血液系統(tǒng)疾病病人的護理專家講座

第六章血液系統(tǒng)疾病病人護理1血液系統(tǒng)疾病病人的護理第1頁第四節(jié)白血病▲急性白血病▲慢性白血病2血液系統(tǒng)疾病病人的護理第2頁白血病是累及造血干細胞造血系統(tǒng)惡性腫瘤。白血病以外周血中出現(xiàn)幼稚細胞為特征。依據(jù)白血病細胞分化成熟程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。我國急性白血病比慢性白血病多見（約5.5：1），其中急非淋最多見。成人以急粒最多見，兒童中急淋較多見。

概述3血液系統(tǒng)疾病病人的護理第3頁

造血干細胞

原始白細胞原始紅細胞原始巨核細胞

早幼白細胞中幼白細胞晚幼白細胞

成熟白細胞

成熟紅細胞成熟血小板急性慢性4血液系統(tǒng)疾病病人的護理第4頁白血病病因當前尚不完全清楚，可能與以下原因相關(guān)：

1．病毒原因2．放射原因3．化學(xué)原因4．遺傳學(xué)原因

5血液系統(tǒng)疾病病人的護理第5頁急性白血病6血液系統(tǒng)疾病病人的護理第6頁評定病人7血液系統(tǒng)疾病病人的護理第7頁病人，女，48歲，牙齦出血半個月。查體：T37℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，雙頸淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛（＋），雙踝關(guān)節(jié)腫、痛。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。Hb98g/L，RBC2.5X1012/L，WBC24.0×109/L，PLT82×109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可見幼稚淋巴細胞，骨髓原始淋巴細胞占35%。初步診療為：急性淋巴細胞白血病。病例導(dǎo)入見案例視頻218血液系統(tǒng)疾病病人的護理第8頁病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思索：1、為何不診療為慢性性白血??？2、急性白血病臨床特點是什么？3、怎樣治療、護理？9血液系統(tǒng)疾病病人的護理第9頁概述急性白血病是造血干細胞惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常原始細胞及幼稚細胞大量增殖，并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。急性白血病分為：▲急性淋巴細胞白血病?！毙苑橇馨图毎籽。毙粤＜毎籽?、急性單核細胞白血病）。10血液系統(tǒng)疾病病人的護理第10頁一、病因和發(fā)病機制

11血液系統(tǒng)疾病病人的護理第11頁發(fā)病機制非常復(fù)雜，可能是人體在病毒、放射、化學(xué)、遺傳學(xué)原因作用下，機體免疫功效缺點，對惡性細胞不能識別及毀滅，使之得以繁殖，最終造成白血病。12血液系統(tǒng)疾病病人的護理第12頁二.臨床表現(xiàn)

13血液系統(tǒng)疾病病人的護理第13頁1．發(fā)燒：可低熱也可高達39～40℃以上，發(fā)燒過高往往提醒有繼發(fā)性感染。2．出血：幾乎全部急性白血病病人在病程中都有不一樣程度出血。顱內(nèi)出血是最為嚴重臨床表現(xiàn)。3．貧血：常為首發(fā)癥狀。14血液系統(tǒng)疾病病人的護理第14頁▲肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急淋病人?！趋篮完P(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端局部壓痛對白血病診療有一定價值?！袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血病：是白血病髓外復(fù)發(fā)主要根源?！つw、黏膜浸潤：皮下結(jié)節(jié)、牙齦腫脹等?！G丸腫大：也是白血病髓外復(fù)發(fā)根源。4．白血病細胞增殖、浸潤表現(xiàn)15血液系統(tǒng)疾病病人的護理第15頁發(fā)燒貧血貌皮下出血16血液系統(tǒng)疾病病人的護理第16頁白血病細胞浸潤眼球后白血病細胞浸潤皮下組織17血液系統(tǒng)疾病病人的護理第17頁三、檢驗及診療

