2022年醫(yī)學(xué)專題-腰椎間盤突出癥123(1)素材

腰椎間盤突出(tūchū)癥黃茂第一頁，共八十頁。解剖(jiěpōu)概要應(yīng)力(yìnglì)集中第二頁，共八十頁。第三頁，共八十頁。第四頁，共八十頁。第五頁，共八十頁。解剖(jiěpōu)概要第六頁，共八十頁。

椎間盤的構(gòu)成

1、上、下軟骨(ruǎngǔ)板；

2、髓核；

3、纖維環(huán)。第七頁，共八十頁。椎間盤的解剖(jiěpōu)目前多數(shù)研究證明(zhèngmíng)：纖維環(huán)表面有細小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配第八頁，共八十頁。椎間盤的壓力(yālì)測試1、站立(zhànlì)位----100%2、坐位----120%3、站立前屈位----210%4、坐位前屈位----270%第九頁，共八十頁。

基本概述

腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾患之一。腰椎間盤位于腰椎椎體之間，對腰椎椎體起著支撐、連接和緩沖的作用，形狀(xíngzhuàn)象個

壓扁的算盤珠，由髓核、軟骨板、纖維環(huán)組成。第十頁，共八十頁。

由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，髓核脫出，就稱為腰椎間盤突出。當(dāng)突出的椎間盤壓迫脊神經(jīng)或馬尾(mǎwěi)神經(jīng)引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起癱瘓時，就稱為腰間盤突出癥。第十一頁，共八十頁。第十二頁，共八十頁。

第十三頁，共八十頁。

定義腰間盤突出癥指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出，刺激和壓迫馬尾神經(jīng)(shénjīng)根所引起的一種綜合征。第十四頁，共八十頁。病因

1、椎間盤退變；

2、損傷(sǔnshāng)；

3、遺傳因素；

4、妊娠。第十五頁，共八十頁。第十六頁，共八十頁。第十七頁，共八十頁。

誘因①、腹壓增高：劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。②、腰姿不當(dāng)：當(dāng)腰部處于屈曲位時，如突然旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)(yòufā)髓核突出。③、突然負重：在未有充分準備時，突然使腰

第十八頁，共八十頁。

部負荷增加，易引起髓核突出。

④、腰部外傷：急性外傷時可波及纖維(xiānwéi)環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。

⑤、職業(yè)因素：如汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。第十九頁，共八十頁。病理(bìnglǐ)

隨著年齡增漲導(dǎo)致椎間盤的退變，表現(xiàn)為髓核中水分減少，纖維(xiānwéi)環(huán)強度被削弱，椎間隙狹窄；髓核向椎管突第二十頁，共八十頁。

出，椎管狹窄或小關(guān)節(jié)(guānjié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄；發(fā)病部位以L4~L5、L5~S1多發(fā)。第二十一頁，共八十頁。

在腰1水平以下脊髓演化為馬尾神經(jīng)。腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)(guānjié)退變、增生使神

經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。第二十二頁，共八十頁。分型第二十三頁，共八十頁。

1、腰椎間盤膨出型：即纖維環(huán)沒有完全破裂，髓核從破損處凸出壓迫(yāpò)神經(jīng)根。

2、腰椎間盤突出型：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出，壓迫神經(jīng)根。第二十四頁，共八十頁。第二十五頁，共八十頁。第二十六頁，共八十頁。3、腰椎間盤脫出型：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到椎管，壓迫神經(jīng)(shénjīng)根、脊髓。

4、經(jīng)骨突出型：髓核經(jīng)過已閉塞的血管，

向軟骨板和椎體內(nèi)突出，形成杯狀缺口。第二十七頁，共八十頁。第二十八頁，共八十頁。第二十九頁，共八十頁。第三十頁，共八十頁。第三十一頁，共八十頁。第三十二頁，共八十頁。臨床表現(xiàn)癥狀

1、腰痛：纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激經(jīng)竇椎神經(jīng)(shénjīng)而產(chǎn)生；

