內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：心肌疾病

心肌疾病

Cardiomyopathies【定義】

*除外瓣膜病、冠心、高心、肺心、先心*以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病*分兩大類：病因未明的原發(fā)性心肌?。ê喎Q心肌病）病因已明的或?qū)偃硇约膊∫徊糠值奶禺愋曰蚶^發(fā)性心肌病*心肌病約占心臟病總體的5%*克山病，病因未明，心肌病一特殊類型世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學(xué)會和協(xié)會（WHO/ISFC）工作組

關(guān)于心肌病定義和分類的建議（1980）心肌病*心肌病的定義：原因不明的心肌病*心肌病的分類擴(kuò)張型心肌?。―CM）肥厚型心肌?。℉CM）限制型心肌?。≧CM）未定型心肌病特異性心肌病*特異性心肌病的定義：病因明確或與其他全身疾患相關(guān)的心肌疾病，亦稱繼發(fā)性心肌病*特異性心肌病的分類（1）感染性；（2）代謝性；（3）全身性；（4）遺傳性、家族性；（5）過敏性及中毒性心肌?。ㄌ匕l(fā)性或原發(fā)性）

IdiopathicorPrimaryCardiomyopathy【定義】

*亦稱為原發(fā)性（primary）或原因不明的（idiopathic）心肌病*一組病因不明的心肌疾病*WHO等建議，分為擴(kuò)張型、肥厚型、限制型和未定型心肌病*近有人提出以心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)異常為主癥的一類心肌病*占心血管病住院患者0.6%～4.3%擴(kuò)張型心肌病

Dilatedcardiomyopathy

擴(kuò)張型心肌病

*主要特征：心肌收縮期泵功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭，亦稱充血型心肌病*常合并心律失常*病死率較高擴(kuò)張型心肌病--【病因】

*尚不清，但病毒性心肌炎被認(rèn)為是最主要的原因之一，心肌炎后發(fā)展為擴(kuò)心*可能有遺傳、代謝異常、中毒等存在擴(kuò)張型心肌病--【病理】*心腔擴(kuò)張為主，室壁多變薄*可見纖維化瘢痕，常有附壁血栓*組織學(xué)： 以心肌細(xì)胞肥大、變性，特別是纖維化等程度不同的病變混合出現(xiàn)*男多于女2.5:1*年發(fā)病率為5～10/10萬

擴(kuò)張型心肌病--【臨床表現(xiàn)】*起病緩慢*有氣急（活動后），浮腫和肝腫大等*部分病人可發(fā)生栓塞或猝死*主要體征心臟擴(kuò)大75%的病例可聽到S3或S4奔馬律常合并各種類型的心律失常擴(kuò)張型心肌病--

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、胸部X線 1.心影明顯增大，心胸比多60%以上 2.常有肺淤血二、EKG 1.主要Af，傳導(dǎo)阻滯和各種心律失常 2.其他：ST-T異常，低電壓，R波減低 3.病理性Q波（心肌廣泛纖維化）擴(kuò)張型心肌病–

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】三、心音圖 1.可見S3和/或S4及肺動脈瓣區(qū)P2增強(qiáng) 2.可在心尖區(qū)或三類瓣區(qū)記錄到全收縮期雜音，機(jī)理：相應(yīng)瓣膜環(huán)擴(kuò)大四、UCG 1.左室擴(kuò)張，左室流出道擴(kuò)大 2.室間隔、左室后壁運(yùn)動減弱擴(kuò)張型心肌病–

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】五、心導(dǎo)管檢查和心血管造影 1左室舒張末期壓、左房壓和肺毛嵌壓↑ 2心搏量，心臟指數(shù)↓ 3心室造影可見左室擴(kuò)大，彌漫性室壁運(yùn)動減弱，心室射血分?jǐn)?shù)低下擴(kuò)張型心肌病–

