子宮內(nèi)膜異位癥診治指南解讀

2023/2/241子宮內(nèi)膜異位癥診治指南解讀

2023/2/242□子宮內(nèi)膜異位癥是一個(gè)慢性疾病;□手術(shù)是主要的治療方式；□強(qiáng)調(diào)術(shù)前評(píng)估和術(shù)后的長(zhǎng)期管理；2015EM診治指南觀念的改變：2023/2/243□確診需要病理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：病灶中可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，伴有炎癥反應(yīng)及纖維化。

臨床上有部分病例未能找到組織病理證據(jù)，此時(shí)需要結(jié)合臨床考慮。2015EM診治指南觀念的改變：2023/2/2441、臨床上將子宮內(nèi)膜異位癥分為：Ⅰ期：微?。╩inimal）1-5分Ⅱ期：輕度（mild）6-15分Ⅲ期：中度（moderate）16-40分Ⅳ期：重度（severe）≥41分

根據(jù)腹膜、卵巢病變的大小及深淺，卵巢、輸卵管粘連的范圍及程度，以及直腸子宮凹陷封閉的程度進(jìn)行評(píng)分主要的缺陷：

對(duì)患者的妊娠結(jié)局、疼痛癥狀、復(fù)發(fā)無(wú)很好的預(yù)測(cè)性。子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期Adamson等于2010年提出了一個(gè)全新的內(nèi)異癥的評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)內(nèi)異癥患者生育能力進(jìn)行全面評(píng)估，即子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（endometriosisfertilityindex,EFI）,或結(jié)合輸卵管功能的評(píng)分系統(tǒng)（leastfunctionscoringsystem，LF）子宮內(nèi)膜異位癥的生育力評(píng)估2023/2/246輸卵管功能評(píng)分系統(tǒng)（LeastFunctionScoringSystem，LF）功能正常（4分）：傘端結(jié)構(gòu)正常，輸卵管結(jié)構(gòu)活動(dòng)不受限，無(wú)粘連，輸卵管通暢。

重度功能受損（1分）：傘端結(jié)構(gòu)消失，粘連重，輸卵管不通，開(kāi)窗后通暢。功能喪失（0分）：輸卵管不通。

輕度功能受損（3分）：傘端結(jié)構(gòu)正常，輕微粘連，可以分離，輸卵管通暢或加壓后通暢。

中度功能受損（2分）：分離粘連后可見(jiàn)正常結(jié)構(gòu)的傘端，粘連重，可分離，輸卵管通暢或加壓后通暢AdamsonandPasta,Fertility

&Sterility.94(5):1609-15,2010.10

子宮內(nèi)膜異位癥的生育力評(píng)估

病史因素

外科因素2≤35歲3LF=7-8分136-39歲2LF=4-6分0≥40歲0LF=1-3分2不孕≤3年1AFS（病灶評(píng)分）<16分0不孕>3年0AFS（病灶評(píng)分）≥16分1繼發(fā)不孕1AFS（總分）<71分0原發(fā)不孕0AFS（總分）≥71分注釋：子宮內(nèi)膜異位癥不孕指數(shù)（EndometriosisFertilityIndex，EFI）滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的不孕問(wèn)題越容易解決。從這一表格中可以看出，rAFS評(píng)分在總分中貢獻(xiàn)甚小，而輸卵管功能狀況具有最重要的價(jià)值子宮內(nèi)膜異位癥的生育指數(shù)1.預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕腹腔鏡手術(shù)后自然妊娠的成功率；2.不適合合并子宮腺肌癥的患者2023/2/248子宮內(nèi)膜異位癥的治療總則治療目的：減滅和消除病灶緩解和解除疼痛改善和促進(jìn)生育減少和避免復(fù)發(fā)2023/2/249子宮內(nèi)膜異位癥的治療的總則（1）年齡；（2）生育要求；（3）癥狀的嚴(yán)重性；（4）既往治療史；（5）病變范圍；（6）患者的意愿。

治療措施應(yīng)個(gè)體化。對(duì)盆腔疼痛、不孕及盆腔包塊的治療要分別對(duì)待。治療的基本考慮：2023/2/2410治療的方法：子宮內(nèi)膜異位癥的治療手術(shù)種類2023/2/2411子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療保守性手術(shù)子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)子宮切除術(shù)神經(jīng)阻斷手術(shù)由于手術(shù)的治療效果不夠理想，以及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，目前已經(jīng)不再是治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的主要術(shù)式。

首選腹腔鏡2023/2/2412卵巢儲(chǔ)備功能降低手術(shù)造成卵巢組織丟失損傷血管影響卵巢血供電凝產(chǎn)熱損傷卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥對(duì)卵巢功能的破壞術(shù)后卵巢創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響2023/2/2413子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療藥物治療選擇原則：應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長(zhǎng)期“試驗(yàn)性治療”尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以，選擇藥物時(shí)要考慮藥物的副作用、患者的意愿及經(jīng)濟(jì)能力2023/2/2414子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療可供選擇的藥物：左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS)聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個(gè)月內(nèi)的GnRH-a短期應(yīng)用，只為緩解癥狀的需要，也可以采用植物藥。如黑升麻異丙醇萃取物（莉芙敏）、升麻乙醇萃取物（希明亭）

