產(chǎn)科出血的圍術(shù)期管理

關(guān)于產(chǎn)科出血的圍術(shù)期管理第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

術(shù)中入室時(shí)BP140/90mmHg，P80次/分。建立靜脈通道后行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉過(guò)程順利。取平臥位后立即在超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺，橈動(dòng)脈穿刺。5min后剖出一活男嬰Apgar10分。術(shù)中探查剝離胎盤(pán)困難，侵入膀胱。告知家屬按預(yù)定方案行全子宮切除。全麻誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管。第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

結(jié)果經(jīng)過(guò)8小時(shí)搶救治療，患者循環(huán)趨于穩(wěn)定，術(shù)中出血約8500ml，輸注RBC28U，F(xiàn)FP1600ml，冷沉淀20U，血小板20u，輸液7500ml。術(shù)畢測(cè)Hb10.2g/L術(shù)畢Bp150/90mmHg，HR80次/分，帶氣管導(dǎo)管入ICU。第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4麻醉單第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5麻醉單第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二6產(chǎn)科出血的圍術(shù)期管理第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二7產(chǎn)科出血位于我國(guó)孕產(chǎn)婦四大死亡原因之首

（產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥感染）孕產(chǎn)婦進(jìn)入ICU的主要原因第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二8原因胎盤(pán)因素：

前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入胎盤(pán)早剝胎盤(pán)殘留子宮收縮無(wú)力子宮破裂凝血功能異常第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二9產(chǎn)科出血特點(diǎn)失血量大、出血速度快足月胎盤(pán)血流量700ml/min，病人的血液可能在5-10min丟失易并發(fā)DIC紅細(xì)胞增加15%，血漿量增加50%→生理性貧血血液粘滯度下降纖維蛋白原、FVII、FVIII、FX增多，血小板減少，蛋白C、蛋白S增多→血液高凝在胎盤(pán)絨毛間的血池中，血液處于高凝狀態(tài)，使此處的纖維蛋白溶解增加，稱(chēng)為胎盤(pán)里的低級(jí)DIC大量失血和輸血凝血因子和血小板的消耗和稀釋第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二10危險(xiǎn)因素“現(xiàn)代的”危險(xiǎn)因素：

*反復(fù)人工流產(chǎn)

*高齡產(chǎn)婦伴有多種妊娠相關(guān)疾病

*輔助生殖技術(shù)增加了多胎妊娠的發(fā)生率

*剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮瘢痕，增加前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二11術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

麻醉醫(yī)生應(yīng)熟知產(chǎn)婦生理，與產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員及時(shí)有效交流，了解手術(shù)方式、可能發(fā)生急性失血的關(guān)鍵手術(shù)步驟、預(yù)計(jì)出血量，盡早介入搶救治療告知輸血科做好準(zhǔn)備

產(chǎn)科出血直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡病例中，64%和不規(guī)范治療相關(guān)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到出血的危險(xiǎn)因素沒(méi)有準(zhǔn)確評(píng)估出血的程度沒(méi)有迅速開(kāi)始治療第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

前置胎盤(pán)

是導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)前出血的重要原因，指胎盤(pán)種植點(diǎn)覆蓋了宮頸口，分為完全性、部分性和邊緣性。第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

前置胎盤(pán)危險(xiǎn)因素：經(jīng)產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦、既往剖宮產(chǎn)或其它子宮手術(shù)，多次人工流產(chǎn)，以及既往前置胎盤(pán)典型癥狀：孕中期和孕晚期無(wú)痛性陰道流血。約有10%的前置胎盤(pán)患者合并有胎盤(pán)剝離。第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

麻醉處理

分娩方式：完全性和部分性前置胎盤(pán)：剖腹產(chǎn)某些邊緣性的前置胎盤(pán)：可嘗試陰道分娩麻醉方式：近期沒(méi)有出血：可行硬膜外麻醉或聯(lián)合阻滯，但需備血和開(kāi)放大靜脈通路出血患者：首選全麻第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

胎盤(pán)植入

胎盤(pán)非正常地附著于子宮肌層，分娩后剝離胎盤(pán)時(shí)會(huì)大量出血常見(jiàn)胎盤(pán)植入分為三類(lèi)：

植入性胎盤(pán)，胎盤(pán)附著于子宮肌層

侵入性胎盤(pán)，胎盤(pán)侵入子宮肌層

穿透性胎盤(pán)，即侵犯子宮全層直達(dá)漿膜層，甚至蔓延到盆腔其它結(jié)構(gòu)如膀胱第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胎盤(pán)植入第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胎盤(pán)植入發(fā)生率大約為1/2500前置胎盤(pán)的產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤(pán)植入的幾率是5%—9%有前置胎盤(pán)的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，胎盤(pán)植入可能性越大，胎盤(pán)前置位置也有影響。超過(guò)兩次剖宮產(chǎn)伴有中央或邊緣前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入的幾率接近40%。第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胎盤(pán)植入產(chǎn)前應(yīng)行核磁共振和彩色超聲檢查確診植入情況，注意沒(méi)有前置胎盤(pán)和剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦通常在術(shù)中才能發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入大多數(shù)胎盤(pán)植入產(chǎn)婦都需要切除子宮，但嘗試剝除胎盤(pán)往往伴有大量失血，決定切除子宮前失血在所難免第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二麻醉管理