2、坐骨神經(jīng)痛：腹壓增加時加劇，發(fā)病

①第三十三頁，共八十頁。

率L4/5>L5/S1>L3/4；從下腰部向臀部，大腿后方，小腿外側(cè)直到足部的放射痛。

3、馬尾神經(jīng)受壓：大小便障礙(zhàngài)，鞍區(qū)感覺異常。第三十四頁，共八十頁。體征

1、腰椎側(cè)突：姿勢性代償畸形；

2、腰部活動(huódòng)受限：前屈最明顯；

第三十五頁，共八十頁。

3、棘突間有壓痛：骶棘肌棘旁1cm

壓有坐骨神經(jīng)放射痛；

4、直腿抬高試驗及加強(jiāqiáng)試驗：60

度以內(nèi)為陽性。第三十六頁，共八十頁。第三十七頁，共八十頁。5、神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)表現(xiàn)

①、感覺異常；

②、肌力下降；

③、反射異常。第三十八頁，共八十頁。第三十九頁，共八十頁。

檢查：

1、X線平片、X線造影(zàoyǐng)；

2、CT和MRI。第四十頁，共八十頁。第四十一頁，共八十頁。第四十二頁，共八十頁。診斷

1、癥狀(zhèngzhuàng)；

2、體癥狀；

3、X線平片、CT和MRI等方法可以作出診斷。第四十三頁，共八十頁。

診斷應(yīng)該包括：

病變間隙、突出方向、突出物的大小、神經(jīng)(shénjīng)受壓的情況及主要引起癥狀的部位。第四十四頁，共八十頁。治療一、非手術(shù)治療目的：使椎間盤突出部分和神經(jīng)根的炎性水腫(shuǐzhǒng)消退。第四十五頁，共八十頁。1、主要適應(yīng)癥

①、年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②、休息后癥狀(zhèngzhuàng)可自行緩解者；③、影象學(xué)檢查無椎管狹窄者。第四十六頁，共八十頁。第四十七頁，共八十頁。

