2023年內(nèi)科學(xué)知識點串講系列

內(nèi)科學(xué)知識點串講系列(心內(nèi)科部分)

血液循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

心血管的神經(jīng)支配有交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)。如交感神經(jīng)興奮，通過腎上腺素能受

體，可使心跳加快而有力，并使周邊血管收縮；副交感神經(jīng)興奮通過乙酰膽堿能受體，可使

心跳減慢，并使周邊血管擴(kuò)張;但冠狀循環(huán)與此相反，在積極脈弓、頸動脈竇有豐富的壓力

感受器，通過反射可調(diào)節(jié)動脈壓。體液調(diào)節(jié)重要是通過激素的作用，如緊張勞動時，腎上腺

髓質(zhì)的分泌增長,從而引起相應(yīng)的血流動力學(xué)的改變，如血管收縮及血壓增高。上述神經(jīng)體液

調(diào)節(jié)機(jī)理中，大腦皮層起著主導(dǎo)作用

心臟活動的電生理

心肌細(xì)胞受外刺激或鄰位細(xì)胞傳來的沖動，使膜的極化限度減少，達(dá)成閾電位(-ICmv)

時,快鈉孔道開放，大量Na+涌入細(xì)胞內(nèi)，膜內(nèi)電位急速上升至+30mv,形成動作電位“0”

相;膜內(nèi)電位上升至一55mv時，慢鈣孔道開放，Ca2+內(nèi)流量少，對“0”相影響不大;膜內(nèi)

電位上升至-10mv時氯孔道開放,CI-內(nèi)流及經(jīng)常的K+外滲而以前者為主,使膜內(nèi)電位減

低，為動作電位“1”相;此后由于Ca2+內(nèi)流及K+外滲大體平衡，膜內(nèi)外電位差接近于零,

呈等電位狀態(tài)，形成動作電位“2”相平波；隨時間后移K+外流增長動作電位漸降，降至-

55mv時，慢鈣孔道關(guān)閉而快鉀孔道開放，形成動作電位“3”相；第“4”相細(xì)胞復(fù)極完

了呈舒張狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)Na+過多，激活A(yù)TP酶，泵出Na+換回K+,同時Ca2+與細(xì)胞外N

a十互換，“4”相電位穩(wěn)定，非自律細(xì)胞都是上述的“快反映電位”，而自律細(xì)胞第4相

舒張期自動除極，自動除極時程越短自律性越高，且靜息電位小，為-70mv,無快Na+內(nèi)流，

由Ca++內(nèi)流而除極，達(dá)閾電位-55mv時慢鈣孔道開放,除極形成緩慢上升低幅度的動作電

位曲線，稱“慢反映電位”。當(dāng)“快反映電位”因病或藥物使靜息電位減少時,快鈉孔道失活

轉(zhuǎn)變?yōu)椤奥从畴娢弧薄４藭r，自律性增高，同時“0”相上升速度減慢幅度減低,與鄰位

靜止細(xì)胞之間電位差小,傳導(dǎo)性減慢，易形成折返。出現(xiàn)心律失常.

循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷方法

一、心血管系統(tǒng)疾病的病史特點

心血管系統(tǒng)疾病病人常有以下癥狀:

-）心悸是心臟病開始時常見的癥狀，為一種心跳不適的感覺，多見于心律失?；蛐牧?/p>

衰竭，也可見于高動力性循環(huán)。

-）呼吸困難左心功能不全所致肺瘀血,往往誘發(fā)呼吸困難。初起常為勞力性呼吸困難,

休息后好轉(zhuǎn)。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，

迫坐呼吸，不能平臥，且常伴有咳嗽、甚至咯血。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。

（三）胸痛由心絞痛引起者多位于胸骨后，呈壓迫性緊縮感或悶痛，并向左上肢或頸部

等處放射，多因體力活動、情緒激動或飽餐所誘發(fā)，每次連續(xù)1—5分鐘，很少超過15分

鐘。急性心肌梗塞引起的胸痛連續(xù)時間較長,約半小時到數(shù)小時，發(fā)作可與活動無關(guān)。其它

如急性心包炎，肺栓塞亦可引起胸痛，結(jié)合發(fā)病情況、體征及其他檢查可以鑒別。

（四）水腫是右心功能不全的常見表現(xiàn)，心源性水腫的發(fā)生部位與體位有密切關(guān)系，例

如右心衰竭初期水腫先見于下肢，常在白天活動后傍晚下肢水腫明顯，休息一夜后消失。

（五）咯血二尖瓣狹窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀血病人常有咯血，左至右分流的先天性心

