內(nèi)科學(xué)胃炎(課件)

胃腸內(nèi)科胃炎

（Gastritis）1胃炎是胃黏膜對(duì)各種損害因素的反應(yīng)。包括上皮損傷、粘膜炎癥、上皮細(xì)胞再生三過程當(dāng)炎癥不明顯時(shí)，稱為“胃病”定義急性胃炎慢性胃炎胃炎2急性胃炎(acutegastritis)3概述病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及診斷治療和預(yù)防acutegastritis4各種原因所致的胃粘膜急性炎癥！急性糜爛出血性胃炎(急性胃粘膜病變)急性幽門螺桿菌胃炎HP之外的急性感染性胃炎acutegastritis概述5急性糜爛出血性胃炎（acuteerosive-hemorrhagicgastritis）：各種病因引起的以胃黏膜多發(fā)糜爛為特征的急性胃黏膜病變，常伴胃黏膜出血或一過性淺潰瘍形成。acutegastritis6急性應(yīng)激嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、顱內(nèi)病變、休克、敗血癥及多器官功能衰竭等引起。嚴(yán)重應(yīng)激下，機(jī)體代償不足，胃粘膜微循環(huán)障礙,缺血缺氧,粘液分泌下降，前列腺素E合成不足，同時(shí)胃酸分泌增加，氫離子反滲等導(dǎo)致上皮、血管損傷。病因和發(fā)病機(jī)制acutegastritisCurling潰瘍Cushing潰瘍7化學(xué)損傷藥物非甾體抗炎藥（NSAID）阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等通過抑制環(huán)氧合酶而導(dǎo)致維持正常粘膜再生的前列腺素E不足;抗腫瘤藥對(duì)胃上皮細(xì)胞的細(xì)胞毒作用；鐵劑的局部刺激乙醇通過親脂、溶脂特性，直接破壞胃粘膜屏障。病因和發(fā)病機(jī)制acutegastritis8多數(shù)癥狀被原發(fā)疾病掩蓋或輕微，有些表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、厭食、惡心、嘔吐等。病程自限，數(shù)天內(nèi)癥狀消失。突出表現(xiàn)為上消化道出血，如嘔血、黑糞(占上消化道出血病因的10％-30％)。臨床表現(xiàn)acutegastritis血紅素

正鐵血紅素胃酸血紅蛋白的鐵＋腸內(nèi)硫化物硫化鐵9確診有賴于胃鏡檢查。胃鏡:彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬げ∽?急診內(nèi)鏡(24-48小時(shí))診斷acutegastritis10急性應(yīng)激：胃底部黏膜廣泛出血，點(diǎn)狀或小片狀，并密集融合成片，色鮮紅。acutegastritis11黏膜糜爛、出血：胃底黏膜廣泛、糜爛出血，滲出的血液附于黏膜表面，色暗紅。acutegastritis12阿司匹林：胃竇黏膜廣泛、糜爛出血，滲出的血液附于黏膜表面，色暗紅。acutegastritis13acutegastritis乙醇14病因治療：去除病因，停止一切損害因素；對(duì)嚴(yán)重原發(fā)病常規(guī)預(yù)防性使用抑酸藥。藥物治療：抑酸—H2受體阻滯劑或PPI保護(hù)粘膜－硫糖鋁等解痙—阿托品、654-2止吐—胃復(fù)安或嗎丁啉糾正水、電解質(zhì)失衡。存在上消化道出血者同時(shí)予以止血等治療。治療和預(yù)防acutegastritis15慢性胃炎(chronicgastritis)16分類病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查及診斷治療和預(yù)后chronicgastritis17非萎縮性(non-atrophic)胃炎萎縮性(atrophic)胃炎特殊類型(specialforms)胃炎慢性胃炎分類不伴胃固有腺萎縮、胃黏膜層見以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的慢性炎癥。伴有胃固有腺體減少的慢性炎癥。胃竇胃炎胃體胃炎全胃炎多灶萎縮性胃炎(multifocalatrophic)自身免疫性胃炎(autoimmune)chronicgastritis中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見（2012年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)18病因和發(fā)病機(jī)制chronicgastritis幽門螺桿菌感染——最常見（95%胃炎）1自身免疫機(jī)制和遺傳因素2其他因素（十二指腸液反流及胃粘膜損傷因子）319chronicgastritis幽門螺桿菌Helicobacterpylori