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】六、心內(nèi)膜心肌活檢 心肌細(xì)胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等 雖缺乏特異性，但有時可用于病變的 程度及預(yù)后評價的參考七、心臟核素檢查 可見舒張末期和收縮末期左室容積增 大，心搏量降低，心肌顯影缺損擴(kuò)張型心肌病–

【診斷和鑒別診斷】*診斷氣急充血性心力衰竭體征UCG證實(shí)有心室腔擴(kuò)大與心臟搏動彌漫性減弱，本病的可能排除特異性心肌病，如酒精性心臟病、圍產(chǎn)期心臟病、甲功減退、代謝性疾病和神經(jīng)肌肉疾病等擴(kuò)張型心肌病–

【診斷和鑒別診斷】*鑒別診斷

病毒性心肌炎 冠心病風(fēng)濕性心臟病 高心病先天性心臟病 克山病心包疾病擴(kuò)張型心肌病–

【診斷和鑒別診斷】*克山病

近云南、克山病地區(qū)成年擴(kuò)心發(fā)病增加，甚超過當(dāng)?shù)氐穆涂松讲〔〗夂托膬?nèi)膜心肌活檢甚難區(qū)別兩者鑒于兩者系為同時發(fā)生在病區(qū)農(nóng)村，從流行病學(xué)考慮仍以診斷克山病為宜擴(kuò)張型心肌病–

【治療和預(yù)后】*預(yù)后

本病的病程長短不等，預(yù)后不良死亡原因多為心衰和嚴(yán)重心律失常癥狀出現(xiàn)后5年生存率40%，10年22%。因本病原因未明，故除行心臟移植術(shù)外，尚無徹底的治療方法

擴(kuò)張型心肌病–

【治療和預(yù)后】*治療治療原則是針對充血性心力衰竭和各種心律失常1.限制體力活動2.低鹽飲食3.洋地黃，易中毒，需慎4.利尿劑5.ACE-I、ARB擴(kuò)張型心肌病–

【治療和預(yù)后】 6.鈣離子拮抗劑 7.血管擴(kuò)張藥物 8.β受體阻滯劑 9.試用DDD起搏器,CRT指征 10.心臟移植術(shù)【綜合治療：5年平均生存率增加到70%】肥厚型心肌病

Hypertrophiccardiomyopathy

肥厚型心肌病*特征：心肌非對稱性肥厚，心室腔變小*基本病態(tài)：左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降*根據(jù)左心室流出道有無梗阻分為梗阻性肥厚型心肌病主動脈瓣下部室間隔肥厚明顯，亦稱為特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄（idiophathichypertrophicsubaorticstenosis；IHSS）非梗阻性肥厚型心肌病肥厚型心肌病--【病因】*不明,常有明顯家族史（約占1/3），被認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病*兒茶酚胺代謝異常、高血壓、高強(qiáng)度運(yùn)動等均可作為本病發(fā)病的促進(jìn)因子肥厚型心肌病--【病理】*病變在心肌，尤其左心室形態(tài)學(xué)的改變*其特征為不均等的心室間隔肥厚（非對稱性心室間隔肥厚，asymmetricseptalhypertrophy，ASH）*亦有心肌均勻肥厚及心尖部肥厚（apicalhypertrophy，APH）的類型*組織學(xué)特征：心肌細(xì)胞肥大，形態(tài)特異，排列紊亂；左室間隔部的心肌細(xì)胞更甚肥厚型心肌病--【臨床表現(xiàn)】*部分無自覺癥狀，體檢中被發(fā)現(xiàn)或猝死*多數(shù)有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難*伴流出道梗阻者，可有起立或運(yùn)動時眩暈，甚至神志喪失*體癥： 1.可有心臟輕度增大 2.聞及S4，心尖部常有SM 3.流出道梗阻者：胸骨左緣第3～4肋間較粗糙的噴射性SM肥厚型心肌病--【臨床表現(xiàn)】*SM特征：增強(qiáng):①左室容積減少即前負(fù)荷減少（如屏 氣，含用硝酸甘油片等） ②增加心肌收縮力（如心動過速，運(yùn) 動時）減弱:①左室容積增加（如下蹲時） ②心肌收縮力低下（如β腎上腺素能 阻滯劑）肥厚型心肌病--

