妊娠合并甲狀腺疾病

妊娠合并甲狀腺疾病第一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日概述甲狀腺疾病在生育年齡婦女里面并不少見(jiàn)，特別是在內(nèi)分泌疾病里面，除了糖尿病是多發(fā)病以外，那就是甲狀腺疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺病總的患病率是1.15%，甲狀腺疾病處理的是否得當(dāng)，關(guān)系到母嬰妊娠結(jié)局。第二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺解剖

位于頸部，是非常重要的腺體，是人體最大的內(nèi)分泌腺，位于喉結(jié)的下方約2-3cm處，吞咽時(shí)可隨喉部上下移動(dòng)。在正常情況下，由于甲狀腺很小很薄，因此在頸部既看不到，也摸不到。第三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺的主要功能

甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，一般人每日食物中約有100-200μg無(wú)機(jī)碘化合物，經(jīng)胃腸道吸收入血循環(huán)，迅速為甲狀腺攝取濃縮，腺體中貯碘約為全身的1/5。碘化物進(jìn)入細(xì)胞后，經(jīng)過(guò)氧化酶的作用，產(chǎn)生活性碘迅速與膠質(zhì)腔中的甲狀腺球蛋白分子上的酪氨酸基結(jié)合，形成一碘酪氨酸(MIT)和二碘酪氨酸(DIT)，碘化酪氨酸通過(guò)氧化酶的作用，使MIT和DIT偶聯(lián)結(jié)合成甲狀腺素(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)，貯存于膠質(zhì)腔內(nèi)，合成的甲狀腺素(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)分泌至血液循環(huán)后，主要與血漿中甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)結(jié)合，以利轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)血中甲狀腺素的濃度。甲狀腺素(T4)在外周組織經(jīng)脫碘分別形成生物活性較強(qiáng)的T3和無(wú)生物活性的rT3。脫下的碘可被重新利用。所以，在甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，血T4、T3及rT3均增高，而在甲狀腺功能減退時(shí)，則三者均低于正常值。甲狀腺素分泌量由垂體細(xì)胞分泌的TSH通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶-cAMP系統(tǒng)調(diào)節(jié)。而TSH則由下丘腦分泌的TRH控制，從而形成下丘腦—垂體—甲狀腺軸，調(diào)節(jié)甲狀腺功能。當(dāng)甲狀腺激素分泌過(guò)多時(shí)，甲狀腺激素又會(huì)反過(guò)來(lái)刺激下丘腦與垂體，抑制下丘腦分泌的TRH與垂體分泌的TSH，從而達(dá)到減少甲狀腺激素分泌的效果，這種調(diào)節(jié)又叫反饋調(diào)節(jié)。第四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺激素作用

甲狀腺激素的生物學(xué)作用主要有下列三方面：一、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育甲狀腺激素促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育作用最明顯是在嬰兒時(shí)期，在出生后頭四個(gè)月內(nèi)影響最大。它主要促進(jìn)骨骼、腦和生殖器官的生長(zhǎng)發(fā)育。若沒(méi)有甲狀腺激素，垂體的生長(zhǎng)激素（GH）也不能發(fā)揮作用。而且，甲狀腺激素缺乏時(shí)，垂體生成和分泌GH也減少。所以先天性或幼年時(shí)缺乏甲狀腺激素，引起呆小病。呆小病患者的骨生長(zhǎng)停滯而身材矮小，上、下半身的長(zhǎng)度比例失常，上半身所占比例超過(guò)正常人。又因神經(jīng)細(xì)胞樹(shù)突、軸突、髓鞘以及膠質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)障礙，腦發(fā)育不全而智力低下，其他器官也不能發(fā)育成熟。新生兒甲狀腺功能低下時(shí)，應(yīng)在一歲之內(nèi)適量補(bǔ)充甲狀腺激素，這對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和腦功能的恢復(fù)還有效。遲于此時(shí)期，以后即使補(bǔ)充大量T3或T4，也不能恢復(fù)正常功能，則治療往往無(wú)效。所以新生兒采足跟血很有必要。二、代謝影響1.產(chǎn)熱效應(yīng)：甲狀腺激素可提高大多數(shù)組織的耗氧率，增加產(chǎn)熱效應(yīng)。甲狀腺素使基礎(chǔ)代謝率增高。甲狀腺功能亢進(jìn)患者的基礎(chǔ)代謝率可增高40-80%左右;而功能低下患者的基礎(chǔ)代謝率可降低40%左右。

