2021年兒科病區(qū)7月靜脈輸液操作并發(fā)癥考核

2021年兒科病區(qū)7月靜脈輸液操作并發(fā)癥考核一、靜脈炎原因誘發(fā)靜脈炎的因素主要有患者因素，包括患者自身疾病及血管條件差等因素；輸液工具的型號(hào)和材質(zhì)等因素：導(dǎo)管類型及材質(zhì)；醫(yī)護(hù)人員的穿刺技術(shù)，穿刺部位選擇及固定方式等因素；輸注藥物的性質(zhì)：藥物的刺激性、輸注頻率及輸注量等因素。根據(jù)靜脈炎的發(fā)生機(jī)制分為以下五類：機(jī)械性靜脈炎；化學(xué)性靜脈炎；感染性靜脈；血栓性靜脈炎；輸注后靜脈炎臨床表現(xiàn)發(fā)生靜脈炎后常見的臨床表現(xiàn)為輸液速度減慢，穿刺部位疼痛/壓痛、紅斑、皮溫升高、腫脹、無彈性，伴有或不伴有發(fā)熱等全身癥狀。美國靜脈輸注協(xié)會(huì)（INS）將靜脈炎按照嚴(yán)重程度分為五級(jí)，為判斷靜脈炎嚴(yán)重程度的有效標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防①嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生原則。②每日評(píng)估靜脈穿刺局部皮膚及導(dǎo)管情況穿刺前評(píng)估治療方案評(píng)估血管及穿刺工具⑤評(píng)估藥物性質(zhì)⑥評(píng)估患者活動(dòng)度⑦局部有效消毒⑧妥善固定⑨合理使用附加裝置⑩健康教育處理護(hù)士應(yīng)根據(jù)靜脈炎的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別靜脈炎征象，當(dāng)懷疑靜脈炎發(fā)生時(shí)，護(hù)士應(yīng)采取積極措施，識(shí)別靜脈炎的癥狀和體征，及時(shí)干預(yù)，減輕血管傷害。首先評(píng)估：二、滲出與外滲原因藥物滲出與外滲的危險(xiǎn)因素主要包括以下五類：①物理因素指靜脈穿刺及導(dǎo)管留置過程中對(duì)靜脈壁造成的破壞或繼發(fā)于機(jī)械性靜脈炎。②生理因素指靜脈穿刺及留置導(dǎo)管之前就存在病變或之后突發(fā)血管急性情況，破壞了靜脈壁的完整性，也可繼發(fā)于血栓性靜脈炎及導(dǎo)管相關(guān)感染。③藥理因素是最常見的因素，藥物性質(zhì)具有決定性作用。④疾病因素在整個(gè)外滲發(fā)生因素中占8.54％，比如糖尿病、腫瘤患者。⑤年齡因素嬰幼兒和老年人因自身的生理因素和自理能力低下導(dǎo)致滲出和外滲增加。臨床表現(xiàn)①臨床癥狀為穿刺點(diǎn)局部紅腫、酸麻、燒灼樣疼痛、刺痛、皮膚水皰形成，重者皮膚青紫、局部變硬、皮下組織、壞死，甚至發(fā)生骨筋膜室綜合征（指骨膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期癥狀）及反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征（是一種以肌肉骨、皮膚和血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種功能障礙為特征的復(fù)雜性局部疼痛綜合征），處理不當(dāng)可造成疤痕攣縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直甚至功能障礙。②輸液管路回抽輸液管路無回血。③臨床判斷分級(jí)根據(jù)美國靜療?？谱o(hù)士協(xié)會(huì)指南，藥物滲出與外滲分級(jí)預(yù)防靜脈輸液并發(fā)癥已經(jīng)嚴(yán)重地影響著患者的治療療程，為了減少靜脈輸液并發(fā)癥，減少醫(yī)源性損傷，減少護(hù)理糾紛，提高床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)院及患者滿意度，使患者順利完成靜脈輸液治療。為達(dá)到此目的，特介紹藥物外滲預(yù)防十步法。處理目前靜脈輸液已經(jīng)是臨床護(hù)理工作的主要內(nèi)容之一，一旦發(fā)生藥物滲出或外滲，應(yīng)將損傷降到最低。藥物外滲處理十步法。三、靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥（一）靜脈導(dǎo)管置入相關(guān)性血栓原因①導(dǎo)管因素：機(jī)械性損傷；導(dǎo)管的大?。