骨與關(guān)節(jié)常見病影像診斷

骨關(guān)節(jié)常見病影像學(xué)診斷中國石油中心醫(yī)院

楊景震制作2015

內(nèi)容骨關(guān)節(jié)疾病影像檢查與診斷概念的更新影像檢查選擇與相互補(bǔ)充常見病影像解讀簡述髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征淺談骨關(guān)節(jié)影像學(xué)診斷的理念更新X線時(shí)代甚至CT問世后沒有聽說過的：骨髓水腫，是怎么回事？它在疾病診斷中的意義?（能列舉幾類疾病嗎？）——雖然不特異，卻是疾病影像學(xué)診斷中敏感的征象影像檢查的多元化，使得對一些疾病的認(rèn)識，更深入，舉幾個(gè)例子：髖部疼痛

1、炎性疾?。ǜ腥尽B、腫瘤、骨關(guān)節(jié)病……..）2、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕3、股骨頭缺血性壞死4、髖臼發(fā)育不良3、其他……？一種往往被忽略的一種疾病（撞擊綜合征）MRI軟組織分辨率高，使得骨-軟組織的病變同時(shí)顯像，信息多（感染、腫瘤、外傷），診斷信任度高?！F(xiàn)今的骨與關(guān)節(jié)影像與傳統(tǒng)的含義不同計(jì)算機(jī)的三維重建技術(shù)，病變影像直觀（類風(fēng)濕、強(qiáng)脊炎、椎體的退變、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等）——病理的影像特征更豐富。使得經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐漸地弱化?！肮撬杷[”這一詞，是隨著MRI的應(yīng)用而出現(xiàn)，即只有做MRI才能發(fā)現(xiàn)骨髓水腫的存在，因?yàn)镸R檢查對水很敏感，故顯示骨髓水腫具有特征（T2WI壓脂上白，在T1WI上黑），并直接可作出診斷。其他影像檢查不能夠發(fā)現(xiàn)或診斷骨髓水腫（包括X線片、CT、PET-CT、超聲等）。“骨髓水腫”它只是某些疾病中的表現(xiàn)之一，或某一階段，并不是獨(dú)立的疾病。它的出現(xiàn)可見于：骨感染性疾病；骨關(guān)節(jié)外傷；腫瘤；骨的缺血性疾?。还顷P(guān)節(jié)免疫性疾?。煌诵行怨顷P(guān)節(jié)?。谎杭膊?；代謝或中毒等。由于感染、損傷、腫瘤、缺血、中毒等病理情況造成病變區(qū)骨組織中水成分增多?！肮撬杷[”對疾病的意義：病變處于新鮮性、早期，或者是該病的進(jìn)展期、活動(dòng)期。一些“骨髓水腫”隨著治療或疾病轉(zhuǎn)歸而消失，提示疾病好轉(zhuǎn)；有的“骨髓水腫”隨著病情的進(jìn)展會加重，比如嚴(yán)重的感染、惡性腫瘤等。關(guān)于骨髓水腫Positivecorrelationofbonemarrowedemainhistopathologicalassessmentandmagneticresonanceimaging.

(a)

Magneticresonanceimaging(T2sequence)ofazygapophysealjointwithbonemarrowedema(cyanarrow).

(b)

Hematoxylinandeosinstaining,revealingdenseinfiltrationsofmononuclearcells(yellowarrow)andinterstitialbonemarrowedema(redarrow).