臟病，當(dāng)肺循環(huán)血流量過多和（或）肺動脈高壓時，亦可咯血。

（六）暈闕高度的房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、陣發(fā)性室速、室撲、室顫等嚴(yán)重心律失常

所致暫時腦缺血,臨床表現(xiàn)短暫的意識喪失及抽搐，亦稱阿一斯（Adams—Stokes）綜合

征。

（七）紫維是一種缺氧的表現(xiàn)。當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白超過5g/dl時，臨床才

表現(xiàn)有紫絹。如有右向左分流的先天性心臟病或因肺瘀血換氣不良的心力衰竭病人均可有

中樞性紫絹，休克，右心衰竭病人因周邊血流緩慢，組織從血液攝取氧過多而引起周邊性

紫綃。

此外，還應(yīng)了解病人過去有無風(fēng)濕熱、上呼吸道感染、關(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病、慢性氣

管炎等病史,及其就診診斷及治療情況，有利診斷治療參考。

二、體格檢查

系統(tǒng)的體格檢查是診斷心血管疾病的最基本而又重要的手段，有的單憑體征就可作出

診斷。在心血管系統(tǒng)疾病病人進(jìn)行體格檢查時，除仍應(yīng)遵照正規(guī)操作外，還應(yīng)重點注意以

下幾個方面。

（-）心臟是否擴(kuò)大和擴(kuò)大的性質(zhì)。采用視、觸、叩診的方法，可以擬定心臟是否擴(kuò)大,

如左心室擴(kuò)大時，心界向左下擴(kuò)大。右心室肥厚或擴(kuò)大時，心界向左而不向下擴(kuò)大，左心室容

量負(fù)荷增長時（如積極脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全），心尖搏動多呈彌漫性搏動，在阻力負(fù)荷增

