頭頸部癌的放射治療

關(guān)于頭頸部癌的放射治療第1頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三口腔癌涎腺腫瘤鼻腔與鼻竇咽部癌上呼吸道癌（喉癌）

頭頸部癌的定義第2頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)口腔癌 1.9-3.5%涎腺腫瘤 1.2%鼻腔與鼻竇 1-2%鼻咽癌 2-50/10萬/年（33）口咽癌 1.3-5%下咽癌 0.8-1.5%上呼吸道癌（喉癌） 1.2-1.6%

頭頸部癌的流行病及病因?qū)W待續(xù)…第3頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三頭頸部癌相關(guān)的危險因素?zé)熅剖罚?gt;85%患者有吸煙或飲酒史飲食習(xí)慣：長期食用腌制魚、肉等食品口腔衛(wèi)生、慢性炎癥、長期異物刺激（假牙等）；VitA缺乏、粘膜白斑和紅斑輻射致癌：職業(yè)接觸如鐳、氡等；放療后第二腫瘤病毒感染：NPC低分化鱗癌與EB病毒；鱗癌與HPV病毒

頭頸部癌的流行病及病因?qū)W待續(xù)…第4頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三頭頸部癌基因?qū)W改變

3p,7q,8q,9p(9p21),11q(11q13),13q(13q14),17p(17p13.1),22q…等染色體位點或區(qū)域頻繁出現(xiàn)異常，提示上述區(qū)域可能存在與頭頸癌發(fā)生有關(guān)的抑癌基因

頭頸部癌的流行病及病因?qū)W第5頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三—————————————————————————

鱗癌細胞

>90%腺癌細胞（來自涎腺、鼻咽腔） 5%其它 肉瘤、淋巴瘤、漿細胞瘤、 黑色素瘤、聽神經(jīng)瘤

少見

特殊類型：

過渡型鱗癌（鼻竇）

未分化癌（鼻咽）

淋巴上皮癌（鼻咽）

粘液表皮樣癌（涎腺）—————————————————————————

頭頸部癌的病理類型

第6頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)腫瘤（唇、口腔、涎腺、口咽、鼻腔）Tx 原發(fā)腫瘤無法判斷T0 原發(fā)腫瘤未見Tis 原位癌T1 腫瘤2cmT2 腫瘤2-4cmT3 腫瘤

4cmT4 腫瘤侵犯相鄰結(jié)構(gòu)（頸部軟組織、皮膚、骨骼）

頭頸部癌的TNM分期待續(xù)…第7頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)腫瘤（下咽癌）Tx 原發(fā)腫瘤無法判斷T0 原發(fā)腫瘤未見Tis 原位癌T1 單解剖部位的孤立腫瘤

T2 擴展至鄰近解剖部位，無喉固定T3 擴展至鄰近解剖部位，有喉固定T4 腫瘤侵犯相鄰結(jié)構(gòu)（頸部軟組織、皮膚、骨骼）

頭頸部癌的TNM分期待續(xù)…第8頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)腫瘤（喉癌）Tx 原發(fā)腫瘤無法判斷T0 原發(fā)腫瘤未見Tis 原位癌T1 腫瘤位于一側(cè)（a）或雙側(cè)聲帶（b）聲帶運動正常

T2 擴展到聲門、聲門上和/或聲門下T3 腫瘤位于喉內(nèi)，有喉固定T4 腫瘤擴展到喉外，有/無相鄰結(jié)構(gòu)侵犯

頭頸部癌的TNM分期待續(xù)…第9頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法判斷N0 未見腫大淋巴結(jié)N1 同側(cè)單個淋巴結(jié)3cmN2 a同側(cè)單個淋巴結(jié)3-6cm

b同側(cè)多個淋巴結(jié)6cm c雙側(cè)/對側(cè)淋巴結(jié)6cmN3 淋巴結(jié)

6cm

頭頸部癌的TNM分期待續(xù)…第10頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三遠地轉(zhuǎn)移Mx 無法判斷有無遠地轉(zhuǎn)移M0 無遠地轉(zhuǎn)移M1 有遠地轉(zhuǎn)移

頭頸部癌的TNM分期待續(xù)…第11頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三臨床分期 TNM分期 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T2 N0 M0III T3 N0 M0

T1-3 N1 M0 IV T4 N0-1 M0

T1-4 N2-3 M0

T1-4 N1-3 M1

頭頸部癌分期第12頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

頭頸部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)…第13頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三第14頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三第15頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)…第16頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

