乳腺科診療常規(guī)

乳腺科診療常規(guī)

歡迎閱讀一、乳腺小葉增生【概述】乳腺小葉增生是乳房非均勻分布的脂肪和纖維組織的不均一性導(dǎo)致25-40歲之間?！九R床表現(xiàn)】1、臨床多表現(xiàn)為乳腺鈍痛、脹痛、觸痛和乳腺團(tuán)塊。2、疼痛的特點(diǎn)是多具有周期性，常發(fā)生或加重于月經(jīng)前期；或與情緒、勞累、緊張等有關(guān)。但亦可表現(xiàn)為非周期性，不規(guī)則脹痛。3【診斷要點(diǎn)】主要依靠臨床癥狀，彩超等輔助檢查可能有所表現(xiàn)。【治療原則】對于確診為小葉增生的婦女，如果沒有疼痛等癥狀，可以考慮不用藥歡迎閱讀的時(shí)候。二、副乳腺【概述】副乳是女性常見的一種乳房發(fā)育畸形，常為發(fā)育不全的組織，有的僅有乳腺，有的僅有乳頭，但也有的可見完整的乳體（乳頭、乳暈、腺體且較大?！九R床表現(xiàn)】1期間甚至還分泌出乳汁來。2、副乳可發(fā)生在上下肢間的乳線的任何位置，多位于乳腺下部及腋窩周外陰處。【診斷要點(diǎn)】主要依靠臨床表現(xiàn)，彩超等輔助檢查亦有所表現(xiàn)?！局委熢瓌t】副乳在臨床上惡變的機(jī)會(huì)很小，對于副乳，除非是明確有腫瘤，或者是對于美觀的要求（特別是夏天，穿無袖裝容易暴露副乳），般不建議手術(shù)。三、纖維腺瘤【概述】14%-25%為多發(fā)或雙側(cè)的。【臨床表現(xiàn)】歡迎閱讀期女性中?！驹\斷要點(diǎn)】結(jié)節(jié)可確診?！局委熢瓌t】的腫瘤或者腫瘤伴危險(xiǎn)信號（如血流信號、邊界不清、伴鈣化等）是建議手術(shù)的。手術(shù)的方式包括開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)?？诘仁中g(shù)切除。微創(chuàng)手術(shù)：包括安珂、麥默通等，都是借助儀器，通過皮膚的微小切口（0.5cm，甚至更?。?，大小是有限制的，一般建議<2cm，<1.5cm四、乳腺囊腫【概述】歡迎閱讀常見的乳腺囊腫有單純囊腫、積乳囊腫等，單純囊腫在乳腺囊腫中最積而形成囊腫?！驹\斷要點(diǎn)】有附壁腫瘤、囊壁有無不規(guī)則和豐富血流等?！局委熢瓌t】囊腫出現(xiàn)惡變的機(jī)會(huì)很小，大部分囊腫我們都可以觀察，應(yīng)定期復(fù)查有豐富血供，或囊內(nèi)有附壁腫瘤等，或患者精神壓力很大，則可以考慮行手術(shù)治療。手術(shù)治療分為開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。對于年輕患者行囊腫切除術(shù)，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，行微創(chuàng)手術(shù)，如安珂切除等效果比較好：一方面乳腺炎包括急性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎和其他乳腺炎等。（一）急性乳腺炎【概述】急性乳腺炎是指乳腺的急性化膿性感染，是產(chǎn)褥期的常見病，最常見最為常見。【臨床表現(xiàn)】歡迎閱讀乳房的紅腫熱痛：常為脹痛、局部紅腫伴皮溫高，出現(xiàn)邊界不清的硬性。淺表的膿腫易被發(fā)現(xiàn)，而較深的膿腫波動(dòng)感不明顯，不易發(fā)現(xiàn)。【診斷要點(diǎn)】合回聲等可明確診斷?！局委熢瓌t】乳腺炎關(guān)鍵在于預(yù)防：1675%酒精棉球蘸涂乳頭及乳暈，以提高局部抵抗力。2、對先天乳頭畸形的，在孕后（其實(shí)是越早越好）加以矯正。3湯液飲食。4、對已有乳頭皸裂者要積極治療，絕不可小視。5、對機(jī)體其他的感染病要妥善治療。6、要注意乳嬰的口腔衛(wèi)生，如口腔有病除治療外改用喂奶法。7、不要養(yǎng)成乳嬰含乳頭睡覺習(xí)慣，注意哺乳姿勢。8、一旦發(fā)現(xiàn)乳房有異常變化，應(yīng)及時(shí)處理，以免病情發(fā)展。9、多飲用液體，使乳汁變稀，減少淤滯，利于乳汁排出。歡迎閱讀乳腺炎的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。時(shí)可以聯(lián)合理療。藥物治療主要有中藥治療、抗生素治療等，如果發(fā)熱高于38.5℃時(shí)，建議使用抗生素治療，同時(shí)停止哺乳，并用吸奶器吸空乳汁。慮行膿腫出對穿沖洗，這樣切口小、以后瘢痕小，有利于美觀。（二）漿細(xì)胞性乳腺炎【概述】漿細(xì)胞性乳腺炎不是細(xì)菌感染所致，而是導(dǎo)管內(nèi)的脂肪性物質(zhì)堆積、的乳腺炎癥。【臨床表現(xiàn)】1、與妊娠哺乳無關(guān)，即不是在哺乳期發(fā)病。2、多數(shù)患者伴有乳頭的各種畸形或?qū)Ч軘U(kuò)張。3、年輕婦女多，未婚的也不少；男性可見。4、反復(fù)發(fā)作，長久不愈的乳暈旁瘺管或慢性炎性腫塊。5、本病并不少見，約占乳腺患者的10%。6、毀形嚴(yán)重多次的切開、破潰，多處瘢痕，乳頭扭曲，乳房變形。如果病變多發(fā)，反復(fù)不徹底的手術(shù)，乳房毀形更加嚴(yán)重。7、容易誤診、誤治急性期如果缺乏專業(yè)知識會(huì)誤診為一般的小膿腫，以為切開換幾次藥就能好；多發(fā)瘺管，膿水不斷，可誤診為乳腺結(jié)核；歡迎閱讀最可怕的誤診為乳癌做了根治術(shù)。如果初起的病灶離乳頭較遠(yuǎn)，或位置深，這種慢性炎癥的腫塊，會(huì)引起皮膚粘連，與乳腺癌不易鑒別。【治療原則】漿細(xì)胞性乳腺炎往往用抗生素治療只能緩解一段時(shí)間，而手術(shù)能盡量徹底地去除炎性物質(zhì)，從而盡量減少復(fù)發(fā)的可能性。根據(jù)術(shù)中情況，必要時(shí)需要劈開乳頭、去除乳頭下大導(dǎo)管內(nèi)的炎性物質(zhì)，盡量減少復(fù)發(fā)的可能則需要開放傷口慢慢換藥；有經(jīng)驗(yàn)的大夫可以考慮做自體腺體移植，從而盡量做到一期縫合。如果漿細(xì)胞性乳腺炎遷延不愈或?qū)θ榉繗螄?yán)重，則只能行乳腺單純切除術(shù)?？梢試L試保留乳頭、乳暈，但容易復(fù)發(fā)。六、男性乳腺發(fā)育【概述】發(fā)病年齡幾乎見于任何年齡，7-85歲均可發(fā)生，左、右側(cè)乳房發(fā)生率無顯著差別，一側(cè)乳腺發(fā)育多見，雙側(cè)乳腺發(fā)育少見。【臨床表現(xiàn)】象限，以外上象限多見。【治療原則】如他莫昔芬等藥物治療。歡迎閱讀后期患者乳房發(fā)育至女性化，特別是夏天，會(huì)嚴(yán)重影響正常的心理和厚的皮下脂肪組織，防止術(shù)后局部凹陷。七、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤【概述】就診原因，是雌激素的過度刺激導(dǎo)致?！九R床表現(xiàn)】1、臨床上為漿液性、漿液血性或水樣乳頭溢液。2、常為自發(fā)的單側(cè)、單孔溢液。3、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一般小于1cm，常為3-4mm，但有時(shí)可達(dá)4-5cm。4、按壓乳暈的一定部位會(huì)導(dǎo)致溢液，病變往往在此處。【治療原則】果做乳管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有腫瘤，建議置入導(dǎo)絲定位手術(shù)。