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、胸部X線*心影增大多不明顯，如有心衰則增大。二、EKG*最常見左心室肥大，ST-T改變，常有V3，V4為中心的巨大倒置T波*病理性Q波(II、III、aVF、aVL或V4，V5)為本病的一個特征*室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或過早搏動亦常見*APH型病人可在心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置和T波。肥厚型心肌病--

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】*心尖搏動圖:a波增高(左室舒張期順應(yīng) 性下降,心房收縮增強(qiáng))*心音圖: 有流出道梗阻者頸動脈波可 呈雙峰型肥厚型心肌病--

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】三、UCG*顯示室間隔的非對稱性肥厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比大于或等于1.3*間隔活動低下*有梗阻者，室間隔流出道部分向左室內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期向前方運(yùn)動(SAM)，主動脈瓣在收縮期呈半閉鎖狀態(tài)肥厚型心肌病--

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】四、心導(dǎo)管檢查和心血管造影*左室舒張末期壓上升*有梗阻者在左室腔與流出道間有壓差>2.66kPa(20mmHg)*Brockenbrough現(xiàn)象陽性（即在有完全代償間歇的室性過早搏動后心肌收縮力增強(qiáng)，梗阻加重，主動脈內(nèi)壓反而降低）此現(xiàn)象為梗阻性肥厚型心肌病的特異表現(xiàn)；主動脈瓣狹窄：主動脈壓與左室心內(nèi)壓成正比上升肥厚型心肌病--

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】*心室造影顯示左室腔變形呈香蕉狀、舌狀或紡錘狀（心尖部肥厚時）五、心肌活檢*見心肌細(xì)胞畸形肥大排列紊亂肥厚型心肌病--

【診斷和鑒別診斷】一、診斷*臨床或EKG表現(xiàn)類似冠心病的病人，如較年輕，冠心病其他心臟病又不能解釋，則有本病可能*如有陽性家族史（猝死，心臟增大等）更有助于診斷*UCG及心導(dǎo)管可作出診斷二、鑒別診斷 1.高心 2.冠心 3.先心 4.主狹 （通過UCG，心血管造影及心肌活檢）肥厚型心肌病--

【治療和預(yù)后】一、預(yù)后*因人而異，無癥狀、心衰、猝死*成人10年生存率80%，小兒50%*成人最多見死因?yàn)殁?，小兒多為心衰，其次為猝死。猝死在有陽性家族史的青少年中尤其多發(fā),猝死原因：*有些HC病人隨年齡增長，呈現(xiàn)擴(kuò)心的癥狀與體征肥厚型心肌病--

【治療和預(yù)后】二、治療原則*馳緩肥厚的心肌*防止心動過速及維持正常竇性心律*減輕左室流出道狹窄*抗室性心律失常*生活指導(dǎo):避免劇烈運(yùn)動、持重或屏氣等，可減少猝死的發(fā)生*本病進(jìn)展緩慢，應(yīng)長期隨訪限制型心肌病Restrictivecardiomyopathy限制型心肌病*主要特征：心室舒張充盈受限*病變:心內(nèi)膜心肌纖維化,即心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下有數(shù)毫米的纖維性增厚，心室內(nèi)膜硬化，擴(kuò)張明顯受限限制型心肌病--【臨床表現(xiàn)】*本病與成纖維性壁性心內(nèi)膜炎伴有嗜酸細(xì)胞增多癥(Loffler心內(nèi)膜炎)有關(guān)，見于熱帶和溫帶地區(qū)，我國僅有散發(fā)病例*發(fā)熱、倦怠，白細(xì)胞特別是嗜酸細(xì)胞↑*心衰癥狀：漸有心悸、呼困、浮腫、肝增大、頸靜脈怒張、腹水等；酷似縮窄性心包炎（縮窄性心內(nèi)膜炎）限制型心肌病--

