重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療

高血壓危象診療和治療ICU重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療1/34

主要內(nèi)容1、高血壓危象基本概念2、高血壓危象治療重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療2/34高血壓治療策略關(guān)鍵點(diǎn)1、控制危險原因及相關(guān)疾病2、個體化選取降壓藥3、合理聯(lián)合應(yīng)用降壓藥重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療3/34高血壓危象（hypertensivecrises)基本概念高血壓急危重癥合稱為高血壓危象急性血壓升高，其中舒張壓大于120mmHg按靶器官功效情況分為高血壓急癥（hypertensiveemergencies)

高血壓次急癥（hypertensiveurgencies）重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療4/34高血壓危象（hypertensivecrises)基本概念急性血壓升高，假如收縮壓>220mmHg和/或舒張壓>140mmHg，不論有沒有癥狀均視為高血壓急癥對于并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥術(shù)后高血壓：收縮壓>190mmHg，舒張壓>100mmHg，也視為高血壓急癥重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療5/34

高血壓急癥疾病類型心血管性急進(jìn)型/惡性高血壓腦血管性兒茶酚胺過剩狀態(tài)子癇重度鼻出血腎性高血壓急癥高血壓性腦病伴高血壓腦梗塞

顱內(nèi)出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血急性主動脈夾層急性左心功效不全急性心梗急性腎小球腎炎膠原病腎損害腎移植后重度高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤危象交感興奮劑濫用降壓藥停藥后反跳KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療6/34高血壓危象病理生理學(xué)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)CA↑(α，β受體激活)是高血壓始動因子也是高血壓急癥發(fā)生發(fā)展主要原因機(jī)械應(yīng)激和內(nèi)皮損傷血管通透性增加、血小板活化、纖維蛋白沉積缺血和更多血管活性物質(zhì)釋放重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療7/34腦血流本身調(diào)整（過分灌注和灌注不足）

重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療8/34標(biāo)準(zhǔn)上，選擇短效靜脈降壓藥快速降壓同時防止過分降壓還需考慮：起效時間，耐受性，代謝/排泄 高血壓急癥病因心臟、神經(jīng)和腎臟功效合并癥情況（如血管疾病等）藥品對血液動力學(xué)影響⑤

藥品優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)選擇降壓藥要素RamCVS;AmHeartJ122:356-363,1994高血壓危象治療重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療9/34高血壓急癥治療標(biāo)準(zhǔn)－推薦2以下情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中——沒有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求馬上抗高血壓治療急性主動脈夾層應(yīng)在5-10min內(nèi)將SBP快速降至100mmHg左右（如能耐受）。ProgCardiovascDis,,48:316-325重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療10/34高血壓次急癥快速降壓危險性超出逐步降壓不需住院治療馬上口服降壓藥聯(lián)合治療24～48小時內(nèi)血壓逐步降低至目標(biāo)值JNC-VII重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療11/34各種高血壓急癥處理重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療12/34急進(jìn)型/惡性高血壓臨床特征突發(fā)頭痛、頭暈、視力障礙、心悸、體重減輕舒張壓常高于130mmHg眼底出血、滲出，視乳頭水腫廣泛累及全身小動脈，造成不一樣程度心、腦、腎功效不全，其中以腎損害最顯著如不及時治療預(yù)后不佳，多死于尿毒癥重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療13/34急進(jìn)型/惡性高血壓病理生理嚴(yán)重升高血壓和激活腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)是開啟和促進(jìn)惡性高血壓兩個最關(guān)鍵原因重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療14/34急進(jìn)型/惡性高血壓診療關(guān)鍵點(diǎn)血壓眼底檢驗(yàn)：眼底出血、滲出，視乳頭水腫尿液檢驗(yàn)：突發(fā)性蛋白尿，大量蛋白尿腎功效檢驗(yàn)?zāi)I臟病理檢驗(yàn)重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療15/34治療早期靜脈給藥僅出現(xiàn)水鈉潴留時給予利尿劑治療初2－6小時MABP下降25％或DBP下降至100－110mmHg隨即24－48小時逐步將DBP降至90mmHg急進(jìn)型/惡性高血壓重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療16/34高血壓腦病臨床表現(xiàn)高血壓腦病三聯(lián)征：頭痛、抽搐和意識障礙其它臨床癥狀：噴射性嘔吐，視覺障礙，短暫局灶性神經(jīng)支配缺失重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療17/34高血壓腦病與出血性和缺血性腦卒中判別試驗(yàn)性降壓治療能否快速改進(jìn)患者癥狀是高血壓腦病唯一確診路徑防止快速而大幅度降壓防止使用有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)藥品，如可樂定、甲基多巴和利血平重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療18/34高血壓合并心力衰竭舒張功效衰竭為主，防止大劑量洋地黃降低前后負(fù)荷為主，可選取硝普納和硝酸甘油因負(fù)性肌力作用，阻滯劑和鈣拮抗劑小劑量觀察重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療19/34嗜鉻細(xì)胞瘤危象首選酚妥拉明1－5mg快速靜注待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后靜滴維持阻滯劑不能單獨(dú)使用重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療20/34高血壓合并主動脈夾層100min內(nèi)將SBP降至足夠維持心腦腎灌注最低水平給予阻滯劑使心率控制在60－70bpm重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療21/34高血壓合并腎功效不全選取增加或不降低腎血流量降壓藥防止使用有腎毒性藥品經(jīng)腎代謝藥品，依據(jù)肌酐去除率決定劑量慣用簡便公式：Ccr＝[(140-年紀(jì)）*體重]/[72*血清肌酐（mg/dl）]。女性則要在上述公式值后乘0.85