每日2次，每次1片。2023/2/2415子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療2023/2/2416青春期EM發(fā)病率與成年婦女的EM發(fā)病率相似，尤其注意排除生殖道畸形臨床上由于患者年齡小且又未婚，婦科檢查多數(shù)不合作，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且不典型，詢問(wèn)病史不仔細(xì)或患者敘述不詳細(xì)，加之患者、家長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)工作者尚未引起足夠的重視，常常容易延誤EM的診斷和治療。青春期子宮內(nèi)膜異位癥（新增章節(jié))2023/2/2417治療目的糾正生殖道畸形確保生育功能不受影響保留生育功能

延緩復(fù)發(fā)

控制疼痛

青春期子宮內(nèi)膜異位癥（新增章節(jié))2023/2/2418治療方法腹腔鏡藥物治療（疼痛的控制，同生育年齡患者）

首選手術(shù)方式同成人EM關(guān)鍵注意減少卵巢組織損傷，保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能，并根據(jù)青少年特點(diǎn)行心理治療和健康教育青春期子宮內(nèi)膜異位癥（新增章節(jié))2023/2/2419＜16歲連續(xù)或周期性口服避孕藥>16歲GnRH-αGnRH-α是目前公認(rèn)的治療承認(rèn)內(nèi)異癥最有效的藥物，也用于青少年內(nèi)異癥的治療。但由于可引起骨質(zhì)的丟失，對(duì)于尚未達(dá)到骨密度峰值的青少年患者，應(yīng)用此藥對(duì)骨質(zhì)沉積有一定一定影響。因此建議：青春期子宮內(nèi)膜異位癥（新增章節(jié))選擇治療方案前需充分評(píng)估男方精液指數(shù)患者年齡、病情及治療過(guò)程卵巢子宮情況制定個(gè)體化方案內(nèi)異癥性不孕的治療2023/2/2421治療原則：（1）對(duì)于內(nèi)異癥合并不孕患者首先按照不孕的診療路徑進(jìn)行全面的不孕癥檢查，排除其他不孕因素。（2）單純藥物治療對(duì)自然妊娠無(wú)效。（3）腹腔鏡是首選的手術(shù)治療方式。

手術(shù)需要評(píng)估內(nèi)異癥的類型、分期及EFI評(píng)分，可評(píng)估內(nèi)異癥病變的嚴(yán)重程度并評(píng)估不孕的預(yù)后，根據(jù)EFI評(píng)分給予患者生育指導(dǎo)。內(nèi)異癥性不孕的治療2023/2/2422術(shù)后可期待自然妊娠6個(gè)月輕中度內(nèi)異癥年輕EFI評(píng)分高內(nèi)異癥性不孕的治療（4）2023/2/2423超促排卵（COH）-宮腔內(nèi)人工授精（IUI）內(nèi)異癥性不孕的輔助生殖技術(shù)治療：內(nèi)異癥性不孕的治療IVF-ET2023/2/2424內(nèi)異癥不孕的治療單周期妊娠率約為15%；3～4個(gè)周期不成功，應(yīng)調(diào)整輔助生殖技術(shù)治療方式。輕度或中度內(nèi)異癥輕度的男性因素不孕（輕度少弱精癥等）子宮頸因素及原因不明不孕，輸卵管通暢COH-IUI指征：2023/2/2425內(nèi)異癥性不孕IVF助孕指征促排卵結(jié)合IUI治療3-4個(gè)周期未孕者

既往采用過(guò)卵巢抑制性藥物治療無(wú)效輸卵管功能評(píng)分<4分

年齡35歲以上、多年不孕病史

Ⅲ-Ⅳ期內(nèi)異癥患者手術(shù)后卵巢功能受損內(nèi)異癥性不孕的治療IVF-ET前應(yīng)使用GnRH-α預(yù)處理3-6月，有助于提高妊娠率。

男性因素不孕2023/2/2426對(duì)于復(fù)發(fā)性囊腫不建議反復(fù)手術(shù)研究顯示：再次手術(shù)后妊娠率僅為初治的1/2輔助生殖技術(shù)·復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥性不孕經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺治療若疼痛癥狀嚴(yán)重、囊腫逐漸增大、穿刺無(wú)效或無(wú)法穿刺或者輔助生殖技術(shù)治療反復(fù)失敗者，應(yīng)行手術(shù)治療，但手術(shù)不能明顯改善術(shù)后妊娠率。內(nèi)異癥性不孕的治療手術(shù)作為IVF-ET失敗的二線治療方法2023/2/2427·DIE的手術(shù)治療DIE手術(shù)對(duì)妊娠無(wú)明顯影響疼痛癥狀不明顯的患者首選體外受精-胚胎移植（IVF-ET）DIE不孕的治療對(duì)于彌漫性子宮腺肌