2022年醫(yī)學(xué)專題-楊建梅-大血管

糖尿病合并大血管(xuèguǎn)疾病的診治進(jìn)展北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科楊建梅第一頁，共七十頁。內(nèi)容(nèiróng)介紹糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危險(xiǎn)因素糖尿病患者合并大血管疾病的診斷糖尿病合并大血管疾病的治療(zhìliáo)策略第二頁，共七十頁。Diabetic

Retinopathy工作年齡人群(rénqún)導(dǎo)致失明的首要原因1(30%)DiabeticNephropathy終末期腎病的首要(shǒuyào)原因2(40%)Cardiovascular

DiseaseStroke心血管死亡率和中風(fēng)(zhòngfēng)危險(xiǎn)性增加2-4倍Diabetic

Neuropathy非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事糖尿病慢性并發(fā)癥1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.第三頁，共七十頁。糖尿病大血管(xuèguǎn)并發(fā)癥大血管病變：主要累及中等以上(yǐshàng)的動(dòng)脈，常見主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和周圍血管等大血管病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈——心絞痛、心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)腦動(dòng)脈——腦卒中、缺血性腦病下肢動(dòng)脈——間歇性跛性，糖尿病足腎動(dòng)脈——腎性高血壓、尿毒癥第四頁，共七十頁。第五頁，共七十頁。隨著生活方式的改善，西方冠心病患者(huànzhě)數(shù)在下降，而糖尿病患者(huànzhě)中合并冠心病者仍在增加DatafromEnglandandWalesbetween1981and2000inmenandwomenaged35–84yearsTherewere68,230fewerCHDdeathsthanexpectedfrombaselinemortalityratesin1981-100,000-80,000-60,000-40,000-20,000020,000Deathspreventedorpostponed

in2000FactorsCHDdeathsincludesmoking,

cholesterol,andBPandchangesintreatmentsFactorsCHDdeathsincludediabetesand

obesityUnalB,etal.Circulation2004;109:1101–1107.延遲或預(yù)防(yùfáng)死亡糖尿病及肥胖的CHD死亡(sǐwáng)增加CHD死亡危險(xiǎn)下降包括吸煙總膽固醇BP和治療的改進(jìn)第六頁，共七十頁。中國糖尿病患者慢性(mànxìng)并發(fā)癥

患病情況1991年至2000年中國住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)腦血管病變12．2％、心血管病變15．9％、下肢(xiàzhī)血管病變5．0％、眼病變34．3％、腎臟病變33．6％、神經(jīng)病變60．3％大血管病變患病率33.1%第七頁，共七十頁。美國國立糖尿病、消化系統(tǒng)和腎臟疾病(jíbìng)研究所（NIDDK）估計(jì)，美國占總?cè)丝诘?％（約有2080萬人）患糖尿病。其中三分之一不知曉患病50%

新診斷2型糖尿病已有并發(fā)癥糖尿病冠狀動(dòng)脈硬化致心肌缺血常無癥狀病程AdaptedfromKendallDM,BergenstalRM.AmJManagCare2001;7:S327-43一般人群的風(fēng)險(xiǎn)患糖尿病的年數(shù)5643210-20-15-10-505101520微血管并發(fā)癥*心血管疾病胰島素抵抗血脂異常高血壓高血糖*蛋白尿,神經(jīng)病變,視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)第八頁，共七十頁。第九頁，共七十頁。內(nèi)容(nèiróng)介紹糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素糖尿病患者合并大血管疾病的診斷糖尿病合并大血管疾病的治療策略第十頁，共七十頁。糖尿病大血管病變的主要(zhǔyào)危險(xiǎn)因素高血糖高血壓血脂紊亂(wěnluàn)吸煙第十一頁，共七十頁。

冠心病危險(xiǎn)增加的百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L 15收縮壓10mmHg 15HbA1c水平

1% 11吸煙(xīyān)也是冠心病的主要危險(xiǎn)因素UKPDS研究中的冠心病危險(xiǎn)(wēixiǎn)預(yù)測(cè)因子第十二頁，共七十頁。糖尿病與血脂紊亂(wěnluàn)第十三頁，共七十頁。8-13年冠心病死亡(sǐwáng)的危險(xiǎn)度（年齡和性別校正）