粚?dǎo)管的材質(zhì)；導(dǎo)管尖端的位置；導(dǎo)管相關(guān)性感染患者因素藥物因素④醫(yī)源性因素：操作者責(zé)任心；操作技能；操作規(guī)范性臨床表現(xiàn)局部癥狀①局部皮膚變色、發(fā)紅。②穿刺側(cè)肢體或頸部腫脹、疼痛。③肢端皮膚感覺異常、同側(cè)胸壁和頸部的淺靜脈充盈、擴(kuò)張。脹、上臂出現(xiàn)紅斑。輸液不暢及靜脈回流障礙①當(dāng)血栓形成于導(dǎo)管尖端或?qū)Ч芮粫r(shí)可影響導(dǎo)管輸液速度，嚴(yán)重者可堵塞導(dǎo)管。②較大的導(dǎo)管外壁血栓形成則影響該靜脈的血液回流，出現(xiàn)局部血液回流障礙現(xiàn)象，表現(xiàn)為局部腫脹、水腫等。有時(shí)僅表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)延遲愈合或少量滲血。實(shí)驗(yàn)室檢查①D－二聚體血栓形成的早期，D－二聚體升高，呈陽性結(jié)果；血栓相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，D－二聚體可以轉(zhuǎn)陰。②血管超聲血管超聲的準(zhǔn)確性是靜脈造影的90％，可減輕患者費(fèi)用及造影并發(fā)癥。③順行靜脈造影是深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)患者手背／足部靜脈注射造影劑使上肢／腿部靜脈顯像。⑦健康教育4.處理管外科醫(yī)生或介入科醫(yī)生會(huì)診，及時(shí)給予抗凝劑溶栓治療，遵醫(yī)囑保留或拔除導(dǎo)管：①抗凝治療②溶栓治療③手術(shù)④其他（二）靜脈導(dǎo)相關(guān)性血流感染原因靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（T＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)壓痛、紅腫、紅斑、水皰、硬結(jié)或有膿性分泌物從穿刺點(diǎn)流出，沿導(dǎo)管的皮下走行部位可出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、彌散性紅斑。輸液港植入患者可出現(xiàn)皮下囊袋膿性分泌物流出，植入口皮膚壞死等。全身表現(xiàn)①突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、低血壓，除導(dǎo)管外無其他明顯感染源。②出現(xiàn)醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、敗血癥及其他遷徙性感染的相關(guān)癥狀。③休克、僵直等感染癥狀。預(yù)防教育和培訓(xùn)手衛(wèi)生及無菌技術(shù)操作導(dǎo)管材質(zhì)選擇皮膚消毒①周圍靜脈置管前采用消毒劑（2碘酊面＋75％酒精、不低于碘伏或2％葡萄糖酸氯己定溶液）進(jìn)行皮膚消毒。②中心靜脈置管和更換敷料前宜用2％葡萄糖酸氯己定溶液消毒皮膚。若患者對(duì)2％葡萄糖酸氯己定有禁忌，則可選用有效碘濃度不低于0．5％碘伏、2％碘酊＋75％酒精、聚維酮碘。③進(jìn)行置管時(shí)應(yīng)保證皮膚表面的消毒劑已干燥。④皮膚消毒范圍⑤消毒方法以穿刺點(diǎn)為中心，向外順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針交替、螺旋、用力摩擦消毒至少30秒／次，消毒至少2次以上。⑥連接無針輸液接頭之前充分消毒，至少摩擦消毒15秒。穿刺點(diǎn)選擇①一次性靜脈輸液鋼針穿刺、外周靜脈留置針、中長導(dǎo)管及PICC置管成人宜選擇上肢作為置管部位。②中心靜脈置管應(yīng)選擇最佳穿刺點(diǎn)，鎖骨下靜脈是非隧道式導(dǎo)管的首選位置，成人應(yīng)避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。③緊急情況下置入外周靜脈留置針如未能嚴(yán)格遵循無菌要求時(shí)，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)盡快更換導(dǎo)管。