hba1c與糖尿病管理課件

hba1c與糖尿病管理(Li)ppt課件第一頁，共四十八頁?！咸?Tao)糖-細(xì)胞數(shù)量減少-細(xì)胞肥大α/β細(xì)胞比例增加胰島素缺乏高胰高血糖素血癥–+↓葡萄糖攝取↑肝葡萄糖輸出+-細(xì)胞功能失調(diào)-細(xì)胞功能失調(diào)UngerRH.Metabolism.1974;23:581.2型糖尿病患者存在/細(xì)胞胰島功能雙重失調(diào)CV-1209-ON-0161

第二頁，共四十八頁。3糖尿病(Bing)流行病(Bing)學(xué)第三頁，共四十八頁。<50005000–74,00075,000–349,000350,000–1,499,0001,500,000–4,999,000>5,000,000不詳患者人數(shù)總計(Ji)

>3.7億警鐘：2030年糖尿病患病率在全球普遍上升WHO.Availableat:/diabetes/facts/world_figures/en/.Lastaccessed:January2005.第四頁，共四十八頁。世界糖尿病聯(lián)盟（IDF）的最新數(shù)(Shu)據(jù)糖尿病患者數(shù)排名前10個國家

(20-79歲)5糖尿病患者數(shù)超過3.71億IDF網(wǎng)站IDFwebsite第五頁，共四十八頁。中國2型糖尿病(T2DM)患者人數(shù)眾(Zhong)多1.Yang,W.,etal.,NEnglJMed,2010.362(12):p.1090-101.2.Xu,Y.,etal.,JAMA,2013.310(9):p.948-59.2007-2008中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)研共納入全國14省市54204人采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)12010中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)研共納入全國31省市98658人采用ADA2010標(biāo)準(zhǔn)2第六頁，共四十八頁。我國糖尿(Niao)病的流行特點經(jīng)濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關(guān)在18歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%?！吨袊用駹I養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004第七頁，共四十八頁。我(Wo)國糖尿病的流行特點20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加兒童肥胖率已達8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全國性資料《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004第八頁，共四十八頁。糖尿病患病率急劇增加的原(Yuan)因我國男性預(yù)期壽命已達71歲，女性達74歲遺傳因素中國人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在10%以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過剩生活模式不健康，體力活動減少，肥胖社會老齡化第九頁，共四十八頁?；疾÷蔇iabetes

11.6%知曉率Awareness30.1%控制率Good-Control

39.7%多階段分層整群抽樣覆蓋全部31個省市自治區(qū)調(diào)查具全國代表性(Xing)的98,658人我國糖尿病的總體狀況不容樂觀NingG,etal.JAMA.2013;310(9):948-958糖尿病患病率總體男性女性第十頁，共四十八頁。二HbA1c與糖尿病管理第十一頁，共四十八頁。目(Mu)錄影響HbA1c測定結(jié)果的因素1HbA1c是糖尿病管理的重要指標(biāo)

2了解HbA1c更好控制血糖3第十二頁，共四十八頁。HbF1%左右HbA22-3%HbA>95%總血紅蛋白2個α鏈2個α鏈2個δ鏈2個β鏈2個α鏈2個γ鏈陳灝珠.實(Shi)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.SacksDB.Carbohydrates.In:BurtisCA,AshwoodER.TietzTextbookofClinicalChemistry.3rded.Philadelphia:WBSaunders,1999.成年人的總血紅蛋白分成A、A2、F三種組分總A1HbA1b

