重慶HPV抗體檢測指南-中國為主導(dǎo)的篩查方法與全國多元化篩查策略相結(jié)合分析

泓域健康|聚焦重慶HPV抗體檢測中國為主導(dǎo)的篩查方法與全國多元化篩查策略相結(jié)合分析中國為主導(dǎo)的篩查方法與全國多元化篩查策略相結(jié)合21世紀(jì)初，我國開始了由政府主導(dǎo)推行的宮頸癌篩查工作。國家衛(wèi)生部2006—2008年在政府領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施了轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目，在全國42個(gè)工作點(diǎn)開展以VIA/VILI為主，輔以電子陰道鏡檢查的方法進(jìn)行宮頸癌篩查，推進(jìn)了宮頸癌篩查制度的建立，提高了婦女對宮頸癌篩查的認(rèn)知度。目前我國主流的篩查方法仍然是細(xì)胞學(xué)、HPV檢測以及肉眼篩查（VIA/VILI）。VIA/VILI篩查的敏感度低于HPV和LBC檢查。宮頸癌的肉眼篩查法在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)并缺乏衛(wèi)生資源、缺乏細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生的地區(qū)，是可供選擇的宮頸癌篩查方法之一，其優(yōu)勢是價(jià)格低廉、操作簡便、可以即時(shí)診斷。盡管當(dāng)肉眼篩查與陰道鏡及其四象限取材、宮頸管搔刮（ECC）結(jié)合，可以提高其診斷率，但是肉眼篩查法的局限性主要在于沒有永久性記錄，不能對檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，質(zhì)控困難，假陽性率較高，可能導(dǎo)致部分女性過度診斷和治療，以及由此帶來不必要的焦慮。而且肉眼篩查法是通過肉眼觀察宮頸在醋酸或碘試驗(yàn)下的變化，不能對位于宮頸管內(nèi)的轉(zhuǎn)化區(qū)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其靈敏度低（50%），容易出現(xiàn)漏診。因此，肉眼篩查法只能作為在條件有限情況下的短期使用，不宜作為長期推廣的初篩方法。當(dāng)前，我國用VIA/VILI作為初篩方法不多，目前也有研究顯示VIA可用于HPV分流，并被WHO向發(fā)展中國家推薦。盡管如此，細(xì)胞學(xué)篩查作為傳統(tǒng)的方法，至今仍然是不可或缺的重要篩查手段。近十余年來，隨著發(fā)現(xiàn)HPV感染與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)，不少文獻(xiàn)報(bào)道了全球HPV感染狀況。數(shù)據(jù)表明，25～35歲人群中持續(xù)感染導(dǎo)致CIN3的風(fēng)險(xiǎn)最大，隨后會(huì)下降。30歲前的年輕女性最易被HPV感染。50%以上年輕女性在初次性生活后感染HPV，但可以通過自身免疫系統(tǒng)迅速清除。50%的被感染者6個(gè)月內(nèi)清除，90%的被感染者2～3年內(nèi)可以清除。在年輕女性中，高危型HPV感染后，僅有25%青少年女性發(fā)展為低度病變（LSIL），而90%的被感染者均可以自然消退，只有3%的被感染者發(fā)展為HSIL。中老年女性感染后發(fā)生CIN3較青少年女性高。一項(xiàng)研究對細(xì)胞學(xué)陰性、HPV陽性的人群隨訪觀察10年，初次篩查時(shí)年輕婦女為22～23歲，老年婦女為40～50歲，隨訪10年后兩組發(fā)生的CIN2以上病變分別為13．6%和21．2%，并發(fā)現(xiàn)HPV感染型別以16、18、31、33亞型為主。對高危型HPV進(jìn)行檢測在我國宮頸癌篩查中占有越來越重要的位置。我國人群流行病學(xué)資料顯示：高危型HPV感染率為15%，農(nóng)村為14．6%，城市為13．8%。與國外HPV感染30歲前呈高峰，30歲后逐漸下降不同，我國女性高危型HPV感染在30歲前后呈雙峰狀，即30歲前出現(xiàn)高危型HPV感染高峰，30歲后再次出現(xiàn)感染高峰。我國人群HPV感染型別以16、52、58亞型為主，宮頸癌患者HPV感染型別以16、18亞型為主，占到80%以上，與全球?qū)m頸癌患者HPV感染主要型別相似。上海的一項(xiàng)大樣本研究顯示高危型HPV感染率在宮頸炎、CIN1、CIN2/3以及宮頸鱗癌中分別為40．8%、74．9%、70．2%和83．3%，最常見的高危型HPV型別為16、58、52型，這也反映了我國HPV感染與宮頸病變的相關(guān)性。在篩查中以何種方法為最佳方案，趙方輝等匯總了中國人群17年間的各項(xiàng)研究，比較了VIA、細(xì)胞學(xué)及HPV篩查出CIN2及以上病變的概率，其中HPV檢測的敏感度97．5%，細(xì)胞學(xué)為87．9%，肉眼篩查僅為54．6%，得出在我國HPV檢測具有很高的靈敏性和特異性。2009年開始由政府為主導(dǎo)，國家衛(wèi)生部啟動(dòng)了面對中國農(nóng)村婦女的國家兩癌（宮頸癌和乳腺癌）篩查項(xiàng)目。