八、乳腺癌【概述】乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首307醫(yī)院普通外科郝曉鵬歡迎閱讀乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范?！九R床表現(xiàn)】早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢80%單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s“酒窩征”則會(huì)出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距Paget’s結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。1/3歡迎閱讀鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。【輔助檢查】（一）影像學(xué)檢查。X線攝影。常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對常規(guī)體位顯示或局部加壓放大攝影等。適應(yīng)證：乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。良性病變的短期隨診。乳房修復(fù)重建術(shù)后。乳腺腫瘤治療時(shí)。其它需要進(jìn)行放射檢查或放射科醫(yī)師會(huì)診的情況。35X線檢查。診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件１。乳腺超聲。乳及腋窩。適應(yīng)證：歡迎閱讀年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。對臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評估臨床及影像所見。評估植入假體后的乳腺病變。引導(dǎo)介入操作。診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件１。乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。可用于乳腺癌分期評估，確定同況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。（二）組織病理學(xué)診斷。生提供完整、確切的臨床情況，及時(shí)、足量的組織標(biāo)本。。【治療】擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）鑒別診斷時(shí)需要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（X線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和或病理組織學(xué)檢查明確診斷。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的歡迎閱讀X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。時(shí)再經(jīng)活檢明確診斷?！局委煛浚ㄒ唬┲委熢瓌t。乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀改善患者的生活質(zhì)量。非浸潤性乳腺癌的治療。小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）5年；絕經(jīng)后口服除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。導(dǎo)管原位癌：局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。浸潤性乳腺癌的治療。保乳手術(shù)加放射治療。歡迎閱讀乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。（二）手術(shù)治療。手術(shù)治療原則。和患者的身體狀況。乳腺手術(shù)。乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為TNM0ⅠⅡ期及部分Ⅲ期且無手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)。Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)數(shù)醫(yī)院已逐漸放棄。保留乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)7。35歲的患者有相對高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。歡迎閱讀保乳手術(shù)的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤5cm3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過切除前哨淋巴結(jié)（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），腋窩淋巴結(jié)清掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（LevelⅠ）胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（LevelⅡ）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴10個(gè)以上，以保證能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小，解剖范圍廣，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)。4.即刻（Ⅰ期）乳房修復(fù)與重建手術(shù)。乳腺癌治療應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)治療原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎(chǔ)（Ⅰ期（Ⅱ期）重建。病例選擇。大多選擇Ⅰ、Ⅱ應(yīng)向患者充分說明可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。歡迎閱讀術(shù)式選擇。乳房修復(fù)與重建手術(shù)需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術(shù)創(chuàng)傷程度、健側(cè)乳房情況等。1）部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)；若對側(cè)乳房體積較大或伴有下垂，則同時(shí)行對側(cè)乳房縮小或上提術(shù)。2）,術(shù)后無需放射治療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。