多發(fā)傷急救護理

關于多發(fā)傷急救護理第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三二、定義多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三三、病理生理

多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴重而復雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三三、病理生理

1．致傷因素與臨床特征較局限的沖擊：常致腹內(nèi)空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。但也有當時未發(fā)現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷，但隨后卻出現(xiàn)嚴重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。

2．機體應激反應劇烈

3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染

4．易發(fā)生多器官功能衰竭第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三四、臨床特點

（一）各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性1、頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴重者出現(xiàn)昏迷；2、面、頸部創(chuàng)傷則應注意氣道阻塞而導致窒息；3、胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫傷；4、腹部創(chuàng)傷常見實質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；5、四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴重失血性休克。第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三四、臨床特點（二）休克發(fā)生率高

發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克。由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應激反應劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。休克后8小時救治死亡率大于75%。第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三四、臨床特點

（三）感染發(fā)生率高

創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三四、臨床特點（四）嚴重低氧血癥多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。正常為95--100mmHg.第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三四、臨床特點（五）易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為25％，兩個臟器衰竭死亡率為50％，三個臟器衰竭死亡率為75％，四個以上臟器衰竭無一生存。有三個死亡高峰。第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第一死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6—8小時內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第三死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因因為嚴重感染或器官衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預防和減輕腎功能衰竭。第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三四、臨床特點（六）容易漏診多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限等，容易發(fā)生漏診。第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三五、臨床診斷

多發(fā)傷是可以發(fā)生在機體任何部位的一種嚴重創(chuàng)傷。對多發(fā)傷的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三診斷標準凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血氣胸、膈疝、連枷胸等腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導致大出血危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥

第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三六多發(fā)傷的評估（一）迅速判斷傷員有無威脅生命的征象---初步評估1、在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時，應首先對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應立即進行心肺復蘇。

第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三六多發(fā)傷的評估2、應對心排出量作出估計，有時時間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。3、評估脈搏強弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。4、評估意識狀態(tài)5、評估傷者雙側瞳孔的大小、是否等大及對光的反應第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三六多發(fā)傷的評估（二）進一步檢查在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的治療。第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三六多發(fā)傷的評估（三）多發(fā)傷的再估計多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察。再估計的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三急救處理（四）多發(fā)傷傷情嚴重度評估評價一個病人，特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴重程度，是判斷其預后和制定搶救方案極為重要的一個依據(jù)。第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三評估時的注意點

不易注意到的傷勢往往比容易注意到的傷勢更加嚴重或危及生命。不要把注意力僅放在明顯的傷勢上，如下肢骨折。第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三治療原則多發(fā)傷的處理包括：現(xiàn)場急救生命支持進一步處理第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三七、急救處理

1．現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救人員必須迅速到達現(xiàn)場，除去正在威脅病人生命安全的因素?，F(xiàn)場急救的關鍵是氣道開放、心肺腦復蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地運送，使病人能活著到醫(yī)院。原則是先搶救生命后保護功能；先重后輕；先急后緩。

第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)場急救的護理要點1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保護好離斷肢體8、安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護9、重視多發(fā)傷員急救心理護理第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三七、急救處理

2．高級生命支持

(1)呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便于給藥。疑有頸椎骨折病人，不能頸部過仰，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術，然后行氣管切開術。

(2)心肺腦復蘇

(3)抗休克治療第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三七、急救處理

3．進一步處理

當傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，應進一步處理各系統(tǒng)臟器的損傷。

第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三七、急救處理

4．多發(fā)傷的手術處理順序及一期手術治療

多發(fā)傷病人一般具有兩個以上需要手術的部位，順序選擇合理與否是搶救成功的關鍵。應成立一個創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等專科醫(yī)師，根據(jù)對病人生命威脅程度決定手術順序。第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三七、急救處理

5．營養(yǎng)支持

創(chuàng)傷后機體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，大量蛋白質(zhì)分解，負氮平衡，如不能及時糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后的營養(yǎng)支持是一個非常重要的問題。一般來講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進食者，可采用短期全胃腸外營養(yǎng)。

第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三七、急救處理

6．防止感染

嚴重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴重，易發(fā)生感染。因此，早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當?shù)目股兀灶A防感染發(fā)生。

第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三

7．并發(fā)癥的治療

多發(fā)傷病人由于休克和感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦發(fā)生，死亡率極高，關鍵在于預防。早期進行抗休克及防止感染可預防多器官功能衰竭的發(fā)生，發(fā)生后應積極支持已衰竭的臟器，阻斷炎癥介質(zhì)，盡量減少衰竭臟器的數(shù)目。七、急救處理第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三急診室搶救多發(fā)傷患者的主要原則1.把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔的變化，生命體征有重要改變時須優(yōu)先、及時處理，如心肺復蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。2.迅速評估傷情，重點詢問受傷史，分析受傷情況。3.實施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查。4.準備施行決定性治療，如各種手術等。第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三八、院內(nèi)急救護理1保持呼吸道通暢及充分供氧2迅速止血

3輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

4配血

5尿管、胃管與胸腔引流管的留置

6術前準備

7重要臟器的功能監(jiān)測

8心理護理

第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三

1.保持呼吸道通暢及充分供氧

在開放氣道的基礎之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應盡快行氣管內(nèi)插管的準備。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴重氣胸、血胸、或血氣胸，應做好胸腔穿刺的準備與配合。第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三2.迅速止血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應。抬高傷肢，增加回心血量。體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時，做好術前準備。備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三3.輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

（1）迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導致穿刺困難。靜脈通道應選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液，不能在受傷肢體的遠端輸液。目前臨床上多采用留置針進行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達到補充血容量的目的。（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三4.配血

護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集血液標本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗檢查。

第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三5尿管、胃管與胸腔引流管的留置

搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。對合并氣胸傷員，應及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。

第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三6.術前準備

在創(chuàng)傷急救中，一個關鍵的搶救階段，是在傷后1小時內(nèi)對傷員實施手術。因此，在搶救中應同時進行術前準備如皮試、備血、備皮等，以贏得時間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三7.重要臟器的功能監(jiān)測

（1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學監(jiān)測指標，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法。

第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三7.重要臟器的功能監(jiān)測

(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測:

包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。

第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三7.重要臟器的功能監(jiān)測

(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測:合并顱腦損傷時，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）變化。第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三7.重要臟器的功能監(jiān)測

(4)腎功能監(jiān)測:

創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，經(jīng)過補液試驗，則可進一步證實。第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三8.心理護理

在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護理。造成多發(fā)傷事件對傷員是一負性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護和搶救儀器的使用都會導致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對