HbA1c

HbA1a1

HbA1a2

根據(jù)電荷遷移的順序不同，HbA可以分成HbA1、HbA0等不同組分，“總A1”包括電荷依賴方法中所測量到4種組分HbA1c是HbA的HbA1中的一種組分第十三頁，共四十八頁。HbA1c的(De)形成過程糖化血紅蛋白是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖持續(xù)且不可逆地進行非酶促蛋白糖基化反應(yīng)的產(chǎn)物，糖基化水平主要取決于血液中葡萄糖的濃度，也與血紅蛋白與葡萄糖接觸的時間長短有關(guān)SacksDB.Carbohydrates.In:BurtisCA,AshwoodER.TietzTextbookofClinicalChemistry.3rded.Philadelphia:WBSaunders,1999.葡萄糖+血紅蛋白→HbA1c第十四頁，共四十八頁。多種因素可影響HbA1c的(De)測定結(jié)果第十五頁，共四十八頁。血糖水(Shui)平糖化血紅蛋白水平反映的是在檢測前120天內(nèi)的平均血糖水平50%75%32±663±11〇◆▽

○等共10個符號代表10個患者線性動力模型反映近期血糖對糖化血紅蛋白值的影響最大TaharaYetal.DiabetesCare,1993,16(9):1313-1314.Fitzgibbons,etal.JClinInvest,1976,41:820-824.第十六頁，共四十八頁。妊(Ren)

娠妊娠婦女血容量增加，血色素降低HbA1c水平較非妊娠婦女低，不能真實反應(yīng)平均血糖水平第十七頁，共四十八頁。紅(Hong)細(xì)胞壽命任何改變紅細(xì)胞壽命的因素都將導(dǎo)致HbA1c結(jié)果不準(zhǔn)確RBC壽命降低，HbA1c降低：溶血性貧血、再生障礙性貧血脾腫大、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或某些藥物如抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物、病毒唑、氮苯砜活動性出血、大量失血HbS和HbC（RBC壽命縮短為~29天）RBC壽命增加，HbA1c升高：脾切除術(shù)后、再生障礙性貧血時，紅細(xì)胞清除障礙或網(wǎng)織紅細(xì)胞生成減少。KutterDetal.ClinLab2006,52(9-10):477-481.DaaeLNetal.ClinChem1999Apr,45(4):569.WangYetal.ClinChem2007,53(7):1394-1395.第十八頁，共四十八頁。特殊的糖尿病(Bing)類型有一些臨床少見的情況，如進展迅速的1型糖尿病，這時HbA1c就可能沒法“趕上”急性血糖變化的速度，檢測結(jié)果偏低，因而不能反應(yīng)真實的平均血糖水平。第十九頁，共四十八頁。年(Nian)

齡血糖水平隨年齡而變化，因而作為反應(yīng)過去2-3個月平均血糖水平的HbA1c，也將隨年齡的增長而增加現(xiàn)在的HbA1c控制目標(biāo)并沒有因年齡而異制定不同的標(biāo)準(zhǔn)PaniLNetal.DiabetesCare,2008,31:1991-1996.FOS非糖尿病人群年齡每增加1歲，HbA1c將增加0.012%NHANES非糖尿病人群年齡每增加1歲，HbA1c將增加0.010%◆：所有個體■：女性▲：男性FOS中NGT人群PaniLNetal.DiabetesCare2008;31:1991-1996.第二十頁，共四十八頁。地(Di)

域地域?qū)bA1c的檢測結(jié)果的影響是因為血紅蛋白水平的差異分析處于高海拔地區(qū)人群的HbA1c檢測結(jié)果時需要特別謹(jǐn)慎高海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平升高，與平原、低海拔地區(qū)人群的血紅蛋白水平差異很大高海拔地區(qū)人群所測得的HbA1c值也會偏高，不能真實反應(yīng)平均血糖水平第二十一頁，共四十八頁。檢測(Ce)方法HbA1c的檢測分析方法或是基于HbA1c和非HbA1c所帶電荷不同或是基于糖化血紅蛋白基團結(jié)構(gòu)不同HbA1c升高：高膽紅素血癥，氨甲酰血紅蛋白，酗酒，大劑量應(yīng)用阿司匹林。長期使用鴉片類物質(zhì)HbA1c降低：高甘油三酯血癥當(dāng)糖化血紅蛋白遺傳學(xué)異?；蚴巧揎棶惓r，不同的檢測方法所測定的HbA1c結(jié)果可能不同HbA1c變異：血紅蛋白病。一些血紅蛋白亞型，如HbS、HbC、β地中海貧血和HbE等會干擾一些HbA1c檢測方法的準(zhǔn)確性用糖化血紅蛋白診斷糖尿病——WHO咨詢報告．中國糖尿病2011,19:2-10.第二十二頁，共四十八頁。小(Xiao)