3）如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。4）術(shù)前如能預(yù)計(jì)患者需要行術(shù)后放射治療，首選自體組織修復(fù)重建的方4cm，可采用胸大肌下即刻放置組織擴(kuò)張器，待放射治療結(jié)束后，再更換成永久性假體。術(shù)后護(hù)理。為不影響后續(xù)治療的開始時(shí)間，必須重視乳房重建術(shù)后腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動(dòng)。綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復(fù)與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療2-3MRI等影像學(xué)檢查。（三）放射治療。⒈早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。歡迎閱讀70TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療。（1）適應(yīng)證。對術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者,危因素之一,需術(shù)后放射治療:5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。4個(gè)。T1、T21-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（4020%，Her-2/neu過表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。（四）化療。⒈晚期乳腺癌化療。合適的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。符合下列某一條件的患者首選化療：35歲；疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀；ER/PR陰性；存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移?；熕幬锱c方案。歡迎閱讀1）濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案；患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量；4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；5）既往使用過的化療藥物應(yīng)避免再次使用?；颊呤状位熯x擇蒽環(huán)類藥長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療對患者基本情況（病等）、腫瘤特點(diǎn)（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（治療等）術(shù)后輔助化療。適應(yīng)證。腋窩淋巴結(jié)陽性；對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少個(gè)）HER2Ⅰ對淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）；歡迎閱讀化療方案與注意事項(xiàng)。1）胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；TAC（T多西他賽）；ACàT/P（P紫杉醇）或FECàT；CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；4-8議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療；6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行；???????育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療?；熎陂g避孕；所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。新輔助化療。術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。適應(yīng)證：臨床分期為ⅢA（T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證?；煼桨?。術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：歡迎閱讀FACACCEFFEC(CAE霉素、F氟脲嘧啶)；蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：ACàT/P（T多西他賽;P紫杉醇）；其它可能對乳腺癌有效的化療方案；HER-2陽性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。注意事項(xiàng)。1）查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷；明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔助化療；不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；4-8周期；按照實(shí)體腫瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效；6）無效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）；保留乳房手術(shù)；果確定治療方案。（五）內(nèi)分泌治療。晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證。35歲；歡迎閱讀2年；僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移；或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；ER和/或PR陽性。藥物選擇與注意事項(xiàng)。1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先抑制劑。2）用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。輔助內(nèi)分泌治療。適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽性的早期乳腺癌藥物選擇與注意事項(xiàng)。絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺；絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑；絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用；不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺；5年；藥僅針對第三代芳香化酶抑制劑。制定