18血液系統(tǒng)疾病病人的護理第18頁（一）檢驗1．外周血象：多數(shù)病人白細胞計數(shù)增多，外周血可見原始和（或）早幼白細胞，同時血紅蛋白、血小板降低。2．骨髓象：是診療急性白血病主要依據(jù)。多數(shù)病人骨髓象增生顯著活躍以原始細胞和（或）幼稚細胞為主。奧爾小體僅見于急非淋。3．細胞化學(xué)：主要用于判別各種類型白血病。19血液系統(tǒng)疾病病人的護理第19頁4．免疫學(xué)檢驗：用于區(qū)分急淋與急非淋及其各自亞型。5．染色體和基因檢驗：與疾病發(fā)生、發(fā)展、診療、治療及預(yù)后親密相關(guān)。6．其它：化療時大量細胞破壞，白血病病人血尿酸升高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時腦脊液涂片可找到白血病細胞。20血液系統(tǒng)疾病病人的護理第20頁（二）診療有貧血、出血、發(fā)燒、白血病細胞浸潤臨床表現(xiàn)。

外周血中有原始和（或）早幼白細胞。骨髓中原始白細胞占全部骨髓有核細胞30%以上。細胞化學(xué)、免疫、基因檢驗判別急性白血病類型。21血液系統(tǒng)疾病病人的護理第21頁制訂計劃22血液系統(tǒng)疾病病人的護理第22頁四、治療關(guān)鍵點

★23血液系統(tǒng)疾病病人的護理第23頁G1SG2MG0聯(lián)合化療（一）化學(xué)治療1．化療標準：早期、足量、聯(lián)合、間歇、階段、個體化。24血液系統(tǒng)疾病病人的護理第24頁2．化療階段（1）誘導(dǎo)緩解階段

是指從化療開始到完全緩解階段?？焖贇绨籽〖毎拱籽“Y狀、體征消失，無器官浸潤現(xiàn)象，外周血象白細胞分類中無幼稚細胞，骨髓象中相關(guān)系列原始細胞與幼稚細胞之和<5%。25血液系統(tǒng)疾病病人的護理第25頁急淋白血病化療VP方案:長春新堿+潑尼松VDP方案:長春新堿+潑尼松加柔紅霉素VLP方案:長春新堿+潑尼松加門冬酰胺酶VLDP方案:四種藥品共同組成化療方案26血液系統(tǒng)疾病病人的護理第26頁急非淋白血病化療：DA方案:柔紅霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯堿+阿糖胞苷HOAP方案:加入長春新堿及潑尼松急早幼粒白血病化療：用維甲酸27血液系統(tǒng)疾病病人的護理第27頁（2）緩解后治療階段完全緩解后體內(nèi)仍有108～109個白血病細胞。所以誘導(dǎo)緩解治療后必須早期進行緩解后治療。普通在誘導(dǎo)緩解結(jié)束2周后進行。每個月強化治療1次，共計治療時間1年以上。預(yù)防復(fù)發(fā)，爭取治愈。28血液系統(tǒng)疾病病人的護理第28頁3．化療副作用▲骨髓抑制：是化療最嚴重不良反應(yīng)?；?～14天，骨髓抑制最顯著?！改c道反應(yīng)：表現(xiàn)為厭食、嘔吐等?！谇谎祝憾嘤诨?周后出現(xiàn)。29血液系統(tǒng)疾病病人的護理第29頁▲毛發(fā)脫落：因化療藥本身毒性所致?！蛩嵘撸喊准毎龆嘈园籽「Ｒ?。▲藥品對機體毒性反應(yīng)：大多數(shù)化療藥對肝腎功效有影響。30血液系統(tǒng)疾病病人的護理第30頁（二）對癥治療1．控制感染2．控制出血3．糾正貧血4．預(yù)防尿酸腎病31血液系統(tǒng)疾病病人的護理第31頁（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療是降低急性白血病復(fù)發(fā)關(guān)鍵。（四）睪丸白血病治療兩側(cè)放射治療。（五）造血干細胞移植32血液系統(tǒng)疾病病人的護理第32頁實施護理33血液系統(tǒng)疾病病人的護理第33頁五、護理診療/問題

34血液系統(tǒng)疾病病人的護理第34頁1．有損傷危險：出血與血小板降低、白血病細胞浸潤等相關(guān)。2．有感染危險與正常粒細胞降低、化療相關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：化療藥品不良反應(yīng)。4．預(yù)感性悲傷與急性白血病治療效果差、死亡率高相關(guān)。5．活動無耐力與大量、長久化療，白血病引發(fā)代謝增高及貧血相關(guān)。35血液系統(tǒng)疾病病人的護理第35頁六、護理辦法★36血液系統(tǒng)疾病病人的護理第36頁1．預(yù)防感染是最主要護理辦法。親密監(jiān)測病情觀察病人體溫改變情況及與感染相關(guān)體征，如咳嗽、咳痰、尿路刺激、腹瀉、皮膚膿腫、口腔潰瘍等。保持環(huán)境清潔開窗通風，使用空氣過濾器、紫外線照射、電子滅菌燈照射、1‰過氧乙酸噴霧消毒空氣，用1%84溶液擦洗家俱、拖地。盡可能不去公共場所。37血液系統(tǒng)疾病病人的護理第37頁預(yù)防口腔感染餐前餐后、睡前睡后漱口。預(yù)防皮膚感染勤洗、勤換，盡可能防止損傷病人皮膚，做好會陰清潔護理。預(yù)防呼吸道感染翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。營養(yǎng)支持高蛋白、高熱量、富含維生素清淡飲食，多飲水。配合治療準確、及時、按時用藥。注意用藥時間，觀察用藥效果。38血液系統(tǒng)疾病病人的護理第38頁血象低護理放療、化療時、化療后，每七天查血象1-2次，直至血象平穩(wěn)。WBC<3X109／L時給予生白藥（鯊肝醇、利血生），WBC<1X109／L時行保護性隔離。保護性隔離尤其是化療7～14天，要尤其注意嚴防感染。有條件住層流帳、層流室，無條件應(yīng)置病人于單人病房。若病人有感染征象，應(yīng)做好標本采集，遵醫(yī)囑用藥。接觸病人時一律帶口罩。39血液系統(tǒng)疾病病人的護理第39頁層流帳層流病房40血液系統(tǒng)疾病病人的護理第40頁2．預(yù)防出血護理見本章對應(yīng)內(nèi)容。3．貧血護理見本章對應(yīng)內(nèi)容。4．用藥護理（1）規(guī)范配制化療藥仔細閱讀藥品說明：按要求用藥。注意用藥次序。（2）注意自我防護最好帶手套配制化療藥，藥瓶棄在有蓋容器內(nèi)。（3）慎重鞘內(nèi)注射。41血液系統(tǒng)疾病病人的護理第41頁5．并發(fā)癥護理▲選粗、直、彈性好、非關(guān)節(jié)處靜脈注射?！熐吧睇}水沖靜脈,確定針在靜脈.▲化療時化療藥與化療藥之間靜注生理鹽水。常檢驗靜脈。（1）靜脈炎護理42血液系統(tǒng)疾病病人的護理第42頁▲靜脈炎或化療藥外滲時馬上停頓注射,更換注射靜脈。局部用硫酸鎂和利多卡因外敷或理療。刺激性強化療藥外滲，回抽溢出藥,普魯卡因封閉、冷敷、硫酸鎂濕敷等?！熀笥蒙睇}水沖靜脈再拔針。43血液系統(tǒng)疾病病人的護理第43頁靜脈穿刺注射生理鹽水注射化療藥１拔針注射化療藥２注射生理鹽水注射化療藥程序注射生理鹽水44血液系統(tǒng)疾病病人的護理第44頁（2）胃腸道反應(yīng)護理清淡飲食，防止飽餐，必要時給予止吐劑。（3）口腔護理（4）脫發(fā)護理可用降低局部血運方法。見《護理學(xué)基礎(chǔ)》相關(guān)內(nèi)容。45血液系統(tǒng)疾病病人的護理第45頁穩(wěn)定病人情緒．請依據(jù)病因、表現(xiàn)、治療、護理制訂健康指導(dǎo)內(nèi)容．（５）尿酸高護理勉勵多飲水，必要時遵醫(yī)囑使用別嘌呤醇。（６）心理護理（７）健康指導(dǎo)46血液系統(tǒng)疾病病人的護理第46頁效果評價47血液系統(tǒng)疾病病人的護理第47頁評價實施護理后病人對疾病、治療、護理身心反應(yīng)。48血液系統(tǒng)疾病病人的護理第48頁1．診療分析

該病人有出血、貧血（Hb、RBC降低）、白細胞浸潤（胸骨壓痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴浸潤）表現(xiàn)，外周血象三系降低，可見幼稚細胞，骨髓原始白細胞>30%，符合急性白血病診療。外周血象中有大量幼稚淋巴細胞，故初步診療為：急性淋巴細胞白血病。