結(jié)因素結(jié)果血糖水平HbA1c的測定結(jié)果取決于血糖水平妊娠檢測結(jié)果偏低紅細(xì)胞壽命RBC壽命降低，HbA1c降低；RBC壽命增加，HbA1c升高特殊類型糖尿病發(fā)病迅速的1型糖尿病，HbA1c的測定結(jié)果偏低

年齡HbA1c水平隨著年齡的增長而升高。地域高海拔地區(qū)HbA1c檢測結(jié)果偏高檢測方法不同的檢測方法所測定的HbA1c結(jié)果可能不同第二十三頁，共四十八頁。目(Mu)錄影響HbA1c測定結(jié)果的因素1HbA1c是糖尿病管理的重要指標(biāo)

2了解HbA1c更好控制血糖3第二十四頁，共四十八頁。大型臨床研究確(Que)定了

HbA1c在糖尿病管理中的重要地位TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEJM1993,329:977-986.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998;352:837-853.第二十五頁，共四十八頁。TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEJM1993,329:977-986.

DCCT研究：

HbA1c與微血管并發(fā)癥發(fā)生危(Wei)險密切相關(guān)HbA1c每降低1%，糖尿病視網(wǎng)膜病變、蛋白尿、神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險分別降低74%、60%及56%

-50%-70%-60%-80%56%60%74%視網(wǎng)膜病變蛋白尿神經(jīng)病變下降率隨訪6.5年-90%隨著HbA1c的升高，視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變和微量白蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險均增加第二十六頁，共四十八頁。EDIC研(Yan)究：

HbA1c降低，

心血管疾病及死亡的發(fā)生風(fēng)險也降低強化治療組所有心血管事件的累積發(fā)生危險下降42%NathanDM,etal.NEnglJMed,2005,353(25):2643-2653.

強化治療組死亡的累積發(fā)生風(fēng)險降低57%第二十七頁，共四十八頁。StrattonIMetal.BMJ2000,321(7258):405-412.UKPDS及后續(xù)十年隨訪研究：任(Ren)何糖尿病相關(guān)大血管事件發(fā)生率隨著平均HbA1c增加而增加；HbA1c每降低1%，終點事件發(fā)生風(fēng)險都顯著降低P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.035P=0.0210-20%-10%-30%-50%-40%終點事件發(fā)生風(fēng)險下降值心肌梗塞中風(fēng)外周血管病變導(dǎo)致截肢/死亡心衰HbA1c＜6%的危險比值（HR）定義為1任何糖尿病相關(guān)終點事件21%14%12%43%16%UKPDS：心肌梗塞及微血管并發(fā)癥發(fā)生率隨HbA1c的增加而增加最新的平均HbA1c值（%）UKPDS：HbA1c每降低1%，微血管終點事件和白內(nèi)障分別降低37%和19%UKPDS研究：HbA1c與微血管及大血管并發(fā)癥發(fā)生危險密切相關(guān)HolmanRRetal.NEnglJMed.2008,359:1577-1589.第二十八頁，共四十八頁。StrattonIMetal.BMJ2000,321(7258):405-412.MossSE,etal.ArchInternMed1994,154(21):2473-2479.HolmanRRetal.NEnglJMed.2008;359:1577-1589.HbA1c每降低1%，糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡發(fā)生風(fēng)險顯著降低1,3糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險風(fēng)險下降值0-10%-5%-15%-25%-20%21%14%全因死亡風(fēng)險HbA1c＜6%的危險比值（HR）定義為1P<0.0001P<0.0001UKPDS及后續(xù)10年隨訪研究：