上海1972~1986總膽固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡(sǐwáng)=43;Chi2fortrend=8.35,p<0.01ChenZetalBMJ1991;303:276-82中國(zhōnɡɡuó)人膽固醇與冠心病的關(guān)系第十四頁，共七十頁。HDL與冠心病HDL膽固醇(mmol/L)冠心病發(fā)病率/1000CastelliWPetal.JAMA1986;256:2835-849-82歲男女性4年冠心病發(fā)病率（TC5.17~5.92)Framingham研究(yánjiū)第十五頁，共七十頁。CAD=coronaryarterydiseaseUKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy*Includesfatalandnonfatalmyocardialinfarctionoranginawithabnormalelectrocardiography(ECG).Estimatedhazard

ratios(95%CI)Years40Age310.4455055606570mg/dL(frommmol/l)95LDL-C310.4115135155mg/dL35HDL-C310.440455055175195TurnerRC,etal.BMJ.1998;316:823-828.UKPDS:LDL-C和HDL-C冠心病的預(yù)測(cè)(yùcè)因子第十六頁，共七十頁。2型糖尿病血脂異常(yìcháng)的特點(diǎn)TG30～40％，其中(qízhōng)10％>4.5mmol/L

(400mg/dl)HDL-C，顆粒減小LDL-C－或第十七頁，共七十頁。LDL-C水平“正常(zhèngcháng)”的糖尿病患者可能被忽略...

小而密的LDL-C顆粒具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化性糖尿病LDL顆粒(kēlì)LDL-C水平正常(zhèngcháng),但是:LDL-C水平正常非糖尿病LDL顆粒LDL顆粒數(shù)目apoB濃度低冠心病危險(xiǎn)高小而密的LDL結(jié)合更多的apoBAdaptedfromAustinMA,EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare2002;25:579-582.apoBLDL-C第十八頁，共七十頁。包含糖尿病患者在內(nèi)的血脂調(diào)節(jié)(tiáojié)的一級(jí)預(yù)防實(shí)驗(yàn)結(jié)果*有既往史?糖尿病前瞻性研究;其余為亞群分析(fēnxī)?平均30mg/天§1or2型糖尿病–44(NS)5,80410,3057,1506,6056232,5322,912155+27(NS)Pravastatin40PROSPER–16(NS)阿托伐他汀10ASCOT–33(p=.0003)辛伐他汀40HPS§–44(NS)Lovastatin20–40?AFCAPS4,081135–68(NS)Gemfibrozil1200HHS2,4101,905–4(NS)阿托伐他汀10ASPEN9,7957,664–19(p=0.004)Fenofibrate200FIELD??研究對(duì)象總數(shù)2,8382,838糖尿病患者,*

n事件發(fā)生率變化vs安慰劑%降脂藥,mg/天實(shí)驗(yàn)名稱–37(p=.001)阿托伐他汀10CARDS?主要終點(diǎn)的事件發(fā)生率在各實(shí)驗(yàn)(shíyàn)中均有不同第十九頁，共七十頁。糖尿病患者(huànzhě)中冠心病二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)*在4D和VA-HIT研究中包括卒中?根據(jù)病史?根據(jù)病史或血糖126mg/dL§1或2型糖尿病||血管影像學(xué)研究苯氧酸類藥物臨床試驗(yàn)表示為紅色?在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他為亞群分析4182,351418?769?–23(NS)非諾貝特200DAIS?||–32(p=.004)吉非羅齊1,200VA-HIT97952,131+2(NS)非諾貝特200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444

4,444研究總例數(shù)3,051?202?1,077?586?202?

483?糖尿病病例數(shù)–18(p=.002)辛伐他汀40HPS§與安慰劑相比,事件發(fā)生率的變化%降脂藥物mg/d試驗(yàn)–47(p=.04)氟氯伐他汀80LIPS§–19(NS)普伐他汀40LIPID–25(p=.05)普伐他汀40CARE–55(p=.002)

–42(p=.001)辛伐他汀20–40

辛伐他汀20–404SReanalysis??2,410505?–18(NS)阿托伐他汀10ASPEN1,255?4D?阿托伐他汀201,255–8(NS)第二十頁，共七十頁。糖尿病與高血壓第二十一頁，共七十頁。糖尿病與高血壓高血壓患者糖尿病患病率約為10-20%糖尿病患者高血壓患病率約為20-40% 美國糖尿病合并(hébìng)高血壓的患病率約為30%加拿大糖尿病合并高血壓的患病率約為50%中國糖尿病合并高血壓的患病率約為50%