長時（如積極脈瓣狹窄引起左心室肥厚），在心尖部可觸及有力的抬舉性搏動。

（二）心臟有無細(xì)震顫。如觸及細(xì)震顫常表達(dá)為器質(zhì)性病變，二尖瓣狹窄在二尖瓣區(qū)可觸及

舒張期細(xì)震顫，主、肺動脈瓣狹窄則可分別在胸骨右緣第二肋間,胸骨左緣第二肋間觸及收縮

期細(xì)震顫

（三）聽診時應(yīng)注意心音性質(zhì)，有無雜音，附加音和心律失常等。

1.注意心音強度，心音有無分裂，有無第三、四心音。如二尖瓣狹窄常有第一心音亢

進(jìn)，肺動脈高壓時常伴有肺動脈瓣區(qū)第二心音增強。房間隔缺損時可有固定的第二心音分

裂。第三心音的出現(xiàn)可以是一種正常的生理現(xiàn)象，但亦可發(fā)生于嚴(yán)重的心肌損害或心力衰

竭，此稱室性奔馬律，是病理現(xiàn)象,有臨床意義。第四心音的出現(xiàn)常表達(dá)心室肌功能失常，心

室舒張未壓增高或其順應(yīng)性減退,心房收縮有力，心室充盈受阻而產(chǎn)生第四心音。

2.注意有無附加音。收縮期噴射音常因主、肺動脈瓣有輕度到中度狹窄和主、肺動脈

擴(kuò)張而引起。在收縮中或晚期聽到喀喇音，常表達(dá)有二尖瓣脫垂，心包叩擊音的出現(xiàn)，提醒縮

窄性心包炎的存在。

3.有無心臟雜音。心臟雜音對診斷心臟病有重要意義。舒張期雜音常表達(dá)有器質(zhì)性

心臟病。但出現(xiàn)收縮期雜音，不一定說明有心臟病，應(yīng)根據(jù)雜音的響度、性質(zhì)、占時長短

和有無傳導(dǎo)而定。如伴有細(xì)震顫則可肯定為器質(zhì)性，三級以上的收縮期雜音也多為器質(zhì)性。

此外，聽診還可發(fā)現(xiàn)心律失常，發(fā)現(xiàn)心包摩擦音可確診為急性心包炎。

四）血管的檢核對心血管疾病的診斷可提供信息。如肝頸靜脈回流實驗陽性是初期右心衰

竭的表現(xiàn)。通過觀測頸靜脈搏動的高度，可以估計靜脈壓增高的限度。四肢脈搏強弱不相

等,血壓顯著不對稱提醒大動脈炎或栓塞性脈管炎。奇脈表達(dá)有心包積液或縮窄性心包炎。

交替脈是左心衰竭的初期體征。

五）其他部位的表現(xiàn)有時也可提供診斷心臟病的線索。如風(fēng)濕熱時，可發(fā)現(xiàn)皮膚有環(huán)形

紅斑或皮下結(jié)節(jié);脂質(zhì)代謝異常時，皮膚可有黃色瘤;感染性心內(nèi)膜炎病人，可有皮膚或粘膜

出血點，并可有發(fā)熱、心臟雜音和脾臟腫大等。

三、化驗檢查

常用的有：有關(guān)風(fēng)濕的檢查如抗鏈球菌溶血素0、C反映蛋白、粘蛋白等；有關(guān)血

清心肌酶的測定、如乳酶脫氫酶及其同功酶,谷草轉(zhuǎn)氨酶、磷酸肌酸激酶及其MB同功酶和

其亞型等；脂質(zhì)代謝紊亂的血脂測定，如膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等;高血壓病人

尿兒茶酚胺、VMA測定;動脈血氧和二氧化碳含量或分壓測定，血pH和堿剩余測定;血清

鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)測定,近年來有應(yīng)用放射免疫等新技術(shù)測血清肌紅蛋白、心肌

肌凝蛋白輕鏈等以協(xié)助診斷急性心肌梗塞和指導(dǎo)治療

四、心電圖檢查

是診斷心律失常最有用的方法，對診斷心肌梗塞、冠狀動脈供血局限性、心肌炎及心包炎等

也很有價值。對心肌梗塞，不僅可明確診斷還可鑒定梗塞的部位和范圍,以及了解病情是屬急

性、亞急性或陳舊性。心電圖還能反映血鉀和鈣的過高或過低及藥物如奎尼丁、洋地黃、

鐲劑等對心肌的毒性作用，心電圖顯示或右心室肥厚或心房肥大對臨床診斷心臟病有一定的

幫助。心電圖檢查雖是一項很重要的診斷方法。但有其局限性，例如不能鑒定心臟病病因

和病變部位；此外，心電圖正常不能排除心臟病;反之，心電圖不正常也不能說明必然有心臟

病。因此，心電圖檢查必須與臨床結(jié)合，才干作出對的診斷。

五、胸部X線檢查

可協(xié)助判斷心臟及各房室腔是否增大，了解心臟、積極脈與肺門搏動情況,以及肺動脈充

血或肺瘀血情況等，計波攝影有助于心包病變和動脈瘤的診斷。

六、心機(jī)械圖

涉及心音圖、心尖搏動圖、頸動脈搏動圖及心電圖同步記錄，在某些病例可協(xié)助鑒定

物理檢查所見，如心音圖可協(xié)助擬定心音或雜音的發(fā)生時期有無附加音,通過雜音的形態(tài)可幫

助辨別病變的性質(zhì)。測定收縮時間間期，可鑒定左心室收縮功能。例如左室噴血時間

（LVET）為頸動脈波從開始上升至切跡這一段時期;心臟電機(jī)械收縮時間（QA2）即由

QRS波開始至第二心音動脈瓣成分的時間,噴血前期時間（PEP）即QA2減去LVET,左室

不全時，噴血前期時間延長而左室噴血時間縮短，因此PEP/LVET比值增大。測定收縮時間

間期對冠心病、心肌病等病人的左心收縮功能鑒定有一定幫助

<pclass="duanluo">QA2；電-機(jī)械收縮時間;LVET：左心室噴血時間;IRP:等容舒

張期;REP：快速充盈期；

SFP:緩慢充盈期

七、超聲心動圖檢查

此是運用超聲掃描技術(shù)在熒光屏上顯示超聲波通過心臟各層結(jié)構(gòu)如;心包、心肌、心內(nèi)膜、

室間隔、瓣膜和積極脈時發(fā)生的反射，借以觀測心臟與大血管的搏動情況、房室的舒張和

瓣膜開關(guān)的活動規(guī)律。目前常用的M型、B型超聲心動圖對二尖瓣、積極脈瓣的狹窄和關(guān)

閉不全、三尖瓣狹窄，二尖瓣脫垂，特發(fā)性肥厚性積極脈瓣下狹窄，心房粘液瘤，心包積液,

房、室間隔缺損等的診斷均有較大的價值。此外，運用超聲心動圖測量房、室腔的大小，計

算心排出量、射血分?jǐn)?shù)等以了解左心室功能。近年來應(yīng)用彩色多普勒血流顯像探查瓣膜關(guān)