敷料選擇應(yīng)選擇無菌、透明、透氣的敷料?；颊叱龊苟?、穿刺點(diǎn)滲血或滲液，宜選用紗布敷料。透明敷料應(yīng)至少每周更換一次，紗布敷料更換時(shí)間不超過48小時(shí)。當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者有明顯污染時(shí)應(yīng)立即更換。不應(yīng)在穿刺點(diǎn)局部涂抹抗菌藥膏來預(yù)防感染。8）導(dǎo)管維護(hù)①在進(jìn)行靜脈輸液治療和導(dǎo)管護(hù)理過程中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。②按照衛(wèi)計(jì)委頒布的靜脈輸液行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)推薦的時(shí)間間隔更換輸液裝置和附加裝置，應(yīng)盡量少使用附加裝置。③觀察無針輸液接頭有無松動(dòng)、脫落。④用藥前無針輸液接頭至少摩擦消毒15秒，任何原因取下無針輸液接頭后都必須更換接頭。⑤導(dǎo)管在使用過程中，需保持系統(tǒng)密閉。⑥肝素帽、附加裝置、輸液器有可見血液或血凝塊，隨時(shí)更換，血制品和營養(yǎng)液輸入完畢及時(shí)更換。⑦定時(shí)沖、封、間歇期MC、CVC、PICC導(dǎo)管，至少每周維護(hù)一次。⑧保持局部清潔干燥。⑨使用免縫合裝置固定導(dǎo)管。⑩每日評(píng)估導(dǎo)管，當(dāng)不需要治療時(shí)盡早拔除導(dǎo)管。處理密切觀察患者的生命體征、臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果。況。遵醫(yī)囑處理（三）滲血及血腫原因患者因素①疾病因素：②凝血功能：③藥物影響：④臥位：⑤心理因素：置管者因素①評(píng)估不到位穿刺技術(shù)不熟練置管后立即輸液④按壓方法不妥維護(hù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)健康教育不到位：臨床表現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)4級(jí)：滲血面積分為輕、中、重度：（四）導(dǎo)管堵塞原因造成導(dǎo)管堵塞的原因比較復(fù)雜，通常與多種因素有關(guān)：機(jī)械性導(dǎo)管堵塞；血栓性導(dǎo)管堵塞；非血栓性導(dǎo)管堵塞。臨床表現(xiàn)①靜脈輸液速度逐漸減慢。經(jīng)導(dǎo)管輸液或沖管時(shí)有阻力。無法抽回血或血液回流緩慢。電子輸液設(shè)備出現(xiàn)堵塞報(bào)警。⑤無法經(jīng)導(dǎo)管輸液或沖管，表明完全堵塞。預(yù)防①正確的沖、封管；雙腔導(dǎo)管：需同時(shí)推注。②正確使用無針輸液接頭。③當(dāng)兩種或更多藥物輸注時(shí)，檢查兩種藥物的相容性，在每次輸液前用生理鹽水10m沖洗導(dǎo)管，或使用單獨(dú)的導(dǎo)管腔來降低導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。④輸注3合1腸外營養(yǎng)液時(shí)可能發(fā)生微粒堵管的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在輸注6~8小時(shí)后使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次。處理當(dāng)懷疑造成堵塞的原因是血栓時(shí)，與醫(yī)生合作，開展適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。可以使用尿激酶溶栓：尿激酶10萬U＋生理鹽水20ml備用。方法介紹如下：①20ml注射器抽吸盛有尿激酶稀釋液10ml（PICC、MC、CVC導(dǎo)管接頭）15～30分抽吸一次，尿激酶稀釋液因負(fù)壓進(jìn)入PICC、MC、CVC導(dǎo)管，尿激酶緩慢溶栓。直到抽出回血后繼續(xù)抽3～5ml血液棄去，用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用0.5～10U/ml肝素鹽水3～5ml正壓封管。②導(dǎo)管部分堵塞：導(dǎo)管可以沖洗，但抽回血不暢或血流遲緩，可用直接輸注法溶栓：使用抽有溶栓劑的10ml注射器與導(dǎo)管相連，緩慢注入相當(dāng)于導(dǎo)管容積量的溶栓劑，夾閉導(dǎo)管，切勿過度用力注入導(dǎo)管。適當(dāng)停留30分鐘~2小時(shí)后嘗試抽回血，抽回血通暢說明導(dǎo)管已通，繼續(xù)回抽血液3～5ml棄去，用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，繼續(xù)輸液治療或正壓封管。③溶栓時(shí)的注意事項(xiàng)④如果溶栓失敗，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)管。（五）過敏反應(yīng)原因①外源性因素：季節(jié)相關(guān)；消毒劑；醫(yī)用粘膠劑；化療藥物；操作人員②內(nèi)源性因素：年齡；性別；過敏體質(zhì)；皮膚狀況；疾病狀況臨床表現(xiàn)粘貼透明敷貼、固定器或膠布處的皮膚發(fā)生局部持續(xù)30分鐘甚至更長時(shí)間瘙癢、皮疹或水皰。臨床分型分為：機(jī)械性、皮炎型和其他型，根據(jù)皮膚損傷程度分輕、中、重度。①輕度表現(xiàn)為輕微的皮膚瘙癢及紅斑（面積約為5cmx5cm以內(nèi)）。②中度表現(xiàn)為皮膚瘙癢感明顯，皮膚過敏處出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕，部分散在粟粒狀皮疹（面積為≥5cmx5cm）。③重度表現(xiàn)為瘙癢難忍，出現(xiàn)水皰、糜爛甚至滲液，抓癢后可使?jié)B液蔓延導(dǎo)致過敏的面積增大，影響患者的睡眠質(zhì)量。預(yù)防①操作人員要求取得PICC、MC、CVC置管及維護(hù)資格的護(hù)士進(jìn)行置管及維護(hù)。②置管及維護(hù)前仔細(xì)詢問患者的過敏史，并根據(jù)患者情況選擇適合的消毒劑及透明敷貼。③夏季因天氣潮濕、悶熱，宜增加換藥次數(shù)，可每周至少換藥2次，消毒液應(yīng)完全自然待干后貼敷貼。④健康教育PICC、MC、CVC置管期間，患者勿進(jìn)食易過敏的食物，勿進(jìn)行強(qiáng)烈的物理刺激。⑤觀察置管處局部皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。⑥如果穿刺部位毛發(fā)長，粘貼敷貼前剪去或剃除局部毛發(fā)，去除敷貼時(shí)應(yīng)順著毛發(fā)的方向，邊撕邊壓皮膚，緩慢去除。⑦如敷貼粘貼在需要運(yùn)動(dòng)的部位可使用有延展性的粘性產(chǎn)品，并對(duì)皮膚變化（或）關(guān)節(jié)移動(dòng)進(jìn)行預(yù)測。處理①輕度過敏：可在常規(guī)消毒后涂抹皮膚保護(hù)劑并粘貼透明敷貼。②中度過敏：使用生理鹽水濕敷后用大于0.5％碘伏溶液消毒待干，再用生理鹽水脫碘并待干，應(yīng)用透氣性高的透明敷貼或水膠體敷料粘貼，增加換藥次數(shù)，建議每周至少2次。③重度過敏：消毒方法與中度過敏一致，可根據(jù)情況避開穿刺點(diǎn)，使用地塞米松浸濕紗布覆蓋于局部皮膚上待干。也可避開穿刺點(diǎn)5cm，生理鹽水脫碘、待干后，使用無菌紗布覆蓋，并在無菌紗布外包裹彈力繃帶固定，至少每48小時(shí)更換1次。重度過敏反應(yīng)按以上措施護(hù)理后繼續(xù)加重或患者對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)過敏，應(yīng)立即拔管。全身過敏：遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物，如氯苯那敏（撲爾敏）、氯雷他定（開瑞坦）等口服或10％葡萄糖酸鈣靜脈注射。（六）導(dǎo)管破裂/斷裂原因PICC破裂/PICC導(dǎo)管采PICC導(dǎo)管的連接器采用的是不銹鋼材質(zhì)，如果過度或反復(fù)彎管破裂/斷裂。/斷裂，特別是小兒活動(dòng)性強(qiáng)、自控性差，易導(dǎo)致PICC導(dǎo)管發(fā)生破裂／斷裂。醫(yī)護(hù)人員的置管技術(shù)是PICC破裂/斷裂的重要影響因素之一1）穿刺部位：肘關(guān)節(jié)以上部位穿刺，患者手臂輕微活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的影響不大，不易出PICC破裂／斷裂。肘關(guān)節(jié)以下部位穿刺，導(dǎo)管會(huì)隨著手臂的活動(dòng)而活動(dòng)，易出PICC斷裂/2）護(hù)理操作①置管護(hù)士：在置管過程中PICC準(zhǔn)備和送管動(dòng)作粗暴、易造成PICC導(dǎo)管破裂。②維護(hù)護(hù)士：PICCPICC性能不了解，操作技術(shù)不熟練、去除PICC硅膠導(dǎo)管PICC導(dǎo)管破裂/PICC導(dǎo)管快速、加壓推注液體或推注造影劑，可導(dǎo)致PICC導(dǎo)管或連接處破裂/斷裂；沖、封管注射器選擇不當(dāng)：因不同型號(hào)的注射器對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生的壓力不同，注射器型號(hào)越小，對(duì)血管內(nèi)膜的壓力越大。③拔管：如患者緊張，血管痙攣，靜脈血栓、靜脈炎及導(dǎo)管異位等因素。護(hù)士評(píng)估不足，在拔出導(dǎo)管困難時(shí)還強(qiáng)行拔管，可能出現(xiàn)PICC導(dǎo)管斷裂。3）其他因素：導(dǎo)管留置時(shí)間和其他并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)體外導(dǎo)管破裂／斷裂①體外導(dǎo)管破裂：出現(xiàn)漏液、滲血、輸注時(shí)液體外漏、可繼發(fā)感染、引發(fā)空氣栓塞或血液回流至導(dǎo)管內(nèi)，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞或抽不出回血，推注有阻力。有的患者輸液時(shí)液體滲漏至皮下，出現(xiàn)局部腫脹、疼痛。②導(dǎo)管完全斷裂：患者多無自覺癥狀，可見PICC導(dǎo)管與連接器脫落或?qū)Ч軘嗔?，PICC心悸、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。體內(nèi)導(dǎo)管破裂/斷裂①導(dǎo)管破裂近心端導(dǎo)管破裂：臨床表現(xiàn)不明顯、不易發(fā)現(xiàn)，一般在使用導(dǎo)管造影或?qū)Ч馨纬鰰r(shí)可見。遠(yuǎn)心端導(dǎo)管破裂：在輸入刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，易發(fā)生靜脈炎。②導(dǎo)管斷裂：穿刺點(diǎn)外不見PICC導(dǎo)管，連接器還在手臂上；拔出導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管長度變短。不論體內(nèi)、體外導(dǎo)管完全斷裂后導(dǎo)管隨血流進(jìn)入右心房，患者多無自覺癥狀，如果PICC導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞或誘發(fā)心律失常等，有的患者有心慌、心悸、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，若搶救不及時(shí)，可危及患者生命。預(yù)防（1）選擇優(yōu)質(zhì)的PICC導(dǎo)管（2）加強(qiáng)健康教育提高靜脈輸液治療專業(yè)知識(shí)避免高壓注射①因高壓注射時(shí)施加在管壁的壓力過大易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂/PICC導(dǎo)管注入（PICC導(dǎo)管除外）。②從PICC推藥、沖封管，不宜使用10ml以下的注射器，③使用輸液泵施加壓力時(shí)．應(yīng)嚴(yán)格遵照說明書來調(diào)整輸液泵的壓力。正確固定導(dǎo)管①固定時(shí)擺放：患者肢體應(yīng)處自然狀態(tài)，貼無菌敷貼前讓患者自然屈肘以檢查連接處有無折曲，無折曲時(shí)方可固定。②留在體外的導(dǎo)管部分應(yīng)呈“U”形、“L”形或“C＂形固定，與皮膚固定處不要太緊，應(yīng)盡量避開關(guān)節(jié)處及肌肉群。③4cm最為適宜。因?yàn)轶w外導(dǎo)管留置長度過長，導(dǎo)管易于暴露與盤粘貼敷貼：如果敷貼粘貼過緊，易導(dǎo)致張力過大，患者活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管易于彎曲，導(dǎo)致導(dǎo)管易破損。應(yīng)采取無張力粘貼，即囑患者穿刺側(cè)肢體處于自然放松狀態(tài)，將敷貼自然平整放于穿刺處皮膚與導(dǎo)管上，再以穿刺點(diǎn)為中心向周圍逐將敷貼抹平。將導(dǎo)管全部粘貼住，敷貼下不能夠有氣泡。避免導(dǎo)管堵塞①保持PICC導(dǎo)管通暢，每天輸液前，使用生理鹽水或預(yù)充式?jīng)_洗器10nm先抽回血，再脈沖式?jīng)_管。②每次輸血、人血蛋白、兩種易發(fā)生配伍禁忌的藥物之間均應(yīng)該使用生理鹽水沖管，減少藥物在PICC內(nèi)的沉淀，防止管腔堵塞。③脈沖式?jīng)_管，正壓封管，防止血液回流引起導(dǎo)管堵塞。規(guī)范拔管①拔管需要醫(yī)囑確認(rèn)，患者簽拔管同意書。②攣或血管收縮情況的發(fā)生；拔管過程中如遇阻力：立即停止操作，應(yīng)調(diào)整手臂位管斷端殘留在體內(nèi)。加強(qiáng)健康教育，加強(qiáng)置管人員的培訓(xùn)及管理處理處理方法：X法創(chuàng)傷性大，應(yīng)用較少。PICC體內(nèi)導(dǎo)管斷裂的常用方法。（七）導(dǎo)管移位原因①穿刺部位：肘上比肘下穿刺發(fā)生導(dǎo)管移位/滑出幾率低。②胸腔壓力變化：嘔吐、呃逆、咳嗽、便秘及隨之而來的潮氣量增加會(huì)引起患者膈肌、腹部肌肉、胸壁肌肉的強(qiáng)烈收縮，胸腔容積、壓力劇烈變化，中心靜脈的壓力和血流也會(huì)隨之發(fā)生改變。血流的反復(fù)改變易導(dǎo)致導(dǎo)管漂浮移位。③解剖結(jié)構(gòu)：上腔靜脈入口處是左、右頭臂靜脈匯合點(diǎn)。④與成長有關(guān)：PICC留置時(shí)間過長，嬰幼兒和兒童的成長會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)尖端位置變化。⑤其他：深靜脈血栓、充血性心力衰竭、手臂的運(yùn)動(dòng)、正壓通氣、高壓注射等。臨床表現(xiàn)X線檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管打折。導(dǎo)管末端可移位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、頭臂靜脈、奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、胸廓外靜脈、右心房等。預(yù)防①穿刺前評(píng)估穿刺血管：選擇適宜型號(hào)的導(dǎo)管，盡量做到一次穿刺成功，減少反復(fù)穿刺對(duì)血管及周圍組織的損害。②正確選擇穿刺部位：條件允許應(yīng)B超引導(dǎo)下，在肘上（肘正中橫紋上2~5m）選擇貴要靜脈、肱靜脈及頭臂靜脈穿刺。③防嘔吐、呃逆、咳嗽：及時(shí)處理化療藥物引起的惡心、嘔吐、呃逆等癥狀。④確保導(dǎo)管尖端位于最佳部位：導(dǎo)管尖端最佳部位為上腔靜脈的下1/3至上腔靜脈與右心房的連接處。盡量使用腔內(nèi)心電圖技術(shù)輔助置管定位，以確保導(dǎo)管尖端位于最佳部位。測量中應(yīng)注意不同穿刺靜脈的行程，貴要靜脈的行程要比頭靜脈短。老年人、心臟病患者，在實(shí)際置管過程中要寧短勿長。置管后須X線攝片以及時(shí)確定和調(diào)整導(dǎo)管尖端位置。⑤術(shù)后健康教育處理①評(píng)估：查看PICC導(dǎo)管內(nèi)可見的回血、導(dǎo)管滑出的長度及拍X線片的結(jié)果②處理措施：根據(jù)患者病情及靜脈輸液治療計(jì)劃，選擇拔管或重置導(dǎo)管也可以原位置管（如導(dǎo)管出現(xiàn)了重度滑出），需嚴(yán)格無菌下操作（八）導(dǎo)管滑出1.原因1）導(dǎo)管因素①穿刺針及穿刺鞘較粗，對(duì)導(dǎo)管周圍組織和血管壁的損傷較大；PICC導(dǎo)管質(zhì)地柔軟、光滑，置管后導(dǎo)管與皮膚組織血管間有一定的間隙，因此，導(dǎo)管在置管后7天內(nèi)較易脫出。隨著損傷組織的增生、修復(fù)，肉芽組織形成，緊緊包繞在導(dǎo)管周圍，導(dǎo)管相對(duì)不易脫出。②雙腔的PICC導(dǎo)管：由于尾端較重，易導(dǎo)致導(dǎo)管滑出。姓名：姓名：層級(jí)：[]*局部皮膚