第二十二頁，共七十頁。糖尿病高血壓患者(huànzhě)與正常血壓非糖尿病

患者(huànzhě)相比的心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性Ret:HypertensioninDiabetesStudy(HDS):II.Increasedriskofcardiovascularcomplicationsinhypertensivetype2diabeticpatients.JHypertens.1993;11:319-325DM高血壓者(150/92mmHg)血壓升高14mmHg。中風(fēng)(zhòngfēng)危險(xiǎn)性增加200%，MI增加50%以上。非糖尿病正常血壓(xuèyā)患者危險(xiǎn)性糖尿病患者危險(xiǎn)性增加2倍糖尿病高血壓患者危險(xiǎn)性增加為4倍HDS第二十三頁，共七十頁。

%REDUCTIONSTUDY BPfall stroke mortalityUKPDS 10/5 44 18HOT 4/4 30 43ABCD 6/8 51SHEP 9/2 22 26SYST-EUR 8/3 86 64TRIALSINDIABETICS第二十四頁，共七十頁。糖尿病大血管(xuèguǎn)病變與高血糖第二十五頁，共七十頁。UKPDS

HbA1c與心梗和微血管終點(diǎn)(zhōngdiǎn)事件20406080每1000患者(huànzhě)-年發(fā)生率研究人群:UKPDS研究中的白人、亞裔印度人、和非洲-加勒比海(jiālèbǐhǎi)人(n=4,585)年齡、性別和民族均經(jīng)過校正567891011心梗微血管并發(fā)癥校正后的平均HbA1c(%)誤差柱=95%可信限AdaptedfromStrattonIM,etal.BrMedJ2000;321:405–412.00第二十六頁，共七十頁。AggregateClinicalEndpoints第二十七頁，共七十頁。UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS35

平均HbA1c每降低(jiàngdī)1%帶來的收益

*?p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相對(duì)危險(xiǎn)(wēixiǎn)下降(

%)?At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)(xiāngguān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%第二十八頁，共七十頁。餐后血糖對(duì)心血管死亡危險(xiǎn)(wēixiǎn)的影響DECODEStudyGroup,Lancet19997550250100150125心血管死亡危險(xiǎn)(wēixiǎn)的增加(%)11.1mmol/L2小時(shí)(xiǎoshí)血糖7.8–11mmol/L<7.8mmol/L4166136空腹血糖

7.8mmol/L(n=1,275)第二十九頁，共七十頁。餐后高血糖氧化應(yīng)激血栓(xuèshuān)形成粘附分子表達(dá)(biǎodá)高血糖加重內(nèi)皮功能(gōngnéng)失調(diào)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進(jìn)展CerielloA.Diabetologia.2003Mar;46Suppl1:M9-16甘油三酯升高LDL氧化Ⅶa因子活化空腹高血糖動(dòng)脈粥樣硬化餐后高血糖內(nèi)皮功能失調(diào)第三十頁，共七十頁。第三十一頁，共七十頁。提示(tíshì)預(yù)防和治療糖尿病大血管病變應(yīng)綜合治療包括降糖、降壓及調(diào)脂治療第三十二頁，共七十頁。內(nèi)容(nèiróng)介紹糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素糖尿病患者合并大血管疾病的診斷糖尿病合并大血管疾病的治療策略第三十三頁，共七十頁。糖尿病合并大血管病變(bìngbiàn)的診斷冠心病的診斷腦梗塞、腦動(dòng)脈供血不足(bùzú)糖尿病足早期診斷第三十四頁，共七十頁。冠心病的診斷(zhěnduàn)心絞痛診斷：癥狀+心電圖改變+負(fù)荷試驗(yàn)心肌梗塞診斷：癥狀+心電圖改變+心肌酶糖尿病患者合并冠心病特點(diǎn)：癥狀不典型靜息時(shí)的心電圖診斷價(jià)值不大，應(yīng)作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一旦發(fā)生心肌梗塞，面積大，合并癥多治療常常(chángcháng)需要冠脈搭橋術(shù)第三十五頁，共七十頁。腦血管疾病(jíbìng)TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）診斷主要靠病史(bìnɡshǐ)

腦卒中(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死）診斷主要靠病史和腦CT或MRI

第三十六頁，共七十頁。糖尿病下肢(xiàzhī)血管病變間歇性跛行(bǒxínɡ)糖尿病足第三十七頁，共七十頁。大血管病變的早期(zǎoqī)診斷動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(carotidintinalmedialthickness,IMT)的測(cè)定可早期(zǎoqī)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化,研究表明IMT的進(jìn)展程度與速度更能反映或預(yù)測(cè)心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生大于1.0mm為增厚測(cè)定踝肱動(dòng)脈指數(shù)(ABI)可早期診斷下肢動(dòng)脈病變(PAD)低于0.90為異常第三十八頁，共七十頁。糖尿病應(yīng)至少(zhìshǎo)每年評(píng)估心血管疾病的

危險(xiǎn)因素既往心血管疾病史年齡肥胖尤其是腹型肥胖血脂異常吸煙冠心病家族史腎臟損傷包括(bāokuò)UAER增高房顫第三十九頁，共七十頁。內(nèi)容(nèiróng)介紹糖尿病患者(huànzhě)合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危險(xiǎn)因素糖尿病患者合并大血管疾病的診斷糖尿病合并大血管疾病的治療策略第四十頁，共七十頁。對(duì)糖尿病患者(huànzhě)的所有危險(xiǎn)因素都應(yīng)該進(jìn)行治療：由Steno2臨床試驗(yàn)獲得的經(jīng)驗(yàn)160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者隨機(jī)分組:強(qiáng)化控制:血糖(xuètáng)BP血脂給予所有患者Aspirin或者常規(guī)的干預(yù)治療NEnglJMed2003;348:383–93.第四十一頁，共七十頁。第四十二頁，共七十頁。糖基化

血紅蛋白(xuèhóngdànbái)

<6.5%患者平均(píngjūn)7.8年達(dá)到強(qiáng)化治療目標(biāo)(%)膽固醇

<175mg/dl

(4.5mmol/l)甘油三酯

<150mg/dl

(1.7mmol/l)收縮壓

<130mmHg舒張壓

<80mmHgp=0.06p<0.001p=0.19p=0.001p=0.21NEnglJMed2003;348:383–93.Steno-2：控制危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素強(qiáng)化治療

n=67常規(guī)治療

n=6301020304050607080第四十三頁，共七十頁。NEnglJMed2003;348:383–93.*主要復(fù)合終點(diǎn):心血管疾病致死,非致死性MI,CABG,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(zhìliáo),非致死性卒中,外周動(dòng)脈粥樣硬化病變施行切斷術(shù)或其他外科手術(shù)n常規(guī)(chángguī)組80 72 70 63 59 50 44 42 13強(qiáng)化組80 78 74 71 66 63 61 59 19 Steno-2：對(duì)大血管并發(fā)癥的治療(zhìliáo)效果常規(guī)治療主要復(fù)合終點(diǎn)*(%)隨訪月數(shù)060504030200101224364860728496強(qiáng)化治療~50%

下降第四十四頁，共七十頁。

強(qiáng)化干預(yù)治療組相比常規(guī)(chángguī)治療組隨訪7.8年后的危險(xiǎn)降低-64-62-60-58-56-54-52-50-48心血管事件

糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變自主神經(jīng)功能不全GaedePetal.NEnglJMed.

2003;348:383-393.Steno-2研究(yánjiū)：多個(gè)危險(xiǎn)因素控制的意義第四十五頁，共七十頁。更強(qiáng)化的降壓治療降糖治療是否能降低主要復(fù)合(fùhé)終點(diǎn)的危險(xiǎn)非致死性卒中、非致死性心梗和心血管死亡等大血管事件;新發(fā)或惡化的腎病和視網(wǎng)膜病變等微血管事件ADVANCE研究(yánjiū)目的第四十六頁，共七十頁。HbA1cΔ0.67%(95%CI0.64-0.70);p<0.001平均(píngjūn)HbA1c(%)5.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0隨訪(suífǎnɡ)時(shí)間（月）06121824303642485460667.3%隨訪(suífǎnɡ)結(jié)束時(shí)平均HbA1c6.5%強(qiáng)化治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組第四十七頁，共七十頁。主要(zhǔyào)研究終點(diǎn)