閉不全的返流和先心病的分流量、提高了疾病診斷質(zhì)量

八、放射性核素檢查

心血管放射性核素檢查，大體可分為:心臟功能檢查和心臟顯像檢查兩大類

（-）心臟功能檢查此涉及心放射圖法，心臟核聽診器檢查法，門電路r照像檢查

法等。心放射圖法是核素檢查心臟功能的簡便方法，使用一般功能儀即可描記出心放射圖,

通過圖形分析計算可得出心排出量與每搏排出量。核聽診器法是將專用于心臟功能測定的

單探頭閃爍描記器，配合以后電路裝置，心電圖機(jī)及微解決機(jī)等,可快速測定左室射血分?jǐn)?shù),

心室舒張未期容量和收縮未期容量等多次心功能參數(shù)。門電路r照像法應(yīng)用門電路觸發(fā)裝

置控制r照像機(jī)快門，以顯示心動周期中某個預(yù)定間期的心血池圖象及放射性計數(shù)值，將心

動周期簡樸地提成收縮未期和舒張未期兩幅圖像，通過電子計算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)解決后可在熒

光屏上顯示出左室射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)，并可通過圖像了解室壁運動情況，作局部病變的

定位等

二）心臟顯像此涉及心肌顯像,心臟大血管血池顯像（靜態(tài)）及核素心血管動態(tài)顯像。

1.心肌顯像目前可分兩類。

1）心肌“冷區(qū)顯像”，正常心肌細(xì)胞對某些堿性離子（如43鉀、131葩，201鴕等）

有選擇性攝取功能，從而可獲得正常心肌的放射圖像，其顯像密度不僅與心肌血流灌注量成正

比、亦與心肌細(xì)胞的功能狀態(tài)有關(guān)。當(dāng)局部心肌血流受損，心肌細(xì)胞壞死或瘢痕組織形成,

即顯示局部放射稀疏或缺損。

2）心肌“熱區(qū)”顯像新鮮梗死的心肌組織對某些放射核素標(biāo)記化合物（如99m

得-焦磷酸鹽）有選擇性蓄積作用，可顯示出放射性濃集影,而周邊正常的心肌不顯影。

2.心臟血池顯像放射性核素標(biāo)記的某種蛋白或紅細(xì)胞注射入靜脈后，短期內(nèi)不透出

血管壁，均勻混合循環(huán)于心臟和大血管池內(nèi)，通過掃描或r照像可顯示心

腔和大血管腔的形態(tài)，大小及其與周邊組織的關(guān)系。本法可作為心腔及血管病變的初步診

斷方法

3.核素心血管動態(tài)顯像應(yīng)用短半衰期的核素，作快速“彈丸式”靜脈注射。當(dāng)核素

通過心肺及大血管時，運用閃爍照像機(jī)和顯象記錄裝置，進(jìn)行快速連續(xù)攝影，從而獲得核

素在不同時相通過心腔各房、室及肺部大血管的動態(tài)顯像。采用電子計算機(jī),分析一系列圖

像，可以了解心臟血流動力學(xué)變化，了解中心循環(huán)各段通過的時間，及顯示胸腔大血管的解

剖結(jié)構(gòu)等，以對某些先天性或后天性心臟病作出初步診斷。

九、心導(dǎo)管檢查和選擇性心血管造影

右或左心導(dǎo)管檢查，通過測定各心腔和大血管內(nèi)的壓力，血氧分析或指示劑稀釋曲線測

定，以及觀測導(dǎo)管是否被推送進(jìn)入異常途徑，對診斷先天性心血管疾病和心瓣膜病以及估

計病變限度都有幫助。通過心導(dǎo)管進(jìn)行心血管造影和電影記錄式心血管造影，可進(jìn)一步了

解心臟和大血管的病變情況和功能變化。左心室造影可觀測有無節(jié)段性室壁運動異常及了

解左心室功能。選擇性冠狀動脈造影可明確冠狀動脈狹窄的限度和部位，為決定治療方案提

供依據(jù)，應(yīng)用帶電極的導(dǎo)管可進(jìn)行希氏束電圖的描記。希氏束電圖對傳導(dǎo)阻滯的定位,闡明心

律失常的機(jī)制，鑒別室性早搏與室上性早搏伴差異性傳導(dǎo)等有很大幫助。應(yīng)用帶微音器的心

導(dǎo)管可記錄心內(nèi)心音圖，用以鑒定心音發(fā)生的部位。帶氣囊的漂浮導(dǎo)管可用以監(jiān)測血流動

力學(xué)的變化。帶熱敏電阻的導(dǎo)管可用以直接測定心排出量。通過心導(dǎo)管進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活