2、非手術(shù)治療絕對臥床休息(xiūxi)持續(xù)牽引（圖）理療和推拿、按摩

①、絕對臥床休息；②、持續(xù)牽引；

③、理療(lǐliáo)和推拿、按摩；第四十八頁，共八十頁。

④、皮質(zhì)激素硬膜外注射(zhùshè)；⑤、髓核化學(xué)溶解法；

⑥、經(jīng)皮髓核切削術(shù)。第四十九頁，共八十頁。

骨盆(gǔpén)牽引：

重量為7---15kg，每日2次；每次1-2小時，2周為1療程；持續(xù)3-4周。第五十頁，共八十頁。

二、手術(shù)治療

①、標準(biāozhǔn)手術(shù)；

②、顯微手術(shù)；

③、椎間盤鏡下手術(shù)。第五十一頁，共八十頁。指征

①、保守治療(zhìliáo)無效影響工作生活者；

②、神經(jīng)損傷癥狀明顯廣泛、惡化

第五十二頁，共八十頁。

③、中央型腰椎間盤突出伴大小便功能障礙者；

④、合并明顯(míngxiǎn)的腰椎管狹窄者。第五十三頁，共八十頁。腰痛腰痛是指腰部感受外邪，或因勞傷，或由腎虛而引起氣血運行(yùnxíng)失調(diào)，脈絡(luò)絀急，腰府失養(yǎng)所致的以腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主要癥狀的一類病證。第五十四頁，共八十頁。腰痛的病機1．外邪侵襲多由居處潮濕2．氣滯血瘀腰部持續(xù)用力(yònglì)3．腎虧體虛先天稟賦不足第五十五頁，共八十頁。腰痛一病，古代文獻早有論述，《素問·脈要精微論》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之域。腎與膀胱相表里，足太陽經(jīng)過之。此外，任、督、沖、帶諸脈，亦布其間，故內(nèi)傷則不外腎虛。而外感風(fēng)寒濕熱諸邪，以濕性粘滯，濕流下，最易痹著腰部(yāobù)，所以外感總離不開濕邪為患。內(nèi)外二因，相互影響，如《雜病源流犀燭·腰痛病源流》指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也。……腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也，或從標，或從本，貴無失其宜而已?！闭f明腎虛是發(fā)病關(guān)鍵所在，風(fēng)寒濕熱的痹阻不行，常因腎虛而客，否則雖感外邪，亦不致出現(xiàn)腰痛。至于勞力扭傷，則和瘀血有關(guān)，淤血阻滯，不通則痛。第五十六頁，共八十頁。臨床表現(xiàn)腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為本病的基本臨床特征。因病理性質(zhì)的不同，而有種種表現(xiàn)。發(fā)病多緩慢發(fā)病，病程較久，或急性起病，病程較短。疼痛性質(zhì)有隱痛、脹痛、酸痛、濡痛、綿綿作痛、刺痛、腰痛如折；腰痛喜按，腰痛拒按；冷痛，得熱則解，熱痛，遇熱更甚。腰痛與氣候變化有關(guān)，腰痛與氣候變化無關(guān)。腰痛勞累加重，休息緩解(huǎnjiě)。腰痛影響功能活動，腰“轉(zhuǎn)搖不能”，“不可以俯仰”。腰痛固定，腰痛放射其他部位，引起腰脊強、腰背痛、腰股痛、腰尻痛、腰痛引少腹等。第五十七頁，共八十頁。鑒別(jiànbié)診斷1．腎著雖有腰部沉重冷痛，與腰痛相似，但多有身體沉重，腰以下冷，腹重下墜等，為一個獨立性疾病，需作鑒別。2．腰軟虛證腰痛可伴有腰軟，但腰軟是以腰部軟弱無力為特征，少有腰痛，多伴見發(fā)育(fāyù)遲緩，而表現(xiàn)為頭項軟弱，手軟、足軟、雞胸等，多發(fā)生在青少年。3。淋證淋證中的熱淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便頻急、短澀量少或小便中帶血等癥狀，可與本病鑒別。第五十八頁，共八十頁。辨證論治(biànzhènglùnzhì)1．辨外感內(nèi)傷．有久居冷濕，勞汗當(dāng)風(fēng)，冒受濕熱，或腰部過度勞累，跌撲傷損病史，起病急驟，或腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，表現(xiàn)為氣滯血瘀征象者，為外感腰痛；年老體虛，或具煩勞過度，七情(qīqínɡ)內(nèi)傷，氣血虧虛病史，起病緩慢，腰痛綿綿，時作時止，表現(xiàn)為腎虛證候者，屬內(nèi)傷腰痛。2．辨標本虛實：腎精不足，氣血虧虛為本；邪氣內(nèi)阻，經(jīng)絡(luò)壅滯為標?！毒霸廊珪ぱ础氛f：“既無表邪，又無濕熱，或以年衰，或以勞苦，或以酒色斫喪，或以七情憂郁，則悉屬真陰虛證。”第五十九頁，共八十頁。