2022年醫(yī)學專題-腰腿痛的診療思路

腰腿痛的診療(zhěnliáo)思路

附屬(fùshǔ)第一醫(yī)院

MOBILIZATIONMcKENZIMANIPULATION2005.10第一頁，共五十頁。1.腰腿痛的解剖學基礎(chǔ)(jīchǔ)脊椎(jǐzhuī)及其關(guān)節(jié)椎間關(guān)節(jié)－椎間盤椎后關(guān)節(jié)－小關(guān)節(jié)韌帶前縱韌帶(rèndài)（全長）后縱韌帶（全長）棘上韌帶（全長）棘間韌帶（節(jié)段）弓間（黃）韌帶（節(jié)段）椎間韌帶（節(jié)段）橫突間韌帶（節(jié)段）小關(guān)節(jié)間韌帶（節(jié)段）肌肉屈、伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等各功能肌群髂脛束、梨狀肌等特殊肌脊椎被動穩(wěn)定系統(tǒng)脊椎主動穩(wěn)定系統(tǒng)第二頁，共五十頁。A.椎間盤第三頁，共五十頁。B.椎間關(guān)節(jié)(guānjié)（又稱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎后小關(guān)節(jié)）第四頁，共五十頁。C.韌帶第五頁，共五十頁。D.肌肉第六頁，共五十頁。第七頁，共五十頁。2.腰腿痛多的原因(yuányīn)與機理人類進化—爬行直立(zhílì)行走

后縱lig負擔過重易破椎間盤壓力過大易突

第八頁，共五十頁。椎間盤無血供退變不穩(wěn)

小關(guān)節(jié)(guānjié)磨損韌帶負擔肌肉勞損間盤易破第九頁，共五十頁。腰骶關(guān)節(jié)畸形(jīxíng)多15%－60%

骶椎腰化腰椎骶化椎弓裂滑脫第十頁，共五十頁。腰椎毗鄰多種內(nèi)臟腰痛

泌尿科婦產(chǎn)科

腹部外科(wàikē)神經(jīng)內(nèi)外科第十一頁，共五十頁。脊椎(jǐzhuī)靜脈無靜脈瓣轉(zhuǎn)移癌多

肺Ca

胃Ca

肝Ca

前列腺Ca第十二頁，共五十頁?，F(xiàn)代社會

鍛煉少姿勢不良(bùliáng)多生活方式不良多第十三頁，共五十頁。3.腰腿痛的病理(bìnglǐ)基礎(chǔ)皮膚——末梢神經(jīng)刺激

本身炎癥、外傷痛(shānɡtònɡ)胸腰脊神經(jīng)刺激放射痛皮神經(jīng)炎—帶狀皰疹第十四頁，共五十頁。韌帶——神經(jīng)(shénjīng)較少

本身損傷韌帶牽拉骨膜第十五頁，共五十頁。肌肉——神經(jīng)豐富痙攣(jìnɡluán)缺血骨膜牽拉本身神經(jīng)刺激第十六頁，共五十頁。腰椎小關(guān)節(jié)—有神經(jīng)支配

滑膜嵌頓小關(guān)節(jié)半脫位小關(guān)節(jié)磨損小關(guān)節(jié)增生(zēngshēng)壓迫神經(jīng)第十七頁，共五十頁。硬脊膜——牽拉(qiānlā)痛脊膜返支神經(jīng)——張力敏感直腿抬高（+）屈頸試驗（+）

Kernig’ssign(+)

弓弦試驗（+）第十八頁，共五十頁。神經(jīng)根受刺激——痛

沿神經(jīng)支配放射增加神經(jīng)張力痛伴感覺(gǎnjué)肌力障礙第十九頁，共五十頁。骨組織——有神經(jīng)支配

牽拉或破壞(pòhuài)

痛痛固定痛深在痛放射累及神經(jīng)根第二十頁，共五十頁。

椎間盤——無神經(jīng)支配破裂突出(tūchū)

痛機械學說化學性學說自家免疫學說無髓鞘神經(jīng)末梢學說第二十一頁，共五十頁。先天性骨發(fā)育異常損傷性（急、慢性損傷）退行性炎癥(yánzhèng)性（特異性炎癥(yánzhèng)）代謝性腫瘤性其他：內(nèi)臟、肢殘等5.常見(chánɡjiàn)腰腿痛病因分類第二十二頁，共五十頁。先天性骨發(fā)育(fāyù)異常

