特發(fā)性血小板減少性紫癜的中醫(yī)臨床路徑探討,中醫(yī)診斷學(xué)論文

特發(fā)性血小板減少性紫癜的中醫(yī)臨床路徑探討,中醫(yī)診斷學(xué)論文免疫性血小板減少癥〔ImmuneThrombocytope-nia,ITP〕,既往又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是兒科最常見出血性疾病之一，發(fā)病率約〔4~5〕/10萬[1].當(dāng)前，當(dāng)代醫(yī)學(xué)對ITP研究較多，治療主要采用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、脾切除術(shù)及免疫抑制劑等治療手段，但存在副作用大、價(jià)格昂貴等弊端。多年來中醫(yī)治療ITP進(jìn)行了大量的探尋求索和實(shí)踐，獲得了良好的臨床療效。但中醫(yī)臨床報(bào)道多為自擬方、個(gè)案報(bào)道或臨床經(jīng)歷體驗(yàn)總結(jié)，無法保證療效重現(xiàn)性。因而建立統(tǒng)一的辨證分型和療效評定標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)合理有前瞻性的臨床研究，成為治療ITP的發(fā)展趨勢。本研究即是討論ITP的中醫(yī)臨床途徑，指導(dǎo)臨床診療行為，降低住院總費(fèi)用，減少平均住院天數(shù)，增加床位周轉(zhuǎn)率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)在發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，提高臨床療效，為患兒提供最佳的診療方案，實(shí)現(xiàn)同病同治,為在全國范圍內(nèi)推廣臨床途徑管理積累經(jīng)歷體驗(yàn)并提供實(shí)踐根據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方式方法1.1一般資料本研究納入成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科住院患兒共43例為研究對象，華而不實(shí)男性27例，女性16例，年齡1~18歲。從2020年1月~2020年12月期間〔途徑施行后〕住院并新診斷為ITP的23例患兒列為途徑組，男性14例，女性9例，年齡1歲~18歲，均有皮膚出血點(diǎn)，血小板計(jì)數(shù)均小于100109/L,華而不實(shí)6例伴鼻衄，3例伴牙齦出血，無顱內(nèi)出血及內(nèi)臟出血患兒。將從2020年1月~2020年12月期間〔途徑施行前〕住院并新診斷為ITP的20例患兒列為非途徑組，男性13例，女性7例，年齡1~18歲，均有皮膚出血點(diǎn)，血小板計(jì)數(shù)均小于100109/L,華而不實(shí)5例伴鼻衄，2例伴牙齦出血，無顱內(nèi)出血及內(nèi)臟出血患兒。2組患兒一般資料比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕,具有可比性。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例納入標(biāo)準(zhǔn)1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)符合IWG〔InternationalWorkingGroup〕2018年發(fā)布的關(guān)于成人及兒童血小板減少性紫癜的共鳴[2]中新診斷ITP:外周血小板計(jì)數(shù)小于100109/L;有或無皮膚黏膜出血異常感覺和狀態(tài)；除外其他繼發(fā)性血小板減少癥；確診小于3個(gè)月。1.2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2002年我們國家衛(wèi)生部公布的(中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〕[3]中特發(fā)性血小板減少性紫癜。符合血熱妄行證、陰虛血熱證，辨證根據(jù)：主癥：皮疹鮮紅或紫暗，齒衄，鼻衄；次癥：發(fā)熱或五心煩熱，溺赤便秘，頭暈?zāi)垦?，可伴見畏寒、發(fā)熱、咽痛等外感異常感覺和狀態(tài)，舌紅苔黃或舌干紅，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。1.2.3病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡1歲~18歲；確診小于3月的初發(fā)或復(fù)發(fā)者；監(jiān)護(hù)人知情同意。