2009—2011年對1000多萬農(nóng)村婦女（35～59歲）進(jìn)行了以細(xì)胞學(xué)為主，輔以肉眼篩查的宮頸癌篩查。2012年對農(nóng)村婦女每年篩查人數(shù)增加至1000萬（35～64歲）。2014年又對3000萬名農(nóng)村婦女（35～64歲）進(jìn)行免費(fèi)篩查。2014年開始在宮頸癌篩查中應(yīng)用以HPV檢測作為初篩方法的嘗試，對54．6萬名農(nóng)村婦女進(jìn)行了宮頸癌免費(fèi)篩查。各地區(qū)由政府主導(dǎo)，聯(lián)合各方社會(huì)力量，廣大醫(yī)務(wù)人員、婦幼保健人員也因地制宜，開展了宮頸癌篩查工作，在全國形成了關(guān)注宮頸癌篩查的良好局面。不少學(xué)者結(jié)合國外的篩查常規(guī)，探討了我國的宮頸癌的篩查方法，并對各種篩查方法進(jìn)行優(yōu)劣勢評(píng)估，提出在我國現(xiàn)行狀況下，在推進(jìn)細(xì)胞學(xué)、HPV以及細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查的同時(shí)，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、篩查人員所掌握的技術(shù)水平和群眾接受程度，因地制宜推行多元化的篩查策略。分析宮頸癌防治主要目標(biāo)進(jìn)一步完善宮頸癌防治服務(wù)體系，提高綜合防治能力，構(gòu)建社會(huì)支持環(huán)境，努力遏制宮頸癌發(fā)病率、死亡率上升趨勢，減輕宮頸癌社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)。到2025年，試點(diǎn)推廣適齡女孩HPV疫苗接種服務(wù)；適齡婦女宮頸癌篩查率達(dá)到50%；宮頸癌及癌前病變患者治療率達(dá)到90%。到2030年，持續(xù)推進(jìn)適齡女孩HPV疫苗接種試點(diǎn)工作；適齡婦女宮頸癌篩查率達(dá)到70%；宮頸癌及癌前病變患者治療率達(dá)到90%。完善宮頸癌綜合防治體系，提高防治能力（一）加強(qiáng)宮頸癌防治能力建設(shè)依托宮頸癌防治能力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)當(dāng)?shù)貙m頸癌防治技術(shù)指導(dǎo)職責(zé)，加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備和人員配備。加強(qiáng)宮頸癌防治專業(yè)人員能力建設(shè)，提高篩查及病理診斷等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。通過重點(diǎn)專科建設(shè)、城鄉(xiāng)對口支援等方式提高中西部地區(qū)及基層宮頸癌防治能力。（二）推動(dòng)宮頸癌防治信息化管理利用國家宮頸癌防治信息平臺(tái)，對宮頸癌流行狀況、HPV疫苗接種、篩查服務(wù)等情況進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)以患者為中心的信息和服務(wù)的閉環(huán)管理，完善基層宮頸癌篩查個(gè)案登記制度，開展在線隨訪管理、預(yù)約轉(zhuǎn)診等服務(wù)。有條件的省份逐步推動(dòng)?jì)D女HPV疫苗接種、宮頸癌篩查、電子病歷、慢病監(jiān)測、腫瘤登記、死因監(jiān)測、電子健康檔案等信息數(shù)據(jù)的互聯(lián)共享。（三）促進(jìn)新技術(shù)參與宮頸癌防治積極推廣宮頸癌篩查和診療適宜技術(shù)，探索運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等新技術(shù)優(yōu)化宮頸癌篩查和診療服務(wù)流程。利用云上婦幼等遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)平臺(tái)開展遠(yuǎn)程會(huì)診、線上健康管理和技能培訓(xùn)等，提高基層管理和服務(wù)水平。宮頸癌已成為全球最常見的婦科腫瘤之一宮頸癌是全球婦女生殖道的常見惡性腫瘤。據(jù)ICO/IARCHPVInformationCentre估計(jì)，2020年全球約有604，127個(gè)宮頸癌新發(fā)病例，共造成約341，831人死亡，死亡率/發(fā)病率約為57%，其中，中國報(bào)告了約109，741例宮頸癌新發(fā)病例和59，060例死亡病例，占全球?qū)m頸癌確診病例的18．2%和死亡病例的17．3%，宮頸癌已成為世界上15至44歲婦女中第二大癌癥。根據(jù)國家癌癥中心最新發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國女性宮頸癌發(fā)病率自2000以來呈現(xiàn)上升趨勢，2000年至2016年間的平均年百分比變化（AAPC）為8．5%。人乳頭瘤病毒（HPV）與宮頸癌之間具有高相關(guān)性。1995年國際癌癥研究協(xié)會(huì)（IARC）認(rèn)定HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌的主要原因，臨床證明，幾乎所有（99．7%）的宮頸癌都是HPV感染所引起。此外，HPV感染不僅僅導(dǎo)致宮頸癌，85-90%的肛門癌、70-75%的陰道癌、30%的外陰癌也與HPV感染密切相關(guān)。根據(jù)美國CDC的數(shù)據(jù)，在美國，每年大約有46，143例新的癌癥病例的發(fā)病部位是經(jīng)常發(fā)現(xiàn)HPV的身體部位，其中大約有36，500例病例由HPV導(dǎo)致。HPV感染十分常見，其中高危基因型需要引起關(guān)注。根據(jù)CNKI，HPV是女性生殖道及皮膚黏膜常見病原體，有80%以上的女性一生中至少感染過一次HPV，雖然90%以上的HPV感染可在2年內(nèi)自然清除，但也有少部分感染高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）且具有高危因素的女性在持續(xù)感染的狀態(tài)下逐步發(fā)展成宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）甚至宮頸癌。目前已確定的HPV型別有200余種，根據(jù)有無致癌性，NMPA根據(jù)WHO國際癌癥研究機(jī)構(gòu)IARC的建議，將HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68定義為高危型，而將HPV26/53/66/73/82定義為中危型，其中以HPV16/18誘發(fā)癌變的風(fēng)險(xiǎn)最高。宮頸癌防治基本原則堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、部門聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會(huì)參與的宮頸癌綜合防治機(jī)制。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合。提高廣大婦女健康素養(yǎng)和保健技能，強(qiáng)化宮頸癌早期預(yù)防，促進(jìn)宮頸癌早篩早診早治。堅(jiān)持創(chuàng)新發(fā)展、科技驅(qū)動(dòng)。聚焦宮頸癌防治難點(diǎn)問題完善工作機(jī)制和服務(wù)模式，促進(jìn)新技術(shù)參與宮頸癌防治關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提高服務(wù)效率效果。堅(jiān)持公平可及、促進(jìn)均衡。著力加強(qiáng)資源不足地區(qū)宮頸癌防治工作，關(guān)注弱勢群體，縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)差距，助力鄉(xiāng)村振興。國產(chǎn)疫苗潛在市場規(guī)模大現(xiàn)階段默沙東和GSK兩家外資企業(yè)壟斷了中國整個(gè)HPV疫苗行業(yè)，供應(yīng)商一家獨(dú)大，其產(chǎn)能與放量決定了整體市場的供應(yīng)缺口。但隨著國產(chǎn)疫苗的發(fā)展，國產(chǎn)疫苗代替進(jìn)口的趨勢也愈發(fā)明顯。根據(jù)萬泰生物2020年年報(bào)可以看出，自2020年5月馨可寧在國內(nèi)獲批上市，去年批簽發(fā)總量達(dá)到246萬支，占國內(nèi)約16%的市場。這也讓GSK的2價(jià)HPV疫苗銷量下滑66%，去年批簽發(fā)量僅為69萬支。同時(shí)，馨可寧的定價(jià)也更加親民。馨可寧的定價(jià)為329元/支，9-14歲女性只需接種2針，15-45歲女性接種3針，接種總花費(fèi)在650-1000元不等，而GSK的2價(jià)HPV疫苗單支接近600元。市場的大量缺口也意味著市場前景廣闊，同時(shí)伴隨著我國創(chuàng)新藥相關(guān)的紅利政策不斷落地，越來越多本土企業(yè)開始研發(fā)HPV疫苗，目前國內(nèi)除去萬泰生物以外仍有十多家企業(yè)正在開展HPV疫苗的研究，并且多支產(chǎn)品已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。未來，國產(chǎn)HPV疫苗的不斷研發(fā)將打破國際壟斷，開創(chuàng)新型的疫苗研制技術(shù)體系。全球市場及趨勢2016-2020年，全球HPV疫苗的市場規(guī)模從22．6億美元增長至42．2億美元，年復(fù)合增長率16．9%，主要受到發(fā)達(dá)國家HPV接種率提升的驅(qū)動(dòng)。在未來更多HPV疫苗獲批，HPV疫苗在中、低等收入國家持續(xù)滲透及男性接種人群的增加下，預(yù)計(jì)到2025年，全球HPV疫苗市場規(guī)模達(dá)到105．2億美元，年復(fù)合增長率為20%。2020年，全球適宜接種的HPV疫苗的女性人數(shù)（9-45歲）達(dá)到20．56億人。其中，適宜接種HPV疫苗的9-14歲女孩人數(shù)為3．12億，接種HPV疫苗的14-45歲女性人數(shù)為17．4