倚。選擇偏倚(Selectionbias)以醫(yī)院為背景的心肌梗死的預后探討往往過低估計病死率,因為很多病人死在院外;同樣以醫(yī)院為背景的類風濕關(guān)節(jié)炎的探討則往往過分估計疾病的嚴峻程度,因為很多輕型患者未到醫(yī)院就診。這種探討樣本選擇中出現(xiàn)的系統(tǒng)性失真,稱為選擇性偏倚。由于這種偏倚在臨床探討中難以避開,所以在確定探討的目標總體和完成探討后對結(jié)果下結(jié)論時,應留意探討樣本與演繹的總體相一樣。志愿者偏倚(Volunteerbias)病人有充分的權(quán)利拒絕成為探討對象,從倫理學的角度,醫(yī)生沒有理由強迫病人成為你的探討樣本。這樣,拒絕者與志愿者之間盡管同患一病,但有很多特征是不同的。導致探討樣本不能客觀地代表全部患者,這叫做志愿者偏倚(Volunteerbias),也稱無應答偏倚(Non-respondentbias)。檢出偏倚(Unmaskedbias)一個“無辜”因素可引起某一癥狀,這個癥狀促使病人常去看醫(yī)生,使某些有類似癥狀的疾病得到早期診斷。造成了有這一“無辜”因素者,某病發(fā)病率較高的假象,錯將其當作該病的病因。例如,絕經(jīng)期婦女運用雌激素可引起子宮出血,后者促使病人常去看醫(yī)生,使子宮內(nèi)膜癌早期被發(fā)覺;而在不用雌激素的絕經(jīng)期婦女中,一些子宮內(nèi)膜癌可能被漏診或較遲發(fā)覺。這就簡潔出現(xiàn)絕經(jīng)期婦女運用雌激素可導致子宮內(nèi)膜癌的假象。生還者偏倚(Survivorbias)在病例-比照探討和橫斷面探討:探討樣本往往只包括那些至今仍活著的人群,很多陽性暴露者已經(jīng)死亡,他們不再被納入你的探討樣本;有些病程短者可能痊愈而不被列入病例組;有些因病而離開這個區(qū)域;也有些因?qū)Ρ┞兑蛩剡^敏而早早遠離了暴露。 這些個體無法成為你的探討對象或納入病例組,導致病例組不能完全代表全部真實的病例,稱為生還者偏倚會員制偏倚(Membershipbias) 參與某一組織的人健康狀態(tài)或其他特征與不參與者可能不一樣。如軍人的健康狀態(tài)與同齡的一般人群不一樣,因為入伍時經(jīng)過體檢篩選;參與某病友會的病人與沒有參與者也有很多不同的特征,前者可能經(jīng)濟狀況較好,生活較有規(guī)律,對自身疾病較重視,教化水平較高等。測量偏倚(Measurementbias)測量偏倚往往導致錯誤分組,在病例組與非病例組,暴露組與非暴露組之間造成混淆。這種偏倚可由于探討者的主觀推斷,檢查或診斷標準,測量的工具,資料收集的方法,或者病人的因素等。最常見的是視察者偏倚和回憶偏倚。視察者偏倚(Observerbias)是指由于視察者知道哪些是病例組,哪些是比照組,因此對病例組更加具體詢問是否存在暴露因素,這樣就導致了結(jié)果失真。假如你的探討可能存在這種偏倚,則有必要對視察者接受盲法,在獲得資料時,不知道誰是病例組,誰是比照組?;貞浧校≧ecallbias)有些探討是接受詢問或調(diào)查問卷的方式,讓被調(diào)查者回憶過去的暴露狀況或既往病史。由于回憶導致資料的完整性和精確性出現(xiàn)誤差,多是患病者回憶比較完整,而無病者相對不精確,遺忘現(xiàn)象較普遍,這是回憶偏倚。有些問卷涉及到隱私問題,即使是無記名的問卷也難以獲得真實材料。這些在探討設計時應當充分考慮到。干預偏倚(Interventionbias)至少有四個方面導致干預偏倚:由于探討者自覺或不自覺地偏袒試驗中的某一組(多是干預組),導致結(jié)果過高地評價干預因素;在臨床隨機比照試驗中,應留意比照組病人有可能由于受干預組病人的影響,自己去藥店購買與干預組相同或相像的藥物;勸慰劑效應,病人在接受治療后,由于心理精神因素的作用,療效往往高于藥物本身的作用,稱為勸慰劑效應,假如比照組未接受勸慰劑,則不能

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