（ArthritisResTher.2006V8N5）MR的骨髓水腫與病理對照T2WI以AS為例AS的椎小關(guān)節(jié)水腫MR圖（藍(lán)箭）病理圖女，31歲膝關(guān)節(jié)感染T10、11椎體結(jié)核

骨髓水腫脊椎轉(zhuǎn)移：僅信號異常，沒有椎骨形態(tài)異常檢查有無轉(zhuǎn)移瘤，CT陰性骨髓水腫轉(zhuǎn)移瘤早期階段：瘤細(xì)胞替代骨髓，并致骨髓中游離水增多，僅骨髓侵潤而先于骨破壞MR外傷性骨髓水腫平片CT終板炎：骨髓水腫骨髓水腫免疫性疾?。汗撬杷[，CT看不見伴隨的腱鞘滑膜炎骨髓水腫

新鮮骨折椎體出血CT三維重建用于立體地顯示骨折

多種影像技術(shù)的優(yōu)勢與互補(bǔ)X線檢查依然作為基本的、常規(guī)檢查手段CT檢查：鈣化病變，骨微小結(jié)構(gòu)的顯示MRI（骨、關(guān)節(jié)、軟組織）T2WI對水的敏感性、DWI以及多序列的信號變化核素掃描：實(shí)用意義？發(fā)現(xiàn)異常的攝取怎么辦？還需知道：CT空間及時(shí)間分辨率高，而密度分辨率不及MR；不可忽視輻射對敏感臟器的危害

以下看一看影像學(xué)檢查互補(bǔ)避免誤診的病例椎體轉(zhuǎn)移灶僅信號異常，沒有椎骨形態(tài)異常因此CT檢查陰性相對平片和CT而言，椎體轉(zhuǎn)移瘤早期階段僅僅是MR敏感T2T1T2軸位CTX線平片（注意：MR反映的是病變區(qū)骨與軟組織的兩種信息）肱骨的骨轉(zhuǎn)移瘤源自肺癌骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：平片或CT診斷比較容易，但是當(dāng)前疾病的程度判斷呢？女，2歲。左髖部疼痛，3個(gè)月，近日加重。

你能診斷什么??？色素沉著性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎掌骨結(jié)核伴病理骨折患者，女43歲，患者手部不適兩個(gè)月，拇指腫，脹，局部疼痛和功能障礙。近日因外傷就診。三中檢查中各自的病理信息都有哪些？其診斷價(jià)值？核素明顯異常濃聚：轉(zhuǎn)移瘤？診斷很容易嗎？CT圖椎體后緣離斷癥，或稱為腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)（LPMN），由于也可見于頸椎、胸椎，稱為椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)。指青少年時(shí)期，髓核組織經(jīng)破裂的椎體終板突入椎體后緣松質(zhì)骨內(nèi)，最終使椎體后緣小骨塊與椎體分離并向椎管內(nèi)突出，壓迫脊髓或神經(jīng)的一種病變。單純的MR檢查（若不注意脂肪化的凹陷緣）極易誤診為單純的椎間盤突出。骨梗死三種檢查，可能會有三種結(jié)果女，45歲，患淋巴瘤3年，近期腿酸通過以上的病例影像解讀，對骨關(guān)節(jié)疾病不同影像的應(yīng)用價(jià)值當(dāng)有所認(rèn)識：其一，多種影像學(xué)檢查的互補(bǔ)性在于展示更多的病理學(xué)的影像信息，增加診斷的信任度，減少誤診、漏診。其二，成像原理、優(yōu)（劣）勢；影像所見與病理的關(guān)聯(lián)；病理的影像與臨床的關(guān)聯(lián)……骨關(guān)節(jié)常見病影像診斷復(fù)習(xí)正常頸椎