25～50％的人群有腰椎發(fā)育異常腰骶椎(dǐzhuī)隱裂和移行椎常見

第二十三頁，共五十頁。A.腰骶椎(dǐzhuī)隱裂第一骶椎和第五腰椎椎弓不愈合本身不會導致腰痛但隱裂重者易因勞損而產(chǎn)生慢性腰痛骶裂伴游離棘突者可刺激硬膜造成腰痛出現(xiàn)神經(jīng)根粘連(zhānlián)者，可引起下肢放射痛第二十四頁，共五十頁。B.移行(yíxínɡ)椎相鄰處的椎骨具有另一段的特征在腰骶處表現(xiàn)為腰椎骶化或骶椎腰化引起(yǐnqǐ)腰背肌運動不協(xié)調(diào)疼痛：（1）勞動后加重，休息減輕，腰部向某一方向活 動時可加重；（2）可有腰骶部肌肉強直；（3）腰椎無側(cè)凸：（4）疼痛不放射到小腿第二十五頁，共五十頁。損傷(sǔnshāng)性疾病急性(jíxìng)腰扭傷棘上韌帶損傷腰椎關(guān)節(jié)突綜合征纖維織炎其他：腰肌勞損、髂脛束損傷、梨狀肌損傷等第二十六頁，共五十頁。A.急性(jíxìng)腰扭傷腰部軟組織（肌肉、韌帶、筋膜）急性(jíxìng)損傷所至原因：搬重物或抬物失足平時彎腰或伸腰時肌肉活動失調(diào)癥狀：－強迫體位－任何的用力、咳嗽都可誘發(fā)或加重疼痛－痛可局限于腰部，可牽涉到臀部、大腿后－臥床姿勢適當時疼痛減輕－轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝縿趽p第二十七頁，共五十頁。B.棘上韌帶(rèndài)損傷

棘上韌帶限制腰椎的屈曲運動原因：某些職業(yè)需要長期彎腰或過度彎腰，如農(nóng)民插秧、舞蹈演員、長期伏案工作者癥狀：－腰部屈伸時疼痛－腰背外觀無異常(yìcháng)－明顯局限性淺壓痛，韌帶剝離感第二十八頁，共五十頁。C.腰椎(yāozhuī)關(guān)節(jié)突綜合征臨床上是指由各種小關(guān)節(jié)病變(bìngbiàn)引起的以腰及腿痛為主要臨床特征的綜合征實質(zhì)尚不完全清楚，可能機制……名稱：腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓或半脫位腰椎小關(guān)節(jié)紊亂

第二十九頁，共五十頁。癥狀：（1）發(fā)病突然，彎腰或轉(zhuǎn)身時發(fā)?。?）自覺腰部絞索感，當即不敢活動（3）易反復發(fā)作（4）轉(zhuǎn)為慢性時可于夜間或凌晨痛醒（5）壓痛點多位于L34或L45棘突旁或骶髂關(guān)節(jié)（6）直腿抬高(táiɡāo)陰性，無神經(jīng)體征（7）無特征性影像學表現(xiàn)第三十頁，共五十頁。D.纖維(xiānwéi)織炎又稱肌筋膜炎，有的統(tǒng)稱勞損常繼發(fā)于外傷、勞損、治療不徹底及潮濕環(huán)境后；也常于脊柱退行變交織在一起癥狀：腰骶局部或彌漫性疼痛，局部皮下組織增 厚，大部分病人能捫及痛性結(jié)節(jié)或條索感皮膚麻木不能久坐早上醒后腰部僵硬天氣(tiānqì)變化癥狀加重病程幾天數(shù)年不等第三十一頁，共五十頁。退行性疾病(jíbìng)腰椎間盤突出(tūchū)癥腰椎滑脫癥腰椎管狹窄癥第三十二頁，共五十頁。A.腰椎間盤突出(tūchū)癥95％腰椎間盤突出癥病人的突出部位在L45和L5S1椎間隙典型表現(xiàn)：腰痛，坐骨神經(jīng)痛（1）50％病人表現(xiàn)為腰背痛后出現(xiàn)(chūxiàn)腿痛，33％同時出現(xiàn)，17％的先腿痛后出現(xiàn)腰背痛。（2）疼痛部位由腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部；高位或極外側(cè)型致L2,3,4神經(jīng)受累，出現(xiàn)下腹部或大腿前側(cè)痛。（3）直腿抬高和加強陽性。（4)神經(jīng)學檢查：肌力、感覺、肌腱反射等第三十三頁，共五十頁。B.腰椎(yāozhuī)滑脫癥分為椎弓峽部崩裂性和退行性腰椎滑脫。椎弓峽部崩裂性腰椎滑脫又稱為真性滑脫，為峽部的應力骨折所形成，多于年輕發(fā)病。退行性腰椎滑脫：脊柱和關(guān)節(jié)突的長期退行性不穩(wěn)，病變水平的關(guān)節(jié)突發(fā)生再塑形，逐漸改變?yōu)樗椒较?。女性發(fā)生率較男性高6倍，