第五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺激素作用2.對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的作用：它對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的影響十分復(fù)雜?？偟膩?lái)說(shuō)，在正常情況下甲狀腺激素主要是促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，特別是使骨、骨骼肌、肝等蛋白質(zhì)合成明顯增加，這對(duì)幼年時(shí)的生長(zhǎng)、發(fā)育具有重要意義。然而甲狀腺激素分泌過(guò)多，反而使蛋白質(zhì)，特別是骨骼肌的蛋白質(zhì)大量分解，因而消瘦無(wú)力。在糖代謝方面，甲狀腺激素有促進(jìn)糖的吸收，肝糖元分解的作用。同時(shí)它還能促進(jìn)外周組織對(duì)糖的利用。總之，它加速了糖和脂肪代謝，特別是促進(jìn)許多組織的糖、脂肪及蛋白質(zhì)的分解氧化過(guò)程，從而增加機(jī)體的耗氧量和產(chǎn)熱量。三、其它方面此外，甲狀腺激素對(duì)于一些器官的活動(dòng)也有重要的作用。它對(duì)維持神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性有重要的意義。甲狀腺激素可直接作用于心肌，促進(jìn)肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快。第六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝變化：※血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG)增加。※血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加。※胎盤(pán)Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加。※腎臟對(duì)碘清除率增加。第七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日TBG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響：※TBG在排卵后第20天開(kāi)始升高，20-24周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周?！鵗BG水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍?！錞T4和TT3增加?！錞T4水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍。第八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日檢驗(yàn)的項(xiàng)目※

促甲狀腺激素（TSH)甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG)抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（Tpoab）※

總T3(TT3)總T4(TT4)※

血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3)血清游離甲狀腺素（FT4)※

FT3、FT4最能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，它不受血中TBG和含碘雜質(zhì)的影響，其敏感性和特異性明顯超過(guò)TT3、TT4。第九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日甲狀腺疾病種類(lèi)主要有：※

單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤、甲狀腺癌、急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、慢性纖維性甲狀腺炎等等。第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日妊娠與甲狀腺疾病內(nèi)容：1、妊娠與甲狀腺功能減退癥

2、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日

妊娠與甲狀腺功能減退癥

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定義：甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日甲減

甲減婦女常出現(xiàn)無(wú)排卵性月經(jīng)、不孕，以往認(rèn)為合并妊娠較少見(jiàn)，但近年來(lái)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷提高，尤其是提倡在妊娠早期的婦女、不孕或流產(chǎn)、胚胎停育的女性中篩查甲功，妊娠合并甲減者越來(lái)越常見(jiàn)。妊娠合并甲減最常見(jiàn)的原因是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，由于機(jī)體產(chǎn)生的抗體引起甲狀腺組織內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致甲狀腺腫大，甲狀腺功能減低。第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日甲減常見(jiàn)病因1、原發(fā)性甲狀腺功能減退：最常見(jiàn)，由于甲狀腺本身病變所導(dǎo)致的甲狀腺功能減退，包括破壞性損害，如甲亢同位素治療后、甲狀腺手術(shù)后、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎；甲狀腺激素合成障礙，如缺碘性地方性甲狀腺腫、碘過(guò)多等；先天性，如先天性甲狀腺發(fā)育不良、異位甲狀腺等。2、下丘腦或垂體病變引起的繼發(fā)性甲減：如垂體或下丘腦腫瘤、垂體手術(shù)或放射治療后等。3、甲狀腺激素不敏感綜合征。

第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日妊娠合并甲減對(duì)胎兒的影響

胎兒發(fā)育期大腦皮質(zhì)中主管語(yǔ)言、聽(tīng)覺(jué)和智力的部分不能得到完全分化和發(fā)育，出生后生長(zhǎng)緩慢、反應(yīng)遲鈍、面容愚笨、頭大、鼻梁塌陷、舌外伸流涎，甚至聾啞或精神失常，成年后身高不足1.3米，稱(chēng)“呆小癥”或“克丁病”。

第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日甲減對(duì)妊娠的影響※易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒死亡等?！鶉a(chǎn)兒病死率增高（20%）。※妊高癥的發(fā)生率增高。※近年發(fā)現(xiàn)孕婦如含甲狀腺抗體（抗過(guò)氧化物酶、抗微粒體、抗甲狀腺球蛋白），不論甲狀腺功能如何，流產(chǎn)的危險(xiǎn)性均增加，自然流產(chǎn)的發(fā)生率為正常人的2倍。第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