頭頸部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第17頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的臨床標準頜下及肩胛舌骨上淋巴結(jié)<1.5cm，頸部其他部位淋巴結(jié)<1cm時，其質(zhì)軟、扁平、表面光滑者多非轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)質(zhì)硬，表面不平、形態(tài)飽滿，不論其大小均應(yīng)考慮為轉(zhuǎn)移。

頭頸部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第18頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三乏力，睡眠差，體重減輕聲音嘶啞，吞咽障礙腫物或淋巴結(jié)增大，單側(cè)扁桃體腫大粘膜潰瘍、壞死局部疼痛，頭痛，牙痛粘膜白斑（5-10%伴有原位癌）

頭頸部癌的臨床表現(xiàn)待續(xù)…第19頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三頭頸部癌臨床上可能出現(xiàn)的危象出血靜脈/淋巴管受阻氣道阻塞聲音嘶啞、失音視力障礙、失明

頭頸部癌的臨床表現(xiàn)第20頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三頭頸部癌危象

頭頸部癌的臨床表現(xiàn)第21頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三頭頸部癌臨床上可能出現(xiàn)的危象

頭頸部癌的臨床表現(xiàn)第22頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三頭頸部癌臨床上可能出現(xiàn)的危象

頭頸部癌的臨床表現(xiàn)第23頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三既往病史，臨床檢查病灶局部檢查麻醉下內(nèi)鏡檢查，組織學(xué)檢查必要時行支氣管鏡/食道鏡檢查以除外第二原發(fā)腫瘤實驗室檢查：肝、腎和骨髓功能腫瘤標記物SCC、CYFRA21-1影像學(xué)檢查：頸部超聲、顱底至鎖骨上CT/MRI、胸片、腹部超聲和必要時骨掃描

頭頸部癌的診斷待續(xù)…第24頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三第二原發(fā)腫瘤 10-15%頭頸腫瘤同時伴有呼吸道和上消化道的第二原發(fā)腫瘤，最常見部位為食道

頭頸部癌的診斷第25頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三

頭頸部癌的診斷第26頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三治療總原則頭頸部癌以局部手術(shù)或放療為主通過手術(shù)、放療或兩者聯(lián)合，對早期的頭頸部癌可達到根治的目的

聯(lián)合化療有助于提高部分中晚期頭頸部癌療效

頭頸部癌的治療第27頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三外科適應(yīng)證I-II期（T1-3）可行根治性外科手術(shù)進展期姑息手術(shù)指證：疼痛、出血和吞咽困難

頭頸部癌的治療待續(xù)…第28頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三外科原則R0切除是外科治愈的前提 美容是第二位的 維持生理功能的保留器官手術(shù)則應(yīng)盡力而行其它方法：激光切除主要針對小腫瘤（如CO2激光）如果行整形/再建手術(shù)，放療后需要足夠的時間高度懷疑或明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除部分或全淋巴結(jié)

頭頸部癌的治療第29頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三外科原則

頭頸部癌的治療第30頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三外科后遺癥美容和/或功能損害失音、進食梗阻和吸入性肺炎頸清掃后臂叢損傷

頭頸部癌的治療第31頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三放療適應(yīng)證保留器官及功能，與手術(shù)療效相同 喉癌T1-2N0M0 舌癌T1-2N0M0根治性放療

局部進展不能手術(shù)切除

強調(diào)生活質(zhì)量（功能）而不是更多強調(diào)治愈機會前提下

頭頸部癌的治療待續(xù)…第32頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三放療適應(yīng)證術(shù)前放療：提高手術(shù)切除率和局部控制率術(shù)后放療：T2N1M0或有脈管癌栓 III、IV期（T1-3N0-1M0bzwT4N0-3M0）姑息放療

減癥治療；手術(shù)后復(fù)發(fā)

頭頸部癌的治療第33頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三放療原則腫瘤劑量 腫瘤局部和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)：60Gy（N0時50Gy） 原發(fā)灶追加劑量至66-70Gy（Dmax=75Gy）放療方式

