門診病歷書寫要求

門診病歷書寫要求一、病歷書寫一般要求病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和山東省中管局《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范：1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2、病歷書寫應(yīng)該按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。8、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。9、病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷和癥候診斷，中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則（中醫(yī)門診病歷要求）10、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。11、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號(hào)等），標(biāo)注頁碼，排序正確。12、各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。13、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。14、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。二、門（急）診病歷書寫要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷和復(fù)診病歷記錄。（一）、初診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診情況，陽性體征，必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。時(shí)間：按24小時(shí)制記錄，急危重癥患者記錄到分鐘。科別：就診時(shí)間后面注明具體科室名稱。主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，一般不超過20個(gè)字?，F(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、時(shí)間、主要癥狀、體征的特點(diǎn)及病情演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及療效等）。既往史：簡(jiǎn)要記錄與本次疾病有關(guān)的病史（女性注意月經(jīng)史）。中醫(yī)望聞切診情況：重點(diǎn)記錄神色、氣味、聲音及舌象、脈象（中醫(yī)門診病歷要求）體格檢查：重點(diǎn)記錄中西醫(yī)檢查陽性體征及助于鑒別診斷的陰性體征，急危重患者必須記錄生命體征。輔助檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷或初步診斷：包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷包括疾病診斷與癥候診斷（中醫(yī)門診病歷要求。如暫不能明確，可在疾病名稱后注“？”。治療意見：包括進(jìn)一步檢查措施或建議；輔助檢查結(jié)果：中醫(yī)治療（包括中醫(yī)治法、方藥、用法等（中醫(yī)門診病歷要求；西醫(yī)治療（藥品名稱、劑量、用法等）；出具的診斷證明書等其他醫(yī)療證明情況；向患者交代的注意事項(xiàng)（生活、飲食注意事項(xiàng)，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次門診日期，隨訪要求等）；須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書；對(duì)需做手術(shù)、特殊檢查（治療）的患者，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)、特殊檢查（治療）前，請(qǐng)患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等。醫(yī)師簽名：要求簽?zāi)軌虮嬲J(rèn)的全名。（二）（復(fù)診）病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別，中醫(yī)四診情況（中醫(yī)門診病歷要求，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷、治療處理意見和醫(yī)生簽名等。就診時(shí)間及科別：同初診病歷記錄。主訴及簡(jiǎn)要病史：對(duì)同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”?，F(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后病情變化情況、藥物使用情況及治療效果，有無藥物反應(yīng)，是否新的癥狀出現(xiàn)等。中醫(yī)望聞切診情況：重點(diǎn)記錄神色、氣味、聲音以及舌象、脈象（中醫(yī)門診病歷要求。體格檢查：重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。輔助檢查結(jié)果：對(duì)上次做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄。診斷：無變化者可寫“同前”或不寫，有改變者應(yīng)重新書寫診斷。治療處理意見及醫(yī)師簽名：同初診病歷記錄。三、特別提示：1、門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，并簽署醫(yī)師全名。A我院中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的，應(yīng)書寫中醫(yī)格式的門診病歷，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可書寫普通（西醫(yī)）門診病歷；凡實(shí)施中醫(yī)藥治療的（使用中成藥除外），無論何種職業(yè)醫(yī)師均應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況,即書寫中醫(yī)格式門診病歷。西學(xué)中的執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求中醫(yī)參與率＞30%。2、患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。3、門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資