1、癥狀：妊娠合并甲減的癥狀，最常見(jiàn)的有怕冷、疲乏、軟弱、無(wú)力、嗜睡、神情淡漠、情緒抑郁、反應(yīng)緩慢，還可出現(xiàn)脫發(fā)、皮膚干燥、出汗少，雖食欲差但體重仍有增加。肌肉強(qiáng)直疼痛，可能出現(xiàn)手指有疼痛與燒灼感，或麻刺樣異常感覺(jué)，心搏緩慢而弱，心音降低，少數(shù)有心悸、氣促，聲音低沉或嘶啞。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。也有少數(shù)患者無(wú)明顯的臨床癥狀。

2、體征：行動(dòng)、言語(yǔ)遲鈍，皮膚蒼白、干燥、無(wú)彈性，晚期皮膚呈非凹陷性水腫，毛發(fā)稀少干枯，無(wú)光澤。甲狀腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀腫大。跟腱反射減弱。心動(dòng)過(guò)緩，心音低弱。第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日妊娠甲減診斷：※妊娠伴甲減：（1）妊娠前確診甲減（2）妊娠期初診甲減※妊娠期甲減的診斷：1、臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4降低2、亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常3、低T4血癥：TSH正常，TT4/FT4降低。第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期TSH水平：

目前尚沒(méi)有孕期特異性的TSH參考范圍。有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期不論任何時(shí)候，只要TSH超過(guò)2.5，就應(yīng)查T(mén)4水平，以確定甲狀腺功能減退是屬于顯性還是亞臨床型。

妊娠初期：0.1-2.5mIU/L第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日甲減治療：

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一旦確定臨床甲減，立即開(kāi)始治療，盡早達(dá)到TSH目標(biāo)值（<2.5）。妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4)治療。不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺素片治療。※

L-T4治療目標(biāo)和劑量調(diào)整：妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕；妊娠期間診斷的甲減，即刻治療。LT42.0—2.4ug/kg/d,妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時(shí)增加30-50%。對(duì)亞臨床甲減也應(yīng)給L-T4治療。第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日治療根據(jù)孕婦基礎(chǔ)的血清TSH值來(lái)判斷補(bǔ)充L-T4的劑量：基礎(chǔ)TSH為5-10mu/L時(shí)，補(bǔ)充25-50ug/天基礎(chǔ)TSH為10-20mu/L時(shí)，補(bǔ)充50-75ug/天基礎(chǔ)TSH為?20mu/L時(shí)，補(bǔ)充75-100ug/天第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日治療：※

臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量。※

單純的低T4血癥無(wú)需治療，但需定期監(jiān)測(cè)血清TSH水平。※

妊娠甲狀腺抗體陽(yáng)性：甲狀腺自身抗體陽(yáng)性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要定期監(jiān)測(cè)血清TSH，妊娠前半期每4-6周監(jiān)測(cè)一次，在妊娠26-32周至少監(jiān)測(cè)一次，如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過(guò)了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給與L-T4治療。第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日甲減孕婦產(chǎn)科處理注意并發(fā)癥，給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，注意糾正貧血，胎兒生長(zhǎng)遲緩、妊娠高血壓要進(jìn)行及時(shí)治療。其他像胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血，都是比較常見(jiàn)，都要進(jìn)行注意。也是和甲亢一樣37周以后都要住院，每周做NST做2次，另外超聲波檢查也要求每周要做一次，看看胎兒生長(zhǎng)怎么樣。甲減的孕婦要及早的引產(chǎn)，不要超過(guò)41周。臨產(chǎn)分娩的時(shí)候要全程給予氧氣吸入，鼓勵(lì)她吃飯，必要的時(shí)候輸液，還有就是胎心連續(xù)監(jiān)護(hù)，新生兒做好復(fù)蘇準(zhǔn)備。預(yù)防產(chǎn)后出血，甲減的婦女易發(fā)生產(chǎn)后出血，所以要備血，要開(kāi)通靜脈通路，第三產(chǎn)程后要給宮縮劑，還要給抗生素防止感染。注意無(wú)菌操作?？赡溉槲桂B(yǎng)。產(chǎn)后要繼續(xù)補(bǔ)充甲狀腺的制劑，大分子不過(guò)乳汁，所以甲減的婦女是可以哺乳的。新生兒生后要注意觀察保暖，要注意觀察有沒(méi)有低血糖、有沒(méi)有先天甲減的表現(xiàn)，注意他的體溫、皮膚發(fā)花、皮膚干燥、后囪門(mén)大、還有甲減的那種面容，蛙腹，舌頭大、臍疝、不喜歡哭鬧、低張力，進(jìn)食少、體重不長(zhǎng)、排便少、便秘。所以一周后就要復(fù)查新生兒的甲功。第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲亢即甲狀腺毒癥，是指由于血清T4和T3濃度增高，引起機(jī)體興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。有資料顯示甲亢合并妊娠的發(fā)病率為0.5%～2%。甲亢妊娠流產(chǎn)率高達(dá)26%、早產(chǎn)率15%。第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日病因1.最常見(jiàn)病因（1）彌漫性毒性甲狀腺腫或Graves病。（2）妊娠嘔吐暫時(shí)性甲亢。（3）慢性淋巴性甲狀腺炎（Hashimotosthyroiditis橋本甲狀腺炎）。2.少見(jiàn)病因（1）毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤。（2）毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。（3）亞急性甲狀腺炎。（4）碘致甲亢等。（5）醫(yī)源性甲亢。第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制Graves病的發(fā)病確切機(jī)制不詳。妊娠嘔吐暫時(shí)性甲亢時(shí)由于妊娠早期，胎盤(pán)分泌大量的HCG，HCG和TSH都屬于糖蛋白，因此HCG和TSH有部分交叉，當(dāng)HCG極度升高時(shí)，即出現(xiàn)類(lèi)TSH作用，甚至表現(xiàn)甲亢。妊娠期甲狀腺還有如下改變：妊娠期母體血容量的增加可造成甲狀腺激素容池?cái)U(kuò)大和血清碘的稀釋?zhuān)瑫r(shí)由于腎血流量的增加，腎小球?yàn)V過(guò)碘增加使血清中無(wú)機(jī)碘濃度下降，即所謂“碘饑餓”狀態(tài)，同時(shí)孕期胎盤(pán)分泌的雌激素刺激肝臟甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）的糖基化增強(qiáng)，血TBG升高，對(duì)碘的需求增多，以上這些因素使甲狀腺腺體代償性增大。妊娠期母體甲狀腺功能受胎盤(pán)及下丘腦-垂體一些激素的影響，最早和明顯的改變是血清甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平的升高，繼之出現(xiàn)TT3、TT4升高；血清游離T3、T4早期可略增高，妊娠末期稍下降；當(dāng)胎盤(pán)產(chǎn)生的人絨毛膜促性腺激素（HCG）增高時(shí)，TSH受抑制而下降達(dá)較低水平，少數(shù)妊娠女性的TSH可在正常值以下水平。另外約20%的孕婦可檢測(cè)出抗甲狀腺自身抗體。第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日妊娠一過(guò)性甲亢臨床特點(diǎn)※常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生?！且环NHCG相關(guān)性甲亢，HCG增高的水平與病情的程度相關(guān)?！鶡o(wú)自身免疫性甲狀腺疾病史?！?/p>