MR表現(xiàn)復(fù)習(xí)正常胸椎

MR表現(xiàn)復(fù)習(xí)正常腰椎MR表現(xiàn)椎間盤突出頸髓損傷、軟化灶T1WI腦脊液信號T1WI為等信號脊椎關(guān)節(jié)病T1WIT2WIT1WIT2WIT1WIT2WI與椎間盤病變伴隨的：椎體退行性變的三種類型黃韌帶肥厚正常小關(guān)節(jié)毀損固有性椎管狹窄2010-2月影像檢查。女，46歲。右側(cè)踝部疼痛2月，近來加重。體溫低熱，其余各項(xiàng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。2010-3月影像學(xué)復(fù)查。2010-5月影像復(fù)查CT檢查MRI檢查女，57歲，無明原因右髖疼痛20天，無任何外傷史，不發(fā)熱，常規(guī)臨床檢驗(yàn)陰性4月19日MRI6月10日復(fù)查MRI6月-11日平片應(yīng)力性骨折（衰竭骨折）雙側(cè)股骨頭缺血性壞死雙線征膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨、半月板及韌帶Ⅲ級信號：撕裂Ⅱ級信號：退變或損傷Ⅰ級信號：退變半月板病理信號分級前交叉韌帶撕裂后交叉韌帶撕裂

1°損傷2°損傷3°損傷輕度損傷，韌帶穩(wěn)定局部松弛，部分纖維連續(xù)完全斷裂脛側(cè)副韌帶損傷半月板后根撕裂伴外側(cè)脫位半月板桶柄樣撕裂“雙后交叉韌帶征”半月板囊腫滑膜囊腫男，35歲，左膝關(guān)節(jié)痛并屈曲受限半年。MR診斷滑膜囊腫2012-5平片男，26歲，右膝關(guān)節(jié)痛5年。一直在骨科門診治療，平片看到什么？股骨下端、脛腓骨近端灶性混雜密度區(qū)2015年5月MRI關(guān)節(jié)滑膜明顯增厚，骨端多灶分布的骨髓水腫及骨侵蝕骶髂關(guān)節(jié)MR骨髓水腫，B-27檢查處于上限。臨床診斷：強(qiáng)脊炎綜合影像所見你診斷什么?。孔敌￡P(guān)節(jié)水腫女，16歲。腕關(guān)節(jié)軟組織腫脹，腕關(guān)節(jié)滑膜增厚伴腱鞘滑膜炎（腱鞘積液、腱鞘增厚，箭示）T1WIT2WI增強(qiáng)T2WI增強(qiáng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Romanus病灶雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變男，54歲，強(qiáng)脊炎男，27歲，B27陽性腰椎新舊病變（Anderson病灶）骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)AS病變內(nèi)生性軟骨瘤這一例與前例有何不同？

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征又稱股骨髖臼撞擊綜合征

femoroacetabularimpinglmentSyndrome，F(xiàn)AI近年來，國際關(guān)節(jié)外科臨床研究的熱門話題。FAI-導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的致病機(jī)制是-疼痛，癥狀隱痛，病程緩慢，髖關(guān)節(jié)畸形不重。多發(fā)生在愛好運(yùn)動(dòng)的中青年人。FAI定義以髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常而引發(fā)股骨近端和髖臼間發(fā)生撞擊，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)軟骨的退行性變化。引起髖關(guān)節(jié)慢性疼痛。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍特別是屈曲加內(nèi)旋受限，最終為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

BrandAClinOrthopRelatRes2009.467（3）FAI是由于股骨近端和髖臼邊緣關(guān)系異常而致股骨頭、頸與髖臼在正?；顒?dòng)范圍內(nèi)出現(xiàn)了撞擊，髖臼或股骨頭邊緣的軟骨出現(xiàn)了損傷而導(dǎo)致的綜合征（有先天的因素，也有后天原因）中國骨腫瘤骨病2011-10-5FAI臨床癥狀髖關(guān)節(jié)疼痛：腹股溝處疼痛或臀部深處痛。也有大腿前方或膝關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀。疼痛性質(zhì)：隱痛、酸脹感、起步時(shí)疼痛。長距離行走后疼明顯，半路行走疼不明顯，關(guān)節(jié)閃痛、關(guān)節(jié)絞鎖，關(guān)節(jié)彈響。