Scr1mg/dl=88.7mmol/l血壓不宜降得過低（150－160/90-100）優(yōu)先選取阻滯劑和鈣通道阻滯劑重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療22/34子癇肼苯達(dá)嗪可用于快速降低患者血壓硫酸鎂可控制子癇發(fā)作硝普鈉不作為一線用藥利尿劑、ACEI和ARB對妊娠有不利影響，應(yīng)防止使用重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療23/34高血壓急癥治療中慣用藥品重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療24/34

●作用于髓襻升支，抑制髓質(zhì)和皮質(zhì)鈉重吸收。

●iv、im：2-5分鐘起效，30分鐘-1.5小時達(dá)峰，

2-3小時消失。

●20-40mg/次，最大160mg。

●注意：增加洋地黃毒性利尿劑（速尿）重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療25/34

●

非選擇性α1

、α

2受體阻滯劑。

●

靜推1－5mg/次

●靜滴：心衰0.1-0.4mg/min；CT0.5-

1mg/min

●對嗜鉻細(xì)胞瘤有特效，但應(yīng)注意反抗CA→

體位性低血壓，伴心動過速。

α受體阻滯劑(酚妥拉明）重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療26/34●外周：α1阻斷，周圍血管擴(kuò)張。

中樞：抑制5-HT受體活性→心血管中樞交

感反饋↓→周圍交感張力↓。

●靜推10－50mg，靜滴：初始2mg/min,維持9mg/h

●個體差異大，逐步加量。

●主要副作用惡心、嘔吐、呼吸困難、體位性低血壓，

易產(chǎn)生耐藥性

鹽酸烏拉地爾（亞寧定/利喜定）

重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療27/34●選擇性α1+非選擇性β阻滯劑

●α1：β=1：7

●靜脈推注25－50mg，20分鐘后重復(fù)或靜脈滴注：

1－4mg/min

●嚴(yán)重支氣管哮喘慎用，偶見一過性AVB。

主要副作用：支氣管痙攣、心動過緩、低血壓等

柳胺芐心定/拉貝洛爾重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療28/34●二氫吡啶類：

●擴(kuò)張冠脈和外周血管，冠脈：外周=1.24：1

●對心肌及傳導(dǎo)無抑制→CO↑。

●椎基底動脈，腦動脈，腎血流↑。鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾）重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療29/34●

靜滴：0.5-6μg/kg/min；●對急性心功效不全(<70歲)，尤其二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動脈鍥壓中度升高低CO患者適用。靜脈點(diǎn)滴1ug/kg/min,調(diào)整在0.5-2ug范圍?！裥g(shù)中高血壓靜脈點(diǎn)滴2-10ug/kg/min,快速降壓時10-30ug靜推。腦出血禁用鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾）重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療30/34●擴(kuò)張外周及冠脈，血壓下降同時腎血流增加。

適合用于肥厚性心肌病，流出道狹窄，舒張功效

下降及哮喘?！?/p>

降壓：5-15g/kg/min，治療冠心病1-5g/kg/min●房室旁道無抑制作用，對房顫合并預(yù)激者禁用?！裥乃ド饔免}拮抗劑合貝爽針劑重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療31/34直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體，擴(kuò)血管，

小劑量降低前負(fù)荷，降低LV舒張期容量及壓力，降低心肌耗氧。有利于對缺血敏感心內(nèi)膜下冠狀血流再分布。大劑量降低后負(fù)荷，擴(kuò)張小動脈血管擴(kuò)張劑硝酸甘油重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療32/34●10mg+50ml微泵維持，滴速5-100ug/min，幾乎沒有上限。起效2-5min，連續(xù)3-5min●注意：升高顱內(nèi)壓;青光眼禁用;

●主要副作用：腦血管擴(kuò)張所至頭痛、產(chǎn)生