TRAb（TSH受體抗體）及TPOAb（甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體）陰性?！谞钕俟δ艿母淖兌酁闀簳r(shí)性?！焉飫⊥乱贿^(guò)性甲亢：伴劇烈惡心、嘔吐、體重下降5%以上，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥。第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日甲亢圖片第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期甲亢的危害：妊娠期甲亢若處理不當(dāng)，妊娠婦女發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著增加，對(duì)母兒可產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。對(duì)于患者本身，可發(fā)生如反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、子癇前期、胎盤(pán)早剝、心衰和甲狀腺危象等，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為心衰和甲狀腺危象。對(duì)于胎兒或新生兒也可造成不同程度的損害，如可能發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限、低體重兒、死胎、甲亢或甲減，以及先天畸形等。故早期、規(guī)范、合理的診斷和治療至關(guān)重要。第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.妊娠婦女甲狀腺有生理性腫大，甲狀腺生理腫大體積一般不超過(guò)20%。妊娠合并Graves病婦女甲狀腺?gòu)浡栽龃?，可以是正常?～4倍，腫大可以對(duì)稱(chēng)性，也可以一葉稍大，腺體質(zhì)地可以由軟到韌，偶爾有觸痛，腺體表面光滑，可以觸及震顫，并聽(tīng)到連續(xù)的血管雜音。孕婦怕熱、多汗，物理檢查發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅，皮溫升高，濕潤(rùn)多汗，手和面部皮膚發(fā)亮有光澤，偶見(jiàn)紅掌和毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)?；颊咧髟V脫發(fā)，檢查可見(jiàn)頭發(fā)細(xì)、脆。有5%的Graves病患者有脛前黏液水腫，或浸潤(rùn)性皮膚病，合并妊娠高血壓綜合征時(shí)，有可凹性水腫。妊娠嘔吐暫時(shí)性甲亢患者一般很少有癥狀，少數(shù)患者有心悸或體重下降或怕熱、出汗等癥狀，沒(méi)有突眼和脛前黏液性水腫。第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)2.合并Graves病患者眼征最常見(jiàn)，發(fā)生浸潤(rùn)性眼病占30%～50%，是Graves病所特有的，眼球炯炯有神而突出，也叫“甲狀腺相關(guān)性眼病”。眼瞼退縮滯后，尤其患者向下看時(shí)，上眼瞼退縮滯后，向下注視時(shí)在眼瞼緣間可見(jiàn)明顯的鞏膜邊框。Graves病的浸潤(rùn)性眼病很特殊，即使甲亢已經(jīng)開(kāi)始治療了一段時(shí)間，眼征可以持續(xù)存在。嚴(yán)重的甲亢眼病不多見(jiàn)，眼部的癥狀包括：眼部刺激、畏光、流淚和眼部不適。疾病嚴(yán)重時(shí)視物看不清、出現(xiàn)復(fù)視。檢查發(fā)現(xiàn)患者凝視，眶周水腫，結(jié)膜充血水腫，眼瞼閉合不全，有的會(huì)發(fā)生角膜潰瘍，少數(shù)病例發(fā)生眼球不全脫位，視盤(pán)水腫。第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)3.四肢肌肉疲乏無(wú)力，改變體位時(shí)需要用手的支撐幫助，上樓時(shí)明顯心慌氣短。4.心血管系統(tǒng)改變是甲狀腺毒癥的突出特點(diǎn)，心動(dòng)過(guò)速，休息時(shí)心率超過(guò)90次/分。脈壓差大，脈壓差>50mmHg。體檢可見(jiàn)心臟跳動(dòng)彌散而有力，心界可能擴(kuò)大，心尖部可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音，心音響亮。甲狀腺毒癥患者有10%合并房顫。5.消化系統(tǒng)和新陳代謝改變，患者主訴怕熱，消瘦，食欲很好，進(jìn)食增多情況下，孕婦體重不能隨孕周增加，個(gè)別嚴(yán)重者體重不長(zhǎng)甚至下降。大便稀軟，次數(shù)增加。6.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)易激動(dòng)，易激惹，難于與別人相處，哭笑無(wú)常;專(zhuān)注時(shí)間縮短，雖然感到疲乏無(wú)力，仍然不能控制做動(dòng)作，活動(dòng)過(guò)度;手舌顫抖。7.較早出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征癥狀，如水腫、血壓高、蛋白尿。8.胎兒生長(zhǎng)受限：母親體重增加緩慢或不增，B超檢查胎兒小于孕周。第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期甲亢的診斷：1、癥狀和體征：主要表現(xiàn)為高代謝癥候群，孕婦有心悸、怕熱、多汗、體重下降、大便稀軟、次數(shù)增加等。妊娠早期還可以表現(xiàn)為難治的妊娠劇吐。體檢：血壓升高，收縮壓與舒張壓的脈壓差大于50mmHg，休息時(shí)心率超過(guò)100次/分，皮膚潮紅，皮溫升高，眼球突出，手抖，甲狀腺增大有雜音。產(chǎn)科檢查宮高增長(zhǎng)緩慢，胎兒明顯小于孕周。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：是診斷甲亢的金標(biāo)準(zhǔn)。FT3和FT4高于正常，而TSH正?；蚪档?，則可確診為甲亢。第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日甲亢危象

甲亢孕產(chǎn)婦在手術(shù)、分娩、感染及各種應(yīng)激的情況下，有發(fā)生甲亢危象的可能。表現(xiàn)為高熱39℃以上、脈率>140次/分、脈壓增大、焦慮、煩躁、大汗淋漓、惡心、厭食、嘔吐以及腹瀉等消化道癥狀，可伴脫水、休克、心律失常及心衰或肺水腫。若處理不及時(shí)，孕產(chǎn)婦死亡率較高，需及時(shí)防治。