三維適形治療、調(diào)強放療

近距離治療（后裝）

超分割、加速超分割（2-3次/日，間隔大于6小時） 熱療 提高腫瘤生物劑量

頭頸部癌的治療待續(xù)…第34頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三放療流程：確定病變范圍和臨床分期 ↓選擇治療方式 ↓確定放療照射技術(shù)（常規(guī)、適形、調(diào)強） ↓體位固定→模擬定位機拍片或做CT定位 ↓定位片上勾劃照射野形狀或CT定位圖像上勾劃靶區(qū) ↓制作整體鉛模或多葉準直器參數(shù) ↓復(fù)位→拍驗證片→驗證 ↓實際測量并計算處方劑量→放射治療

頭頸部癌的治療（北京腫瘤醫(yī)院）第35頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三

頭頸部癌的治療第36頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三

頭頸部癌的治療（北京腫瘤醫(yī)院）第37頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三第38頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三1）患者治療計劃的QA

劑量計算和MU計算；從計劃系統(tǒng)到R/V系統(tǒng)和治療系統(tǒng)的信息傳輸；治療實施，包括劑量驗證和結(jié)構(gòu)驗證

2）設(shè)備和患者治療的質(zhì)量保證

(a) 計劃系統(tǒng)和治療系統(tǒng)的驗收和測試(b) 治療系統(tǒng)的日常質(zhì)量保證(c) 特定患者的治療計劃的質(zhì)量保證

質(zhì)量控制和質(zhì)量保證

第39頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三治療計劃評價危及器官限量：脊髓最大劑量（

D05）40Gy腦干最大劑量（

D05）45Gy視交叉（1.50.5cm）54Gy視神經(jīng)最大劑量（

D05）54Gy顳頜關(guān)節(jié)（左右）50Gy下頜骨最大劑量（

D05）V66Gy(%)腮腺（左右）調(diào)強治療50%體積受照30–35Gy 平均26Gy顳葉最大劑量（

D05）V60Gy(%)

頭頸部癌的治療（北京腫瘤醫(yī)院）第40頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三三維治療計劃系統(tǒng)

頭頸部癌的治療（北京腫瘤醫(yī)院）待續(xù)…第41頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三超分割和加速超分割提高腫瘤劑量減少正常組織損傷

頭頸部癌的治療待續(xù)…第42頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三超分割和加速超分割

頭頸部癌的治療待續(xù)…第43頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三超分割放療常規(guī)和超分割放療III、IV期頭頸鱗癌療效比較（n=331）———————————————————————————5年率 HFRT CRT p值———————————————————————————總存活 40% 30% 0.013無病存活 50% 44% 0.021區(qū)域控制 45% 37% 0.010局部控制 56% 45% 0.020區(qū)域淋巴結(jié)控制 61% 65% 0.798——————————————————————————— (Cummings

2000)

頭頸部癌的治療第44頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三提高腫瘤生物劑量熱療改變腫瘤細胞對射線的敏感性聯(lián)合化療

頭頸部癌的治療待續(xù)…第45頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三化療適應(yīng)證手術(shù)和放療后復(fù)發(fā)姑息化療聯(lián)合化療

頭頸部癌的治療第46頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三化療原則化療對初治病例通常有效（有效率80-90%），然而，復(fù)發(fā)率高，總存活無明顯改善。新輔助化療的益處至今為止尚未證實，咽部腫瘤臨床研究正在進行

頭頸部癌的治療第47頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三化療原則手術(shù)、放療后復(fù)發(fā)是第一適應(yīng)證。注意放療后患者易出現(xiàn)嚴重的粘膜炎（發(fā)生率40-50%），在第一周期化療中應(yīng)適當(dāng)減少劑量。以順鉑和/或甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案較單藥效果好單藥治療有效的藥物：Paclitaxel,Docetaxel,Cisplatin,Methotrexat,Bleomycin,Carboplatin,Cyclophosphamid和5-Fluorouracil

頭頸部癌的治療待續(xù)…第48頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三化療方案（參考）

頭頸部癌的治療第49頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三同期放化療增加腫瘤細胞對放射敏感性降低腫瘤細胞損傷修復(fù)和增加致死提高局部控制率，可能降低遠處轉(zhuǎn)移加重正常組織損傷

頭頸部癌的治療（同期放化療）第50頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三同期放化療

頭頸部癌的治療（同期放化療）待續(xù)…第51頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三同期放化療 (Cooper2005)