病例分析49血液系統(tǒng)疾病病人的護理第49頁2、護理分析

有感染危險——預(yù)防發(fā)生感染。出血——阻止出血，預(yù)防再出血。貧血——注意休息。可能有化療并發(fā)癥——針對性護理。情緒低落——心理護理。病例分析50血液系統(tǒng)疾病病人的護理第50頁白血病是造血干細胞惡性腫瘤。外周血中白細胞增多急性白血病可見原始、早幼白細胞，慢性白血病可見中幼、晚幼白細胞。急性白血病表現(xiàn)為發(fā)燒、出血、貧血、白血病細胞浸潤癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病是白血病復(fù)發(fā)根源。課堂小結(jié)51血液系統(tǒng)疾病病人的護理第51頁化療主要分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個階段。化療最嚴重不良反應(yīng)是骨髓抑制。防治感染是最主要護理辦法。52血液系統(tǒng)疾病病人的護理第52頁慢性白血病53血液系統(tǒng)疾病病人的護理第53頁概述慢性白血病分為：

▲慢性粒細胞白血病

▲慢性淋巴細胞白血病

▲少見類型白血病我國以慢性粒細胞白血病多見，慢性淋巴細胞白血病少見，少見類型白血病罕見。54血液系統(tǒng)疾病病人的護理第54頁慢性粒細胞白血病55血液系統(tǒng)疾病病人的護理第55頁一、臨床表現(xiàn)1．慢性期：脾臟腫大是最突出體征，大多數(shù)病人可有胸骨中下段壓痛，是本病主要體征。2．加速期：發(fā)病后1～4年間白血病細胞發(fā)生耐藥。3．急變期：表現(xiàn)與急性白血病相同。56血液系統(tǒng)疾病病人的護理第56頁血象、骨髓象：外周血及骨髓中性粒細胞顯著增多以中、晚幼和桿狀核細胞為主。

Ph染色體：90％以上慢粒病人可發(fā)覺Ph染色體。

血液生化：血清及尿中尿酸濃度增高。二、試驗室及特殊檢驗57血液系統(tǒng)疾病病人的護理第57頁三、診療關(guān)鍵點血象、骨髓象：中性粒細胞顯著增多，以中、晚幼和桿狀核細胞為主。脾大。Ph染色體：多數(shù)病人陽性。58血液系統(tǒng)疾病病人的護理第58頁四、治療關(guān)鍵點1.羥基脲是當前治療慢粒首選化療藥品。2.造血干細胞移植是根治性治療方法，宜在慢性期血象和體征控制后盡早進行。3.慢粒急變治療與急性白血病治療方法相同。59血液系統(tǒng)疾病病人的護理第59頁1．腹部脹痛護理左側(cè)臥位，盡可能防止彎腰和碰撞腹部。少食多餐。2．尿酸性腎病護理同“急性白血病”。3．用藥護理觀察有沒有骨髓抑制，對癥處理。4．健康指導(dǎo)五、護理辦法請依據(jù)治療、護理特點制訂健康指導(dǎo)內(nèi)容。60血液系統(tǒng)疾病病人的護理第60頁慢粒是最常見慢性白血病。臨床主要表現(xiàn)為脾臟顯著腫大，以中、晚幼粒細胞增多為主，90％以上慢粒病人有Ph染色體，慢粒常因急性變而死亡。羥基脲是治療慢粒首選化療藥品。造血干細胞移植是根治性治療方法。護理特色是脾大護理。課堂小結(jié)61血液系統(tǒng)疾病病人的護理第61頁慢性淋巴細胞白血病62血液系統(tǒng)疾病病人的護理第62頁評定病人63血液系統(tǒng)疾病病人的護理第63頁一.臨床表現(xiàn)▲淋巴結(jié)腫大常為就診首發(fā)癥狀。腫大淋巴結(jié)較堅實、無壓痛、可移動。以頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)為主。64血液系統(tǒng)疾病病人的護理第64頁1．血象、骨髓象：白細胞增多，以類似成熟小淋巴細胞增多為主。2．細胞遺傳學(xué)：約50％病人染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常。3．免疫學(xué)檢驗：多數(shù)病人血清蛋白降低。4．淋巴結(jié)活檢：可見經(jīng)典彌漫性小淋巴細胞浸潤。二、試驗室及特殊檢驗65血液系統(tǒng)疾病病人的護理第65頁三、診療關(guān)鍵點血象、骨髓象：白細胞增多，以類似成熟