【實(shí)驗(yàn)室等檢查】*EKG：竇速，心房肥大，T波低平或倒置*心導(dǎo)管：舒張期心室壓力曲線早期下陷，晚期高原波型，與縮窄性心包炎類似*左室造影：心內(nèi)膜肥厚及心室腔縮小，心尖部鈍角化*心內(nèi)膜活檢：心內(nèi)膜增厚和心內(nèi)膜下心肌纖維化限制型心肌病--

【診斷和鑒別診斷】一、診斷*心衰表現(xiàn)：心悸、呼困、浮腫、肝增大、頸靜脈怒張、腹水*心室腔狹小，變形和嗜酸細(xì)胞增多*內(nèi)膜可有鈣化*心內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)限制型心肌病--

【診斷和鑒別診斷】二、鑒別診斷*縮窄性心包炎 1.心包鈣化，無內(nèi)膜鈣化 2.無心室腔狹小，變形和嗜酸細(xì)胞增多 3.無心內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)限制型心肌病--

【治療與預(yù)后】*預(yù)后差，對癥治療*心衰時，常規(guī)治療反應(yīng)不佳，往往成為難治性心力衰竭*栓塞并發(fā)癥較多，可考慮抗凝藥物*手術(shù)剝離增厚的心內(nèi)膜，效果好*近發(fā)現(xiàn)一種心肌病，以頑固性室性心動過速、右心室擴(kuò)大為基本表現(xiàn)的心律失常性右室發(fā)育不良癥(arrhythmogenicrightventriculardysplasia,ARVD)，手術(shù)治療將心律失常的起源部切除心肌炎Myocarditis心肌炎*指心肌本身的炎性病變*原因不明即所謂特發(fā)性心肌炎,其病因認(rèn)為是病毒感染心肌炎--【病因】*感染性心肌疾病中最主要的是病毒性心肌炎（CoxsackieA，B，ECHO，脊髓灰質(zhì)炎，流感和皰疹病毒等）;細(xì)菌性（白喉等），真菌和原蟲等*藥物、毒物反應(yīng)或中毒，放射線照射和某些全身性疾病在心肌的反應(yīng)，如皮肌炎，結(jié)節(jié)病等心肌炎--【病因】*病因作用于心肌的方式 1.病毒和細(xì)菌等直接侵犯心肌，以及對心肌內(nèi)小血管的損傷 2.免疫機(jī)制產(chǎn)生的心肌損傷 3.毒素對心肌的損害心肌炎--【病理】*急性病毒性心肌炎的組織學(xué)特征:*心肌細(xì)胞的融解，間質(zhì)水腫，單核細(xì)胞浸潤等*心肌活檢可在急性期確認(rèn)之心肌炎--

【臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室等檢查】*癥狀 1.病毒性：常先有發(fā)熱，全身倦怠感即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐 2.爾后心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫 3.Adams-Stokes綜合征發(fā)病心肌炎--

【臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室等檢查】*體癥 1.心動過速（發(fā)熱程度不平行），各種心律失常，可聽到S3或Murmur 2.肺部羅音、頸靜脈怒張、肝腫大等 3.重癥可心源性休克心肌炎--

【臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室等檢查】*EKG:ST-T改變，R波減低，病理性Q波和各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯，室早等；如合并有心包炎常有ST段上升*胸部X線：可見心影擴(kuò)大或正常*血清學(xué)檢查：CPK、GOT、LDH增高、血沉加快，白細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白增加等心肌炎--

【臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室等檢查】*血清病毒中和抗體，補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng)：發(fā)病后3周間兩次血清的抗體滴定度有四倍增高為病毒感染陽性指標(biāo)*心內(nèi)膜心肌活檢*心肌放射性核素顯像法更有助于判斷心肌炎性反應(yīng)和損傷心肌炎--【診斷】*癥狀和體征*EKG*血清病毒中和抗體測定*心內(nèi)膜心肌活檢心肌炎--【治療和預(yù)后】*治療： 1.靜臥及補(bǔ)充營養(yǎng) 2.針對心衰治療，但洋地黃類慎用 3.完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，可考慮使用臨時體外起搏器 4.糖皮質(zhì)激素指征：難治性心力衰竭、有房室傳導(dǎo)阻滯、重癥病人心肌炎--【治療和預(yù)后】*預(yù)后： 1.多良好，多數(shù)可全愈 2.如患病時過勞或睡眠不足等，病情可在短期內(nèi)急劇惡化甚死亡 3.少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性如心臟增大，心功能低下心電圖異常，常難以與擴(kuò)心鑒別；或留有所謂的后遺癥

心包疾病

心包疾病--【定義】*細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等*發(fā)生急性炎性反應(yīng)和滲液，心包粘連、增厚、縮窄、鈣化等慢性病變*臨床上主要表現(xiàn)為 1.急性心包炎（acutepericarditis） 2.慢性縮窄性心包炎(constrictivepericarditis)心包疾病--【病因】*某種疾病的部分表現(xiàn)或并發(fā)癥，可被原發(fā)疾病的臨床癥狀所掩蓋*常見風(fēng)濕熱、細(xì)菌感染和結(jié)核減少；病毒感染、腫瘤增多。我國結(jié)核為最常見心包疾病的病因 1.感染：細(xì)菌（包括結(jié)核桿菌）、病毒、霉菌、寄生蟲、立克次體心包疾病--【病因】 2．腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性 3．自身免疫；風(fēng)濕熱及其他膠原組織疾病如SLE、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)關(guān)等；心臟損傷后 4．內(nèi)分泌、代謝：尿毒癥、粘液性水腫 5．鄰近器官疾?。杭毙孕墓！⑿啬ぱ?6．病因不明：急性非特異性心包炎 7．先天性異常：心包缺損、心包囊腫 8．其他：外傷、放射治療、肼苯達(dá)嗪等急性心包炎Acutepericarditis急性心包炎--【病理解剖】*壁層與臟層組成,正常心包腔50ml液體*急性炎性反應(yīng)時，在壁層與臟層之間產(chǎn)生由纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞組成的滲出物*液體無明顯↑為急性纖維蛋白性心包炎*液體明顯↑，稱為滲液性心包炎，液量100～500ml，但可多達(dá)2～3L急性心包炎--【病理解剖】*滲液呈黃而清，膿性或血性*心外膜下心肌可有炎性變化；炎癥可累及縱隔、橫膈和胸膜*心包滲液數(shù)周至數(shù)月內(nèi)即吸收；但壁層與臟層粘連、增厚，漸成慢性心包病變急性心包炎--【病理生理】*急性纖維蛋白性心包炎和少量滲液均不影響心包內(nèi)壓力*當(dāng)滲液迅速積聚和（或）超過一定的量→心包內(nèi)壓力即急聚↑→妨礙心室舒張和充盈→心搏量降低，動脈收縮壓下降*同時，心包內(nèi)壓力增高也影響血液回流到右心，使靜脈壓升高*這構(gòu)成急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)急性心包炎--【臨床表現(xiàn)】一、癥狀：常見心前區(qū)痛和呼困*心前區(qū)痛 1.