主要大血管事件和微血管事件的復(fù)合終點(diǎn)隨訪（月）主要血管事件(%)25201510500612182430364248546066標(biāo)準(zhǔn)治療組強(qiáng)化治療組10%p=0.01395%CI:2to18%第四十八頁，共七十頁。主要(zhǔyào)大血管事件隨訪(月）主要大血管事件(%)2520151050標(biāo)準(zhǔn)治療組強(qiáng)化治療組06121824303642485460666%p=0.3295%CI:-6to16%第四十九頁，共七十頁。主要(zhǔyào)微血管事件隨訪（月)主要為血管事件(%)2520151050標(biāo)準(zhǔn)治療組強(qiáng)化治療組061218243036424854606614%95%CI:3to23%p=0.015第五十頁，共七十頁。第五十一頁，共七十頁。第五十二頁，共七十頁。并發(fā)癥視網(wǎng)膜病腎病神經(jīng)病變危險(xiǎn)因子大血管病變控制血糖控制血壓控制血壓調(diào)整血脂控制血糖戒煙阿司匹林治療糖尿病第五十三頁，共七十頁。2型糖尿病抗血小板治療(zhìliáo)應(yīng)用(yìngyòng)阿司匹林可使糖尿病患者心肌梗塞降低約30%，卒中降低20%第五十四頁，共七十頁。阿司匹林阿司匹林75-162mg/日使用(shǐyòng)推薦具有心血管疾病史者高危人群年齡大于40歲心血管家族史高血壓吸煙血脂異常蛋白尿嚴(yán)重或進(jìn)展性心臟病阿司匹林與氯吡格雷合用阿司匹林過敏(guòmǐn)、有出血傾向、近期胃腸道出血、活動(dòng)性肝病者慎用第五十五頁，共七十頁。并發(fā)癥視網(wǎng)膜病腎病神經(jīng)病變危險(xiǎn)因子大血管病變控制血糖控制血壓控制血壓調(diào)整血脂控制血糖戒煙阿司匹林治療糖尿病第五十六頁，共七十頁。糖尿病降糖藥胰島素促分泌(fēnmì)藥物胰島素增敏藥物(yàowù)a-糖苷酶抑制劑磺脲類非磺脲類雙胍類噻唑(sāizuò)烷二酮類胰島素或胰島素類似物第五十七頁，共七十頁。UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件

32%

0.0023

7%

NS糖尿病相關(guān)死亡

42%

0.017

20%

NS全因死亡

36%

0.011

8%

NS心肌梗死

39%

0.01

21%

NS二甲雙胍磺脲類/胰島素

危險(xiǎn)變化p值危險(xiǎn)變化p值UKPDS：超重(chāozhòng)病人中二甲雙胍的研究結(jié)果第五十八頁，共七十頁。UKPDS34:二甲(èrjiǎ)雙胍和終點(diǎn)事件

終點(diǎn)事件(shìjiàn)患者百分比傳統(tǒng)(chuántǒng)治療(C)時(shí)間（年）其它強(qiáng)化治療(I)二甲雙胍UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.第五十九頁，共七十頁。并發(fā)癥視網(wǎng)膜病腎病神經(jīng)病變危險(xiǎn)因子大血管病變控制血糖控制血壓控制血壓調(diào)整血脂控制血糖戒煙阿司匹林治療糖尿病第六十頁，共七十頁。-達(dá)標(biāo) 所有高血壓患者(huànzhě):BP<140/90mmHg 合并糖尿病或腎病的患者:BP<130/80mmHg控制(kòngzhì)血壓第六十一頁，共七十頁?？刂?kòngzhì)血壓每次門診均應(yīng)測(cè)量血壓生活方式(fāngshì)干預(yù)（運(yùn)動(dòng)、減輕體重、限鹽、限酒）初始血壓大于140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療第六十二頁，共七十頁。糖尿病降壓藥物(yàowù)選擇ARB或ACEI鈣離子(lízǐ)拮抗劑(CCB)-受體阻滯劑

-受體阻滯劑利尿劑第六十三頁，共七十頁。

糖尿病患者(huànzhě)的抗高血壓治療所有有效和耐受性好的藥物都可使用，常需要聯(lián)合2個(gè)或更多的藥物以控制血壓達(dá)標(biāo)已有的證據(jù)顯示，降低血壓對(duì)延緩腎臟損害進(jìn)展有益(yǒuyì)。使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(無論是ARB還是ACEI)可額外獲益腎素-血管緊張素系