L5節(jié)段較其它(qítā)節(jié)段高6～9倍

L5骶化的較未骶化的高4倍髂嵴連線水平較低者發(fā)生率也較高第三十四頁，共五十頁。臨床特點(tèdiǎn)：（1）少見于40歲以下；但發(fā)生率隨年齡增長，在高齡者非常常見；（2）女性較男性常見；（3）可發(fā)生兩型疼痛，間歇性跛行和坐骨神經(jīng)痛；（4）滑脫多不大于33％；（5）嚴重的神經(jīng)損害罕見，但可見垂足；（6）即使有坐骨神經(jīng)痛，也無坐骨神經(jīng)牽拉征;(7)多數(shù)病人無需手術(shù)治療。第三十五頁，共五十頁。C.腰椎(yāozhuī)管狹窄癥因中央性腰椎管狹窄引起癥狀者，稱為腰椎管狹窄癥，因周圍(zhōuwéi)性神經(jīng)根管狹窄稱神經(jīng)根嵌頓綜合征。主要因為腰椎間盤突出所致椎管容積減少引起癥狀者，因其有獨特性而不列入腰椎管狹窄癥內(nèi)。但腰椎管狹窄癥可合并有椎間盤突出，約20％～60％。中央性椎管狹窄表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)癥狀；周圍性神經(jīng)根管狹窄表現(xiàn)為根性癥狀。第三十六頁，共五十頁。炎癥性疾病(jíbìng)特異性病菌感染(gǎnrǎn)腰椎結(jié)核化膿性脊柱炎強直性脊椎炎：

第三十七頁，共五十頁。代謝性疾病(jíbìng)隨著人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率逐年上升骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于(yìyú)發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于女性絕經(jīng)期后和老年人第三十八頁，共五十頁。骨質(zhì)疏松癥是一種(yīzhǒnɡ)表現(xiàn)為骨骼骨量丟失，易發(fā)生骨折的全身性疾病。正常(zhèngcháng)骨組織疏松(shūsōnɡ)組織A.骨質(zhì)疏松癥第三十九頁，共五十頁。癥狀：（1）脊柱壓縮性骨折是老年人常見的骨折，90％發(fā)生在胸腰段；（2）腰部廣泛(guǎngfàn)的慢性深部鈍痛，活動受限制；（3）身高變矮駝背畸形，輕微外力可引起骨折，但很少出現(xiàn)根性痛；（4）診斷依靠臨床表現(xiàn)和骨密度的測量B.椎體壓縮(yāsuō)骨折

第四十頁，共五十頁。脊柱(jǐzhù)腫瘤分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移瘤脊柱腫瘤(zhǒngliú)占全身骨腫瘤(zhǒngliú)約7％其中原發(fā)良性，原發(fā)惡性，轉(zhuǎn)移各占1/3癥狀:腰背痛進行性加重，臥床不能緩解轉(zhuǎn)移腫瘤往往在中年以上或老年人第四十一頁，共五十頁?；瘜W性疼痛(téngtòng)：致痛性化學物質(zhì)作用于疼痛感受器所致機械性疼痛：力作用于機械感受器所致6.致痛因素(yīnsù)第四十二頁，共五十頁。疼痛感受敏感(mǐngǎn)組織DURA+第四十三頁，共五十頁。動力性改變：包括脊椎生理(shēnglǐ)弧度改變、脊椎不穩(wěn)、移位、韌帶松弛、肌肉收縮能力下降等生物力學變化器質(zhì)性改變：主要有椎間盤變性、椎間盤突出、骨贅形成、骨質(zhì)或骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、韌帶肥厚鈣化等結(jié)構(gòu)性變化化學性改變：包括局部的炎癥反應、致痛物質(zhì)的產(chǎn)生以及相應的某些生化因子的改變?nèi)呦嗷リP(guān)系7.病理(bìnglǐ)機制第四十四頁，共五十頁。保守治療力學(lìxué)類治療：包括各類手法治療、牽引治療、運動治療（醫(yī)療體操、功能鍛煉）、矯形治療等非力學類治療：包括藥物治療、物理因子治療、針灸治療以及其他方法

手術(shù)治療8.治療(zhìliáo)方法第四十五頁，共