HbA1c降低(Di)，死亡發(fā)生風(fēng)險也降低(Di)隨著HbA1c的升高，死亡發(fā)生風(fēng)險增加1,2，年齡越大者增加越明顯2第二十九頁，共四十八頁。2009年的(De)meta分析研究UKPDS、PROactive、ADVANCE、ACCORD、VADT人數(shù)33040例患者收集信息非致命性心梗、心血管事件（致命及非致命心梗）、中風(fēng)、全因死亡率目標(biāo)進行薈萃分析，深入探討了降低HbA1c是否可帶來心血管事件及死亡發(fā)生風(fēng)險的改善。RayKKetal.Lancet,2009,373(9677):1765-1772.第三十頁，共四十八頁。強化治療組的平均HbA1c較標(biāo)準(zhǔn)治療組低0.9%；強化治療組非致命性心梗的發(fā)生風(fēng)險降(Jiang)低17%；心血管事件的發(fā)生風(fēng)險降低15%RayKK,etal.Lancet,2009,373(9677):1765-1772.強化治療/標(biāo)準(zhǔn)治療樣本量權(quán)重優(yōu)勢比（95%可信區(qū)間）優(yōu)勢比（95%可信區(qū)間）平均HbA1c降低

心血管事件發(fā)生風(fēng)險隨之降低第三十一頁，共四十八頁。小結(jié)：HbA1c是糖尿病(Bing)管理的重要指標(biāo)HbA1c與微血管并發(fā)癥發(fā)生危險密切相關(guān)HbA1c升高，微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加HbA1c降低，微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險下降HbA1c與大并發(fā)癥發(fā)生危險密切相關(guān)HbA1c增加，任何糖尿病相關(guān)大血管事件發(fā)生率增加HbA1c降低，心血管疾病及其他終點事件發(fā)生風(fēng)險都顯著降低HbA1c與死亡發(fā)生危險密切相關(guān)HbA1c升高，死亡發(fā)生風(fēng)險增加HbA1c降低1，糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡發(fā)生風(fēng)險降低第三十二頁，共四十八頁。目(Mu)錄影響HbA1c測定結(jié)果的因素1HbA1c是糖尿病管理的重要指標(biāo)

2了解HbA1c更好控制血糖3第三十三頁，共四十八頁。HbA1c的監(jiān)(Jian)測頻率和控制目標(biāo)治療之初：至少每3個月檢測1次達到治療目標(biāo)：每6個月檢查1次中國2型糖尿病防治指南2010年版中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識.在各大糖尿病聯(lián)盟和組織制定的糖尿病管理指南中，HbA1c都是起始和改變治療的最重要參考指標(biāo)，并且有明確的治療目標(biāo)，但強調(diào)個體化GoalAACE;IDF,NICE,GPEDM,CDA中華醫(yī)學(xué)會2007年ADA中華醫(yī)學(xué)會2010年HbA1c<6.5%<7%第三十四頁，共四十八頁。中(Zhong)國T2DM患者HbA1c控制水平不理想袁明霞等.中國糖尿病雜志2010,18:752-755.孫婧等.中國糖尿病雜志2011,19:591-594.胡曉霞等.中國老年醫(yī)學(xué)雜志2011,31:2352.第三十五頁，共四十八頁。規(guī)律監(jiān)測(Ce)HbA1c才可獲得良好血糖控制按照3年中HbA1c監(jiān)測次數(shù)分4組，A組：監(jiān)測1-3次；B組：監(jiān)測4-6次；C組：監(jiān)測7-9次；D組：監(jiān)測10-12次。控制效果：≤6.5%為良好，>6.5%但≤7.5%為一般，>7.5%為不良。監(jiān)測次數(shù)和控制效果有一定的相關(guān)性，關(guān)聯(lián)系數(shù)C=0.49.任衛(wèi)東等.山東醫(yī)藥2010,50:53-54.各組間HbA1c控制效果比較【例數(shù)（%）】HbA1c監(jiān)測頻率增加，HbA1c控制良好的百分比增加HbA1c監(jiān)測頻率由低到高第三十六頁，共四十八頁。開展對臨床醫(yī)師的教育，促進HbA1c的應(yīng)用

有助于改善血糖(Tang)控制LarsenMLetal.NEnglJMed1990,323(15):1021-1025.