1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有凝血功能障礙和其他出血性疾病者；⑵有結(jié)核、肝炎、心肌炎等其他慢性疾病者或肝腎功能損傷者；⑶ITP伴腸穿孔、急性腎功能不全等重癥病例；⑷根據(jù)研究者的判定，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變者；⑸已經(jīng)知道對觀察藥物組成成分過敏者；⑹正在參加其他藥物的臨床試驗(yàn)者。1.2.5退出途徑標(biāo)準(zhǔn)①違背合法性，即指病例選擇違背了入組標(biāo)準(zhǔn)；②依從性差，不能按醫(yī)囑做檢查和堅(jiān)持用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判定者；③臨床觀察中患兒病情發(fā)生變異，不合適此途徑觀察。1.3方式方法采用回首性分析比擬2組患兒治療后平均住院總費(fèi)用、平均住院天數(shù)、中醫(yī)證候療效。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用〔x珋s〕表示，計(jì)量資料比擬采用t檢驗(yàn)，以P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2療效標(biāo)準(zhǔn)參照(中藥新藥臨床指導(dǎo)原則〕試行[3].將患兒的臨床異常感覺和狀態(tài)分為主癥和次癥，并根據(jù)異常感覺和狀態(tài)的輕重程度劃分為4級(jí)，分別計(jì)分為0、2、4、6分，華而不實(shí)0分表示無異常感覺和狀態(tài)的患者。將患者的各項(xiàng)異常感覺和狀態(tài)積分進(jìn)行累加，得出臨床療效結(jié)果。臨床痊愈中醫(yī)臨床異常感覺和狀態(tài)、體征消失或基本消失，證候積分減少95%.顯效中醫(yī)臨床異常感覺和狀態(tài)、體征明顯改善，證候積分減少70%.有效中醫(yī)臨床異常感覺和狀態(tài)、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%.無效：中醫(yī)臨床異常感覺和狀態(tài)、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少缺乏30%.注：計(jì)算公式〔尼莫地平法〕為：[〔治療前積分-治療后積分〕治療前積分]100%.3結(jié)果3.12組患兒平均住院總費(fèi)用、平均住院天數(shù)比擬途徑組平均住院總費(fèi)用〔3030.16412.35〕元，明顯低于非途徑組的〔3543.24502.25〕元，2組比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.01〕〔見表1〕.途徑組患兒平均住院天數(shù)為〔10.452.38〕d,非途徑組為〔12.112.88〕d,2組比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕〔見表1〕.3.22組患兒治療前后中醫(yī)證候療效比擬2組患兒治療前中醫(yī)證候療效比擬，途徑組總有效率為95.66%,非途徑組總有效率為90%,二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕,但途徑組總有效率高于非途徑組〔見表2〕.4討論隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、人民生活水平的提高、患者對于本身疾患認(rèn)識(shí)增加，醫(yī)療需求也在不斷增加。臨床途徑自上個(gè)世紀(jì)應(yīng)運(yùn)而生至今，在我們國家內(nèi)地應(yīng)用范圍越來越廣，證明了其本身優(yōu)勢。臨床途徑指針對某種特定疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化治療形式與治療程序。臨床途徑通過統(tǒng)一而規(guī)范的治療方案及流程減少了因人為因素導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量差異及醫(yī)療資源浪費(fèi)，在保證醫(yī)療高質(zhì)量的基礎(chǔ)上，縮短住院天數(shù)，減少住院總費(fèi)用，進(jìn)而合理利用醫(yī)療資源[4-5].對于新診斷ITP治療，糖皮質(zhì)激素被推薦為一線藥物，但長期使用存在一定副作用，并且在撤藥經(jīng)過中可能出現(xiàn)病情反復(fù)，有研究表示清楚中西醫(yī)結(jié)合治療ITP能顯著改善出血異常感覺和狀態(tài)，調(diào)節(jié)免疫功能，減少血小板抗體生成及血小板毀壞，減少西藥撤藥經(jīng)過中出現(xiàn)的不良反響，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最近療效較好，遠(yuǎn)期療效也較令人滿意.新診斷ITP中醫(yī)臨床途徑的施行將保證患兒住院期間接受的治療項(xiàng)目規(guī)范化、程序化、個(gè)體化，減少醫(yī)療隨意性，防止過度醫(yī)療的發(fā)生。本研究表示清楚，2組患兒治療后病情均可得到有效