1979年Warren20chronicgastritisBarryJ.Marshall和J.RobinWarren1981年合作1982年培養(yǎng)1984年發(fā)表2005年獲獎(jiǎng)21胃黏膜表面的幽門螺旋桿菌chronicgastritis2295%慢性胃炎存在HP感染；HP胃內(nèi)分布于炎癥分布范圍一致；根除HP炎癥消退；志愿者和動(dòng)物模型證實(shí)。幽門螺桿菌Helicobacterpylori

chronicgastritis23有鞭毛，在胃內(nèi)穿過粘液層，移向胃粘膜；有粘附素能貼緊上皮細(xì)胞而長(zhǎng)期定居于胃竇粘膜小凹處及其鄰近上皮表面繁衍，不易去除；有尿素酶，能分解尿素產(chǎn)生NH3，既能保持細(xì)菌周圍的中性環(huán)境，又能損傷上皮細(xì)胞膜；分泌空泡毒素VagA等物質(zhì)損傷上皮細(xì)胞;細(xì)胞毒素相關(guān)基因CagA蛋白能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)；菌體胞壁可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)。幽門螺桿菌Helicobacterpylori

chronicgastritis24患者血液中存在壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體：壁細(xì)胞數(shù)減少→胃酸分泌減少，粘蛋白（內(nèi)因子）分泌減少→維生素B12吸收不良→巨幼紅細(xì)胞性貧血（惡性貧血）。自身免疫

chronicgastritis251、十二指腸液反流：膽汁酸、卵磷脂A等2、胃粘膜損傷因子：高鹽飲食、門脈高壓等其他因素

chronicgastritis26炎癥及活動(dòng)性萎縮化生異型增生粘膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是活動(dòng)性炎癥的標(biāo)志。病理chronicgastritis胃固有腺體（幽門腺或泌酸腺）數(shù)量減少甚至消失。分為兩種：非化生性萎縮和化生性萎縮。胃黏膜固有腺體被含杯狀細(xì)胞的腸腺化生或假幽門腺化生所替代。細(xì)胞異型性和腺體結(jié)構(gòu)的紊亂，異型增生是胃癌的癌前病變。27chronicgastritis中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見（2012年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)直觀模擬評(píng)分2870-80%患者無癥狀。上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀。自身免疫性胃炎患者可伴有貧血、厭食、體重減輕、舌炎、舌萎縮、周圍神經(jīng)病變等臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)chronicgastritis29實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查chronicgastritis1、幽門螺桿菌檢測(cè)2、胃液分析3、血清學(xué)檢查30快速尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)檢查粘膜涂片染色鏡檢微需氧培養(yǎng)

PCR幽門螺桿菌檢測(cè)侵入性試驗(yàn)chronicgastritis3113C或14C尿素呼氣試驗(yàn)糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)血清學(xué)檢查幽門螺桿菌檢測(cè)非侵入性試驗(yàn)chronicgastritis32壁細(xì)胞抗體（PCA）內(nèi)因子抗體（IFA）胃泌素G17、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ測(cè)定血清維生素B12濃度實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)chronicgastritis33診斷chronicgastritis胃鏡及活檢

慢性胃炎單純萎縮性胃炎黏膜紅白相間/白相為主、血管顯露、色澤灰暗、皺襞變平甚至消失。萎縮性胃炎伴增生黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。萎縮性胃炎非萎縮性胃炎

可見紅斑（點(diǎn)、片狀或條狀）、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)/斑、黏膜水腫、滲出等。是診斷慢性胃炎的最可靠方法34AnatomyofthestomachCorpus胃體Cadiac賁門Pylorus幽門Fundus胃底Antrum胃竇Angularincisure胃角chronicgastritis胃竇大小彎粘液分泌腺胃體前后壁泌酸腺胃角萎縮腸化好發(fā)處多取深取35chronicgastritisErythematouschangesintheantrum36chronicgastritisSlightswellingofthecorpus37chronicgastritis38chronicgastritisSmallpetechiaeandsmallbleedingerosionsintheantrum.39bilerefluxDysfunctionofthepylorusgivesrisetobackflowofbileintothestomach,leadingtoinflammationofthegastricmucosa

40Gray-whitechangeschronicgastritis41Gray-whitechangeschronicgastritis42Thinningofthemucosaandvisiblevesselschronicgastritis43Thinningofthemucosaandvisiblevesselschronicgastritis44chronicgastritis45治療chronicgastritis消除或削弱攻擊因子1增強(qiáng)胃粘膜防御2動(dòng)力促進(jìn)劑3中藥及其他446chronicgastritis47抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲/替硝唑、喹諾酮類、痢特靈、四環(huán)素。質(zhì)子泵抑制劑：奧美/蘭索/潘妥/雷貝/埃索美拉唑。鉍劑：三甲二枸櫞酸鉍、果膠鉍等。（三聯(lián)/四聯(lián)）聯(lián)合用藥7-14天！根除HP方案chronicgastritis48消除致病因子：戒煙、糾正不良飲食習(xí)慣、停用對(duì)胃黏膜有損傷的藥物。動(dòng)力促進(jìn)劑：上腹飽脹、早飽等癥狀為主者。粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、鋁碳酸鎂制劑等。中藥：辯證施治，可與西藥聯(lián)合應(yīng)用。其他：抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥，適用于睡眠差、有明顯精神因素者。維生素（C、E）、胡蘿卜素等抗氧化劑。臨床對(duì)癥治療chronicgastritis49尚無特異治療，必要時(shí)可用激素。惡性貧血時(shí)，注射維生素B