檢，對臨床上難以確診的心肌病變者可提供診斷線索。

十、動態(tài)心電圖

采用特殊儀器對病人進(jìn)行24小時心電圖連續(xù)監(jiān)測，可提高在單次心電圖記錄時未能

發(fā)現(xiàn)的ST段變化和心律失常的檢出，對冠心病、心律失常的診斷很價值。

H—、心向量圖

是整個心動周期每個瞬間的綜合心向量的頂點的軌跡組成的空間向量環(huán)在3個垂直交

義的平面（額面、側(cè)面與橫面）上的投影。心向量圖對心電圖各種圖形的理解有一定幫助，對

心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征和心肌梗塞的診斷有一定價值。

十二、其他檢查方法

近年如心室晚電位的記錄分析、頻譜分析等對心律失常的嚴(yán)重性預(yù)測，冠心病診斷有

一定幫助。

循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷

心血管疾病的病情估計及治療對的與否,基于診斷的對的性與完整性，一個完整的診斷應(yīng)

涉及以下幾個方面。

一、病因診斷

常見的病因有：①先天性心血管病，如心房間隔缺損;②感染性心臟血管病，如亞急性細(xì)

菌性心內(nèi)膜炎；③結(jié)締組織病性心臟血管疾病,如風(fēng)濕性心瓣膜病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡；④動

脈粥樣硬化，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；⑤高血壓病及繼發(fā)性高血壓，如腎動脈狹

窄；⑥內(nèi)分泌性心血管病，如甲狀腺功能亢進(jìn);⑦貧血性心臟病;⑧肺原性心臟病等。

二、解剖部位診斷

應(yīng)寫明病變部位：①先天性心血管疾病的畸形所在部位，如動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹

窄；②心內(nèi)膜病變，如心內(nèi)膜炎（亞急性或急性）和瓣膜?。ò昴おM窄或關(guān)閉不全）;③心包

病變：如急性心包炎或慢性縮窄性心包炎；④冠狀動脈病變，如冠狀動脈硬化、栓塞或血栓

形成;⑤心肌病變，如心肌炎、心肌病、心肌梗塞等；⑥心臟腫瘤，如心房粘液瘤;⑦血管病

變，如積極脈竇瘤等。

三、病理生理診斷

心力衰竭（急性或慢性），②周邊循環(huán)衰竭（休克），③心絞痛，④阿-斯綜合征，⑤高動力

性循環(huán)，⑥心律失常，如竇性心動過速、過緩或不齊、過早搏動、陣發(fā)性心動過速、房室傳

導(dǎo)阻滯、心房（心室）撲動或顫動、預(yù)激綜合征等。

四、心功能診斷

根據(jù)病人在不同限度的活動量下所產(chǎn)生的主觀癥狀，而將心功能劃分為四級；

第一級：有心臟血管疾病，但一切活動不受限制且無癥狀。

第二級：能勝任一般輕體力活動，但較重的體務(wù)活動可引起心悸、氣短等心功能不全癥

狀。

第三級：休息時無任何不適,但做一般輕活動時即有心功能不全表現(xiàn)。

第四級：任何活動均有癥狀，即使在臥床休息時，亦有心功能不全癥狀，如心悸、呼吸困難及

不能平臥等。

為了全面了解病情，心血管疾病的診斷除涉及上述四個方面以外,還應(yīng)列入并發(fā)癥如腦

栓塞等。例如“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，風(fēng)濕活動，心力衰竭II度，心功能三

級，并發(fā)心房顫動，腦栓塞及左側(cè)偏癱。這是一個完整的診斷，對判斷病情，估計預(yù)后，指

導(dǎo)治療是很有價值的。

循環(huán)系統(tǒng)疾病研究的進(jìn)展

近幾年來，在有關(guān)循環(huán)系統(tǒng)疾病機(jī)理、診斷技術(shù)和防治措施等方面都取得了較大的進(jìn)

展。

心血管疾病基礎(chǔ)研究已進(jìn)入分子、細(xì)胞和基因水平。運用基因探針等探索病因、發(fā)病

機(jī)理和診斷疾病已較普遍，如應(yīng)用于高血壓、高血脂癥的病因探查。隨著生化分離技術(shù)、微

量分析方法與分子生物學(xué)的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)心臟、血管、內(nèi)皮細(xì)胞和血細(xì)胞具有重要的分泌功

能，它們分泌大量的體液因素和血管活性物質(zhì)如：心鈉素、腎素一血管緊張素-醛固酮、前

列環(huán)素12、內(nèi)源性洋地黃、心肌生長因子及各種肽（降鈣素基因相關(guān)肽、緩激肽、抗心律

失常肽等），