充分術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估，可顯著改善預(yù)后建立至少兩條大口徑靜脈通路，考慮動(dòng)脈和中心靜脈置管。貯備紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀。高度懷疑胎盤(pán)植入，選擇全身麻醉。第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

胎盤(pán)早剝

是尚未成熟的胎盤(pán)提前從蛻膜基底部分離，蛻膜血管撕裂引起出血形成胎盤(pán)后血腫，血腫不斷擴(kuò)大會(huì)造成胎盤(pán)繼續(xù)分離，子宮因?yàn)樘旱纳L(zhǎng)而擴(kuò)張，因此子宮自身的止血機(jī)制無(wú)法生效（如依靠收縮壓迫撕裂的蛻膜血管）可能表現(xiàn)為陰道流血，也可能隱藏在胎盤(pán)后第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胎盤(pán)早剝第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胎盤(pán)早剝危險(xiǎn)因素：高血壓、子癇前期、高齡和多產(chǎn)、孕婦或父親吸煙、使用可卡因、外傷、胎膜早破、羊膜炎、孕早期出血、既往胎盤(pán)剝離史是孕期發(fā)生DIC的最常見(jiàn)原因，10%會(huì)發(fā)生凝血障礙，死胎會(huì)增加凝血障礙的發(fā)病率第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

后果減少胎盤(pán)供氧面積造成胎兒缺氧。胎盤(pán)早剝的圍生期胎兒死亡率為11.9%，而整體圍生期胎兒死亡率僅為0.8%產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎衰和子宮收縮無(wú)力引起的產(chǎn)后出血第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二24大量輸血定義成人患者在＜24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U＜24h輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg3h內(nèi)輸血超過(guò)一半血容量。第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二25大量用血問(wèn)題不同科室、不同醫(yī)生用血習(xí)慣不同43.8%的科室在大量用血時(shí)沒(méi)有使用冷沉淀81.3%的科室沒(méi)有使用血小板幾乎所有患者沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行凝血監(jiān)測(cè)25第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二26大量用血合并癥凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血酸堿代謝紊亂低體溫輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷低鈣血癥、高鉀血癥第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二27稀釋性凝血因子降低大量液體的復(fù)蘇治療輸注大量的庫(kù)存紅細(xì)胞紅細(xì)胞成分凝血因子不足4℃庫(kù)存不穩(wěn)定的凝血因子失活第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二28稀釋性血小板降低血小板稀釋性減少紅細(xì)胞、血漿中不含有血小板血小板數(shù)量減少,粘附性降低低體溫使血小板凝聚障礙,血小板合成促凝血素減少第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二29低體溫快速大量輸注未經(jīng)加溫的血液，降低3℃可減少凝血酶的產(chǎn)生形成血小板血栓纖維蛋白凝塊的形成促進(jìn)血栓溶解,從而誘發(fā)凝血紊亂。加重酸中毒，進(jìn)而導(dǎo)致凝血紊亂第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二30DIC組織損傷激活外源性凝血途徑血小板、凝血因子大量消耗機(jī)體繼發(fā)性纖溶增強(qiáng)從而導(dǎo)致凝血功能紊亂第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二31大量失血搶救維持組織灌注與氧供：建立快速有效的液體復(fù)蘇靜脈通路輸液:選用晶體液與膠體液同時(shí)輸注，一般兩者比例為2（或3）︰1晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒及時(shí)合理輸注血制品手術(shù)醫(yī)生應(yīng)盡快控制致命性出血，必要時(shí)暫時(shí)壓迫阻斷血管，待血制品到位再行手術(shù)維持平均動(dòng)脈壓65mmHg保持體溫：患者保溫及液體、血液加溫后再輸入防治高血鉀、低血鈣血?dú)怆娊赓|(zhì)、血常規(guī)、凝血功能等監(jiān)測(cè)第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二32紅細(xì)胞輸注時(shí)機(jī)當(dāng)患者的血紅蛋白（Hb）>100g/L時(shí)不考慮輸注Hb<70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注Hb為（70~100）g/L應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況決定是否輸注。輸注量：Hb維持在（80～100）g/L或Hct維持在28%～30%即可。緊急情況時(shí)RBC和Hb水平往往難以反映患者的失血狀態(tài)第32頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期二33血液成分推薦使用方法：紅細(xì)胞輸注3-5單位后使用冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)充血容量）血液成分比例為紅細(xì)胞懸液：新鮮冰凍血漿比例為1-2：1紅細(xì)胞輸注10u，血漿輸注1000ml后，增加10u冷沉淀（補(bǔ)充Fib和FⅧ）根據(jù)血小板功能和數(shù)量確定輸注1-2治療劑量血小板（1個(gè)治療劑量200ml，提升血小板30-50×109/L成人連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液≥15～18u，或輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg