切口妊娠的診斷與治療

切口妊娠的診斷與治療（cesareanscarpregnancy,CSP）是指胚胎著床在原來(lái)剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是一種比較罕見(jiàn)的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后比較嚴(yán)重的一種中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠概述CSP與妊娠總數(shù)的比例為1:1800~1:2216占所有異位妊娠的6.1%發(fā)生率概述在有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP發(fā)生率為0.15%切口瘢痕組織局部血管和肌層難以隨著胚胎發(fā)育而生長(zhǎng),導(dǎo)致胚胎早期發(fā)育障礙和死亡剖宮產(chǎn)常用單層縫合技術(shù)縫合子宮,可能導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良CSP的發(fā)病原因及機(jī)制目前尚未明確剖宮產(chǎn)切口瘢痕組織缺乏蛻膜反應(yīng)，胚胎著床后,其滋養(yǎng)層浸潤(rùn)性、破壞性生長(zhǎng)至瘢痕組織內(nèi)A切口部位瘢痕組織多為無(wú)收縮功能的纖維結(jié)締組織,清宮時(shí)血竇難以自行收縮而導(dǎo)致大出血或子宮穿孔BCD概述一是絨毛種植在瘢痕處向?qū)m腔方向生長(zhǎng),此類胚胎有可能繼續(xù)妊娠甚至達(dá)到足月。但容易發(fā)生胎盤(pán)粘連、植入,術(shù)中可能因大出血,失血性休克而切除子宮二是絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向子宮肌壁生長(zhǎng)?？赡茉谠缙诩匆鹱訉m穿孔、子宮破裂致大出血CSP有兩種發(fā)展形式VialY，UltrasoundObstetGynecol，2000概述39%的CSP患者表現(xiàn)為無(wú)痛性的陰道流血37%的患者可完全無(wú)癥狀,僅由超聲檢查發(fā)現(xiàn)臨床16%的患者主述為輕至中度腹痛腹部劇痛伴隨陰道大出血通常提示子宮先兆破裂表現(xiàn)臨床表現(xiàn)01既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史02血或尿β-HCG證實(shí)為妊娠03影像學(xué)提示孕囊位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處診斷影像學(xué)檢查超聲超聲檢查是診斷CSP的最主要手段之一，診斷CSP的敏感度為84.6%MRI與超聲診斷正確率無(wú)差異，但可更好的顯示切口妊娠與周邊組織的關(guān)系，有利于臨床治療方案的選擇1宮頸管及子宮腔內(nèi)空虛2病灶或孕囊種植于子宮前壁下段切口處3妊娠囊與膀胱之間子宮肌層缺乏連續(xù)性4彩色多普勒檢查病灶周邊血流呈現(xiàn)滋養(yǎng)動(dòng)脈頻譜超聲檢查診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)GodinPA，F(xiàn)ertilSteril,1997,67(2):398-400.A.子宮峽部原剖宮產(chǎn)切口處探及妊娠囊B.妊娠囊周邊血流信號(hào)較豐富妊娠囊植入子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)處，局部肌層變薄A妊娠囊信號(hào)多變C宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊B病灶邊界較清楚D

目前尚無(wú)CSP的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下MRI特點(diǎn)可提示CSP：矢狀位是MRI觀察CSP的最佳方位1宮頸妊娠2自然流產(chǎn)停經(jīng)后無(wú)痛性陰道出血婦檢見(jiàn)宮頸顯著膨大，藍(lán)紫色，質(zhì)軟，內(nèi)口緊閉，外口擴(kuò)張彩超可見(jiàn)孕囊位于宮頸管內(nèi)停經(jīng)后有痛性陰道流血，甚至有組織物排出彩超可見(jiàn)孕囊下移或未見(jiàn)，宮內(nèi)可有積血鑒別診斷藥物治療01手術(shù)治療02其他輔助治療03治療聯(lián)合治療041藥物治療生命體征平穩(wěn)孕周小于8周血β-HCG不高無(wú)陰道流血、無(wú)下腹痛無(wú)子宮穿孔、破裂影像學(xué)證據(jù)的患者

米非司酮為孕激素拮抗劑,它與孕激素受體(PR)結(jié)合，阻斷孕激素發(fā)揮生理作用,而且具非競(jìng)爭(zhēng)性抗雌激素作用

應(yīng)用于切口妊娠促使黃體生成素下降,黃體萎縮,使依賴黃體發(fā)育的蛻膜組織發(fā)生壞死而流產(chǎn)。米非司酮

拮抗葉酸類抗腫瘤藥，廣泛運(yùn)用于臨床化療，發(fā)揮抑制二氫葉酸還原酶的作用，抑制DNA合成，殺死滋養(yǎng)細(xì)胞

全身用藥、局部用藥甲氨蝶呤（MTX）常作為術(shù)前輔助用藥治療周期長(zhǎng)陰道出血多血β-HCG下降不滿意2手術(shù)治療局部病灶切除+子宮肌層修補(bǔ)子宮全切或次全切除術(shù)開(kāi)腹手術(shù)一般僅用于緊急情況下，如失血性休克、子宮穿孔或破裂3其他輔助治療子宮動(dòng)脈介入栓塞治療高強(qiáng)度聚焦超聲治療

（uterinearteryembolization,UAE)

在DSA監(jiān)視下,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺至子宮妊娠孕囊主要支配的病變血管,使用明膠海綿微球暫時(shí)栓塞病變血管及對(duì)應(yīng)子宮動(dòng)脈主干

使妊娠組織缺血、缺氧壞死,為之后的清宮治療提供了必要條件子宮動(dòng)脈介入栓塞DSA示子宮動(dòng)脈增粗、扭曲栓塞后子宮動(dòng)脈主干呈“截?cái)唷闭鲀?yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小安全性高治療成功率高可保留生育能力缺點(diǎn)費(fèi)用昂貴不能達(dá)到100%栓塞孕囊周圍血管治療后患者需制動(dòng)24小時(shí),不適感較重原位殺滅胚胎、限制孕囊的生長(zhǎng)

可減少孕囊周邊組織的血液供應(yīng)

滅活孕囊周圍組織蛋白活性

使其與子宮肌層更易剝脫聚焦超聲（HIFU）治療前治療后4周4聯(lián)合治療根據(jù)患者癥狀，體征，孕周，孕囊大小及位置，HCG水平等，選擇合理、有效的個(gè)性化治療方案1藥物治療+清宮術(shù)2介入栓塞（局部化療）+清宮術(shù)3HIFU+清宮術(shù)4清宮術(shù)后宮腔留置球囊壓迫止血常用方案每周檢測(cè)血β-HCG水平直到正常每個(gè)月超聲檢查直到無(wú)可見(jiàn)妊娠產(chǎn)物切口妊娠的隨訪