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：240例糖尿病患者分為2組，檢測HbA1c1次/3個月，隨訪1年。臨床醫(yī)師了解HbA1c的數(shù)值并用來指導(dǎo)治療有助于血糖控制。第三十七頁，共四十八頁。患者了解HbA1c目標(biāo)值、定期監(jiān)測是

改善血糖控制的(De)有效措施張曉霞等.中國全科醫(yī)學(xué)2011,14:2251-2253.320例患者完成隨訪，隨訪率78.8%，平均隨訪時間21.1個月。HbA1c達標(biāo)率為47.8%。本研究中糖尿病控制達標(biāo)定義為：HbA1c水平：≤60歲<6.5%，61-70歲<7.0%，>70歲<7.5%第三十八頁，共四十八頁。開展患者HbA1c教育，有助于改善血(Xue)糖控制BeardEetal.PatientEducCouns.2009Dec23.[Epubaheadofprint]英國學(xué)者開展的問卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，對HbA1c理解良好的患者，很可能在與飲食策略相關(guān)的自我保健以及運動和自我血糖監(jiān)測的自我效能上表現(xiàn)更好，并由此獲得更好的血糖控制對HbA1c有良好理解者：26.5%對HbA1c了解較差對HbA1c有良好理解顯著性第三十九頁，共四十八頁。綜(Zong)合運用血糖、GSP及HbA1c

更好控制血糖自我血糖監(jiān)測（SMBG）有助于糖尿病患者積極參與糖尿病控制及治療，按需調(diào)整行為及藥物干預(yù)，并及時向醫(yī)務(wù)工作者咨詢；GSP：糖化血清蛋白，反映的是過去2周～3周內(nèi)的血糖的平均水平。聯(lián)合檢測HbA1c和GSP，可減少測血糖的次數(shù)，減輕病人的痛苦。貧血和低蛋白血癥患者，HbA1c和GSP可降低，應(yīng)結(jié)合血糖水平作以判斷。血糖監(jiān)測指標(biāo)的比較第四十頁，共四十八頁。綜合(He)評估血糖、GSP及HbA1c的臨床意義監(jiān)測指標(biāo)表現(xiàn)臨床意義血糖，GSP及HbA1c升高幅度相同提示2個月～3個月內(nèi)血糖水平較高HbA1c升高大于GSP升高幅度近2月～3月內(nèi)血糖控制不佳，但近半個月內(nèi)血糖控制較好血糖升高，而且GSP升高大于HbA1c幅度2周～3周血糖水平較高HbA1c和GSP正常，但血糖明顯升高多為機體應(yīng)急狀態(tài)或人工輸注葡萄糖液的結(jié)果，以此可作為糖尿病的鑒別依據(jù)。血糖正常，但GSP和HbA1c仍升高近期血糖控制較為理想而近2周～3周疾病控制情況不理想。第四十一頁，共四十八頁。小(Xiao)

結(jié)規(guī)律監(jiān)測HbA1c才可獲得良好血糖控制開展對臨床醫(yī)師的教育，促進HbA1c的應(yīng)用有助于改善血糖控制患者了解HbA1c目標(biāo)值、定期監(jiān)測是改善血糖控制的有效措施開展患者HbA1c教育，有助于改善血糖控制綜合運用血糖、GSP及HbA1c更好控制血糖第四十二頁，共四十八頁。臨床應(yīng)用實(Shi)例評價糖尿病長期控制水平一直是個難題，對病情波動較大及注射胰島素的患者尤其如此。一次血糖、尿