最初癥狀，多見于急性非特異性和感染性心包炎；結(jié)核或腫瘤性則不明顯 2.輕者僅胸悶，重者呈縮窄或尖銳性痛 3.部位在心前區(qū)或胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂等 4.吸氣和咳嗽時加重，或變換體位或吞咽時出現(xiàn)或更為明顯急性心包炎--【臨床表現(xiàn)】 5.心包只在第5肋間水平以下的壁層表面對疼痛刺激敏感，這部分心包和鄰近胸膜被累及時才出現(xiàn)疼痛*呼吸困難 1.心包滲液時最突出的癥狀 2.在心臟壓塞時，可有端坐呼吸、呼吸表淺而快，身軀前傾，伴有紫紺等 3.由肺淤血、肺或支氣管受壓而引起急性心包炎--【臨床表現(xiàn)】*其他癥狀 發(fā)熱，與心前區(qū)痛同時出現(xiàn)，干咳、嘶啞、吞咽困難、煩躁不安、呃逆等二、纖維蛋白性心包炎體征*心包磨擦音 1．心包炎的特異性體征 2. 一種抓刮樣、粗糙的高頻音，較心音為長，較雜音為短，心前區(qū)、以胸骨左緣第3、4肋間最明顯，前俯坐位易聞及急性心包炎--【臨床表現(xiàn)】 3．蓋過心音、且較心音為表淺 4．存數(shù)天～數(shù)周，有時僅數(shù)小時 5. 心包滲液時，如心包兩層間還有粘連，仍可聞及三、滲液性心包炎體征*心濁音界向兩側(cè)增大，呈絕對濁音*心尖部沖動微弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及急性心包炎--【臨床表現(xiàn)】*心音低而遙遠(yuǎn)*Ewart征，即背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音*Rotch征，即胸骨右緣第3～6肋間實(shí)音*頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫、腹水急性心包炎--【臨床表現(xiàn)】四、心臟壓塞*最初心動過速，頸靜脈怒張、靜脈壓增高以維持心排血量*失代償，即發(fā)生心臟壓塞征象 1．頸靜脈怒張靜脈壓顯著升高 2．血壓下降：動脈收縮壓下降，舒張壓不變，脈壓減小，可出現(xiàn)休克急性心包炎--【臨床表現(xiàn)】 3．奇脈：為呼氣時SP下降1.3kPa 產(chǎn)生機(jī)制可能： ①正常人吸氣時，左心充盈增加，室間隔 向后移位，限制了左心室充盈 ②吸氣時胸腔內(nèi)壓降低，血流相對地較多 流入肺靜脈，也使左心室充盈減少 ③心臟壓塞時，吸氣→右心室充盈↑→心 包內(nèi)壓↑↑→左心室充盈進(jìn)一步↓和心搏 量下降急性心包炎--【臨床表現(xiàn)】五、大量心包滲液體征（急性心臟壓塞）*外傷所致心包積血或急性心梗發(fā)生心室壁破裂時，心臟壓塞可急驟出現(xiàn)*根據(jù)血壓突然下降或休克、頸靜脈顯著怒張、心音低弱、遙遠(yuǎn)等，稱為Beck三聯(lián)征診斷之急性心包炎--【實(shí)驗(yàn)室檢查】*化驗(yàn)檢查：感染性者常有白細(xì)胞計數(shù)增加及血沉增快*X線檢查： 1.可提示心包滲液的存在 2.一般滲液量要大于250ml時，心臟陰影普遍性向兩側(cè)增大 3.心臟搏動減弱或不見急性心包炎--【實(shí)驗(yàn)室檢查】*EKG: 1.主要由心外膜下心肌受累而引起： 2.常規(guī)12個導(dǎo)聯(lián)中（除aVR外）；出現(xiàn)ST段抬高，呈弓背向下 3.一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波平坦以至倒置（一般不超過0.4mV）； 4.T波改變數(shù)周至數(shù)月，逐漸恢復(fù)正常 5.