寒濕(hánshī)腰痛癥狀：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利(bùlì)，逐漸加重，每遇陰雨天或腰部感寒后加劇，痛處喜溫，得熱則減，苔白膩而潤，脈沉緊或沉遲。治法：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：滲濕湯。第六十頁，共八十頁。濕熱(shīrè)腰痛濕熱腰痛癥狀：腰髖弛痛，牽掣拘急，痛處伴有熱感，每于夏季或腰部著熱后痛劇，遇冷痛堿，口渴不欲飲，尿色黃赤，或午后身熱，微汗出，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱(qīnɡrè)利濕，舒筋活絡(luò)。方藥：加味二妙散。第六十一頁，共八十頁。瘀血(yūxuè)腰痛癥狀：痛處固定，或脹痛不適，或痛如錐刺，日輕夜重，或持續(xù)不解，活動不利，甚則不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按，面晦唇暗，舌質(zhì)隱青或有瘀斑，脈多弦澀或細數(shù)。病程遷延，常有外傷、勞損(láosǔn)史。治法：活血化瘀，理氣止痛。方藥：身痛逐瘀湯。第六十二頁，共八十頁。腎虛(shènxū)腰痛·腎虛腰痛癥狀：腰痛以酸軟為主，喜按喜揉，腿膝無力，遇勞則甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作。偏陽虛者，則少腹拘急，面色光白，手足不溫，少氣乏力，舌淡脈沉細；偏陰虛者，則心煩失眠，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。治法：偏陽虛者，宜溫補腎陽；偏陰虛者，宜滋補(zībǔ)腎陰。方藥：偏陽虛者以右歸丸為主方溫養(yǎng)命門之火。方中用熟地、山藥、山茱萸、枸杞子培補腎精，是為陰中求陽之用；杜仲強腰益精；菟絲子補益肝腎；當(dāng)歸補血行血。諸藥合用，共奏溫腎壯腰之功。第六十三頁，共八十頁。腰痛的針灸(zhēnjiǔ)治療基本治療：治法：舒筋通絡(luò)活血消腫(xiāozhǒnɡ)。取足太陽膀胱經(jīng)及督脈穴為主。常用主要穴位：腰陽關(guān)腎俞大腸俞關(guān)元俞腰夾脊秩邊方義：腰陽關(guān)是督脈的經(jīng)穴，在腰骶部，治療腰痛的經(jīng)驗穴。腎俞、大腸腧、秩邊是足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴。足太陽經(jīng)行于背部、腰骶部，可疏通背部的經(jīng)氣，行氣活血止痛。腰夾脊穴可舒筋通絡(luò)、活血消腫。第六十四頁，共八十頁。腰痛的針灸(zhēnjiǔ)治療基本治療：治法：舒筋通絡(luò)活血(huóxuè)消腫。取足太陽膀胱經(jīng)及督脈穴為主。常用主要穴位：腰陽關(guān)腎俞大腸俞關(guān)元俞腰夾脊秩邊方義：腰陽關(guān)是督脈的經(jīng)穴，在腰骶部，治療腰痛的經(jīng)驗穴。腎俞、大腸腧、秩邊是足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴。足太陽經(jīng)行于背部、腰骶部，可疏通背部的經(jīng)氣，行氣活血止痛。腰夾脊穴可舒筋通絡(luò)、活血消腫。第六十五頁，共八十頁。穴位(xuéwèi)注射取腰部壓痛(yātòng)點、秩邊、環(huán)跳，可用紅花、當(dāng)歸注射液注射，每穴位0.5ml第六十六頁，共八十頁。護理第六十七頁，共八十頁。

(一)護理(hùlǐ)評估

1、術(shù)前評估

①、健康史；②、身心狀況；第六十八頁，共八十頁。

2、術(shù)后評估

①、手術(shù)情況；②、身體情況；③、心理和社會支持(zhīchí)狀況。第六十九頁，共八十頁。

3、護理診斷/問題(wèntí)

①、疼痛；

②、焦慮/恐懼；③、活動無耐力；第七十頁，共八十頁。

④、個人應(yīng)對無效；⑤、知識缺乏(quēfá)；⑥、潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、神經(jīng)根粘連。第七十一頁，共八十頁。

4、護理措施(cuòshī)

(1)、術(shù)前護理①、減輕疼痛(臥位.牽引.睡眠)；②、活動與功能鍛煉；第七十二頁，共八十頁。

③、提供有關(guān)疾病(jíbìng)康復(fù)知識；④、心理支持；⑤、術(shù)前準備。3.護理診斷(zhěnduàn)/問題疼痛焦慮/恐懼活動無耐力個人應(yīng)對無效知識缺乏潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、神經(jīng)根粘連第七十三頁，共八十頁。