頭頸部癌的治療（同期放化療）待續(xù)…第52頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三常規(guī)分次放療GORTEC94-01III、IV期口咽癌5年結(jié)果(n=226)————————————————————————— 5年總存活率 5年局部控制率單純放療 16% 25% 同期放化療 22% 48% P值 0.05 0.002—————————————————————————

（Denis2003）

頭頸部癌的治療（同期放化療）第53頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三RTOG91-11隨機分組研究（n=517） ---Maor2002——————————————————————————————— A組(n=173)B組(n=172)C組(n=172) p值———————————————————————————————保喉率 75% 88% 72% 0.018 2年局部控制率 61% 78% 56% <0.012年總存活(75%) NS治療相關(guān)死亡（例） 5 5 0近期毒性（4級） 31% 21% 5% 0.0001遠期毒性（4級） 9% 8% 10% NS———————————————————————————————

頭頸部癌的治療（同期放化療）A:誘導(dǎo)化療；B:同期放化療；C:單純放療第54頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三下咽

頭頸部癌的治療（同期放化療）Staar2001第55頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三下咽

頭頸部癌的治療（同期放化療）第56頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三同期超分割放化療資料(Abitbol,2002)n=27 III、IV期頭頸鱗癌

放療：74.4Gy,1.2Gy/F,2F/D 化療：W1,W5,W8 5-FU 750mg/m2D1-3 cisplatin 50mg/m2D5 paclitaxel 70mg/m2D5

頭頸部癌的治療（同期放化療）待續(xù)…第57頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三——————————————————————總存活（年）

1 81.5% 2 66.7% 3 63%治療相關(guān)毒性反應(yīng)粘膜炎 3級 74%（20/27） 4級 11%（3/27）粒細胞減少性發(fā)熱 22%（6/27）晚期毒性反應(yīng)

L'Hermittesyndrome 3

骨壞死 1 甲低 4 截癱 1 肺炎 3 食道狹窄 8

———————————————————————

頭頸部癌的治療（同期放化療）待續(xù)…第58頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三問題：超分割提高局控率和生存率，在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合化療是否能夠治療繼續(xù)提高療效？超分割同期放化療帶來的嚴重毒付作用是否抵消治療帶來的局控率和生存率提高？將后程加速超分割改進為同期調(diào)強補量（SMART）是否能夠在提高療效的同時減少毒副作用？

頭頸部癌的治療（同期放化療）第59頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三同期放化療的近期毒性作用及評價RTOG(1984)5個方面：黏膜、皮膚、涎腺、咽/食管和喉NCI/CTCv.2.0(1998)

頭頸部癌的治療第60頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三

頭頸部癌的治療遠期放射損傷評價標準LENT/SOMA系統(tǒng)（1995）RTOG/EORTC（1984）NCI/CTC（1998）第61頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三

頭頸部癌的治療(Denis2003)第62頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三聯(lián)合放化療放化療聯(lián)合是目前臨床研究的題目，注意皮膚和粘膜反應(yīng)嚴重，若因毒副作用而中斷放療，那么聯(lián)合治療可能的益處就會喪失

頭頸部癌的治療待續(xù)…第63頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三聯(lián)合放化療北京腫瘤醫(yī)院同期放、化療方案：放療第一天開始5-Fu800mg/m2/d,d1-5PDD20mg/m2/d，d1-521天重復(fù)，共3周期

頭頸部癌的治療（北京腫瘤醫(yī)院）待續(xù)…第64頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三放療臨床效果（例1）

頭頸部癌的治療待續(xù)…第65頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三放療臨床效果（例2）

頭頸部癌的治療待續(xù)…第66頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三放療臨床效果（例3）

頭頸部癌的治療第67頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三放療臨床效果（例3）

頭頸部癌的治療第68頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三放療臨床效果（例3）

頭頸部癌的治療第69頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三放療后頸部淋巴結(jié)處理(Brizel2004)

頭頸部癌的治療第70頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三放療后頸部淋巴結(jié)處理放療后FDGPET檢查對頸部腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷價值———————————————————————————————————————————————————作者 敏感性 特異性 陽性價值陰性價值 PET時間———————————————————————————————————————————————————Rogers(2004) 45% 100% 100% 14% 1月Yao(2005) 100% 82% 71% 100% 3-4月———————————————————————————————————————————————————

頭頸部癌的治療第71頁，共79頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)后臨床分期和組織分型腫瘤部位：如扁桃體癌、喉癌預(yù)后較好；下咽癌預(yù)后差持續(xù)外源性刺