心包滲液時可QRS波群低電壓； 6.心臟壓塞或大量滲液時可見電交替急性心包炎--【實(shí)驗(yàn)室檢查】*UCG 1.簡而易行的可靠診斷方法 2.M型：心前壁之前和心后壁之后均見有液性暗區(qū) 3.二維超聲：易見液性暗區(qū)，更能估計心包滲液量及其分布范圍急性心包炎--【實(shí)驗(yàn)室檢查】*心包穿刺 1.目的： ①證實(shí)心包積液 ②有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如細(xì)菌培養(yǎng)、尋找腫瘤細(xì)胞、滲液的細(xì)胞分類等 ③解除心臟壓塞癥狀 ④心包腔內(nèi)注入抗生素、化療藥物急性心包炎--【實(shí)驗(yàn)室檢查】 2.指征 ①心臟壓塞 ②未能明確病因*心包活檢 2.主要指征： ①病因不明而持續(xù)時間較長的心包積液 ②通過心包組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)以明確病因急性心包炎--【主要病因類型】一、急性非特異性心包炎*病因不明，病毒感染和其后過敏反應(yīng)*多急驟，表現(xiàn)為心前區(qū)痛，呈較劇烈的刀割樣痛，有發(fā)熱、呼吸困難等*心包磨擦音是最重要的體征*心包滲液小量或中等量，為漿液纖維蛋白性，很少產(chǎn)生心臟壓塞急性心包炎--【主要病因類型】*心包下心肌廣泛受累，可稱之為急性心包心肌炎*自愈，但可反復(fù)發(fā)作*皮質(zhì)類固醇能有效控制癥狀急性心包炎--【主要病因類型】二、結(jié)核性心包炎*常由縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、肺或胸膜結(jié)核直接蔓延而來*臨床表現(xiàn)：結(jié)核的全身反應(yīng)，心包滲液體征，但心前區(qū)痛和心包磨擦音少見*中等或大量，呈漿液纖維蛋白性或血性*早期診斷和抗癆治療重要（縮窄性）急性心包炎--【主要病因類型】三、腫瘤性心包炎*轉(zhuǎn)移性腫瘤較多，主要來自支氣管和乳房癌腫，淋巴瘤和白血病也可侵犯心包，原發(fā)性腫瘤主要為間皮瘤，少見*臨床表現(xiàn)： 1．心包磨擦音 2．心包滲液體征急性心包炎--【主要病因類型】 3．滲液抽出又速產(chǎn)生，血性引起心臟壓塞 4．心包滲液中尋找腫瘤細(xì)胞，可以確診 5．預(yù)后極差急性心包炎--【主要病因類型】四、化膿性心包炎*多為葡萄球菌和革蘭陰性桿菌、肺炎球菌等，原發(fā)感染以肺炎、膿胸、縱隔炎、敗血癥為多見*漿液纖維蛋白性，后轉(zhuǎn)膿性*高熱、毒血癥，可有心臟壓塞*心包穿刺，診斷主要措施*有效抗生素和心包切開引流，改善預(yù)后急性心包炎--【主要病因類型】五、心臟損傷后綜合征*心臟直視或非直視術(shù)后，AMI后（Dressler綜合征），心臟創(chuàng)傷*癥狀在心臟損傷后二周或數(shù)月出現(xiàn)，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作1～4周急性心包炎--【主要病因類型】*臨床表現(xiàn)： 1．發(fā)熱 2．急性心包炎、胸膜炎、肺部炎癥 3．伴肌肉、關(guān)節(jié)痛，WBC增加，ESR加快 4．心包炎為纖維蛋白性滲液5．有自限性，一般只需休息和對癥治療，皮質(zhì)類固醇甚為有效急性心包炎--【診斷和鑒別診斷】*臨床表現(xiàn),X線檢查,EKG,UCG檢查，可作出伴或不伴有滲液的急性心包炎診斷*明確病因 1. 類型的特征 2. 心包穿刺 3. 心包活檢 4. 局麻下作劍突下心包切開術(shù)，檢查心包組織和積液有助病因診斷急性心包炎--【預(yù)后】*取決病因，大多數(shù)心包炎可痊愈*結(jié)核性病程較長，急性非特異性易復(fù)發(fā)*部分病人演變?yōu)槁钥s窄性心包炎急性心包炎--