第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日妊娠期甲亢的治療：

治療妊娠期甲亢的目標(biāo)是在短期內(nèi)控制癥狀，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，同時(shí)盡量避免母兒并發(fā)癥的發(fā)生。甲亢不是終止妊娠的適應(yīng)癥，除非伴甲亢性心臟病及高血壓等重癥病例，才考慮終止妊娠。病情輕者給予適量鎮(zhèn)靜劑，臥床休息，盡量少用抗甲狀腺藥物。分娩前應(yīng)以藥物控制，若胎兒已成熟，在基本控制甲亢的基礎(chǔ)上適時(shí)終止妊娠，并注意預(yù)防甲亢危象。主要有口服抗甲狀腺藥物和甲狀腺手術(shù)、核素治療三種方法。藥物治療與手術(shù)比較更容易控制，更安全?？诜幬铮罕蜓踵奏槭走x，甲巰咪唑?yàn)槎€藥物。手術(shù)治療選擇合適的時(shí)機(jī)，在孕4-6月時(shí)。由于放射性物質(zhì)有致畸的可能，影響胎兒發(fā)育，故妊娠期和哺乳期甲亢婦女禁用碘131治療。第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日治療1、抗甲狀腺藥物（ATD):主要有丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶（MTU），甲巰咪唑等。它們都能通過(guò)胎盤(pán)，都可以影響胎兒，但它們通過(guò)胎盤(pán)的量多少有別。在我國(guó)丙基硫氧嘧啶（PTU）為首選，大約5%可能出現(xiàn)副作用，包括藥疹、瘙癢、藥熱、惡心，一般很少見(jiàn)。粒細(xì)胞減少是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)常檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)，當(dāng)粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞總數(shù)<1000～1500/ml）時(shí)，注意防止感染。其他少見(jiàn)的藥物毒性作用，如：丙基硫氧嘧啶（PTU）可造成肝損害，轉(zhuǎn)氨酶升高，甲巰咪唑（MMI）可以引起膽汁淤積性黃疸。對(duì)輕度副作用或可更換其他種ATD藥物，對(duì)嚴(yán)重副作用需要停藥，并積極保肝治療。第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日治療ATD藥物治療的目的是盡快地使亢進(jìn)的代謝正常化，防止母親的并發(fā)癥，分娩正常新生兒，而使這些新生兒將來(lái)的生長(zhǎng)發(fā)育正常，日后不要在身體或智力上有任何后遺癥。我們建議妊娠期應(yīng)用最小劑量ATD，維持FT4在正常范圍的上1/3。ATD過(guò)量會(huì)引起胎兒甲減和甲狀腺腫大。孕婦被診斷甲亢時(shí)，都應(yīng)該進(jìn)行治療，如果該孕婦癥狀很少或無(wú)癥狀，血清游離甲狀腺激素值只有輕度升高，TSH降低，可密切觀察，暫不用藥。當(dāng)癥狀加重或甲狀腺功能檢查甲亢加重時(shí)才開(kāi)始治療。某些患者隨妊娠進(jìn)展到后期甲亢可自然緩解。甲亢經(jīng)常于產(chǎn)后復(fù)發(fā)，應(yīng)密切隨診。第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日孕期檢查注意事項(xiàng)甲亢合并妊娠孕婦，產(chǎn)前檢查除了注意甲亢的臨床癥狀，醫(yī)生需合理分析解釋甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整ATD劑量外，還應(yīng)注意母嬰并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)遲緩、妊娠高血壓綜合征等。加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)如胎心電子監(jiān)護(hù)等。妊娠37-38周入院監(jiān)護(hù)，并決定分娩方式。開(kāi)始用ATD治療時(shí)，每2周隨診1次，并進(jìn)行甲狀腺激素檢查，病情穩(wěn)定后每4周化驗(yàn)1次，在甲狀腺功能化驗(yàn)中FT4首先正?；?，隨后FT3，而TSH在FT4正常后數(shù)周甚至數(shù)月后仍然低值，所以FT4是觀察ATD作用的最好的指標(biāo)，用來(lái)調(diào)整ATD劑量，在開(kāi)始治療2個(gè)月內(nèi)不用TSH作為調(diào)整ATD劑量的指標(biāo)，當(dāng)TSH正常，說(shuō)明ATD夠量，應(yīng)考慮減量，妊娠晚期考慮停藥。第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)治療2.甲狀腺手術(shù)治療妊娠合并甲亢很少需要甲狀腺手術(shù)治療，如果孕婦用丙基硫氧嘧啶后，不能控制甲亢