張洪等中華關(guān)節(jié)外科雜志2009.6FAI骨科檢查大部分髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常典型體征：所有的髖關(guān)節(jié)極度屈曲內(nèi)旋或外旋位可引發(fā)髖疼內(nèi)旋受限﹥外旋受限80%“4”字征陽性（髖疼或外展外旋受限）屈伸髖時(shí)可觸及髖關(guān)節(jié)彈響分型凸輪撞擊型（cam-type）：圖B,股骨頭、頸間的凹陷不足鉗夾撞擊型（pincer-type）：圖C髖臼解剖異常1、髖臼后傾、尤其是上1/3的后傾2、髖臼過深3、髖臼前突混合型：圖D,最多見FAI：凸輪撞擊型（cam-type）影像學(xué)表現(xiàn)：股骨頭、頸間的凹陷不足，可伴局部的骨質(zhì)增生、硬化、囊變部位：前外股骨頭、頸交界區(qū)。股骨頭頸凹陷減少，呈所謂“手槍柄”樣畸形手槍炳形股骨雙側(cè)股骨頭手槍炳樣畸形，髖臼骨質(zhì)增生，軟組織鈣化側(cè)位：股骨頭頸交界處的骨性隆起MR：凸輪撞擊型FAI--并盂唇撕裂CT重組凸輪撞擊型FAI的CT、MR表現(xiàn)Alphaangle–CamtypeFAI（凸輪撞擊型）Usedasanobjectiverepresentationoftheprominenceoftheanteriorfemoralhead-neckjunction.Abnormalisgreaterthan50degreesNormalAbnormal平片MR髖臼唇撕裂：MRM/30平片對照撕裂再說另一種類型的FAI：鉗夾撞擊型（pincer-type）正位平片、CT橫斷面顯示髖臼后傾●尤其是上1/3的后傾陽性交叉征（8字征）●髖臼過深：髖臼線位于髂坐線（紅箭）內(nèi)側(cè)●髖臼突出：更內(nèi)側(cè)（黃箭）成人：男性>3mm;女性>6mm兒童：男性>1mm;女性>3mmFAI：鉗夾撞擊型（pincer-type）股骨頭頸連接處和髖臼緣的異常接觸，反復(fù)的撞擊接觸導(dǎo)致髖臼唇的變性，進(jìn)一步引起髖臼內(nèi)部囊性變以及髖臼唇周的骨化和髖臼加深。該慢性損傷常位于髖臼軟骨周圍的狹窄長條狀區(qū)域。髖臼唇周圍的變性，通常以骨化形式表現(xiàn)

鉗夾撞擊型FAI—髖臼加深，髖臼盂唇撕裂髖臼緣骨質(zhì)增生，過度包繞股骨頭混合型：大部分FAI病例為混合型常規(guī)MRI:基本形態(tài)學(xué)表現(xiàn)同X線所見對髖臼盂唇和軟骨損傷的檢出有較高的敏感性和特異性其它表現(xiàn)：股骨頸疝窩關(guān)節(jié)積液及滑膜增生骨髓水腫MR關(guān)節(jié)造影優(yōu)于常規(guī)MR：

了解關(guān)節(jié)盂的完整性；盂唇撕裂后，造影劑進(jìn)入并在撕裂部位出現(xiàn)帶狀帶狀的高信號。

顯示關(guān)節(jié)軟骨實(shí)質(zhì)的輪廓的異常和信號變化。MR檢查獲得更多的信息髖關(guān)節(jié)MR造影正常盂唇髖臼發(fā)育不良FAI（撕裂的盂唇）軟骨下囊變、壞死髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（軟骨骨碎片）FAI（髖臼過度覆蓋）髖關(guān)節(jié)腔MR造影MR關(guān)節(jié)造影：關(guān)節(jié)軟骨損傷MR關(guān)節(jié)造影：盂唇損傷，股骨頭頸交界處骨質(zhì)增厚盂唇損傷，α角增大髖臼唇骨化，股骨頸疝窩形成關(guān)節(jié)軟骨損傷鉗夾撞擊型FAI—髖臼加深，髖臼盂