一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房

一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房主要內(nèi)容一、病史二、解剖三、病因四、診療五、治療六、手術(shù)配合七、PIO一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房2/42病史患者：朱大才，男，外三科，74歲，18床，441971?；颊哂谝辉虑坝陲@著誘因下進食哽咽后就診于我院門診，胃鏡檢驗示胃大彎有約3cm新生物，門診擬“胃Ca”住入外三科。BP:120/80mmHg,P:80次/分，病程中神清、精神普通，查體：體表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音正常，腹軟，肝脾肋下未及?；颊哂谀?月27日9：24在全麻插管下行“胃Ca根治術(shù)”，術(shù)中補液ml,出血量約100ml，手術(shù)順利，與12：06帶氣管插管進復(fù)蘇室。一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房3/42胃解剖胃是消化管最膨大部分。上接食管，下續(xù)十二指腸。成人容量約為1500ml，除容納食物外，還有分泌胃酸、初步消化食物和內(nèi)分泌功效。大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。毗鄰：（1）胃前壁右側(cè)：肝左葉，劍突下胃前壁部分直接同腹前壁相連，是胃觸診部位。（2）胃后壁：胰腺、左腎、腎上腺

（3）胃左側(cè)：膈，并為左肋弓掩蓋。（4）胃底：膈、脾相鄰一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房4/42

胃形態(tài)

上口：賁門：下口：幽門：胃小彎：上緣

角切跡胃大彎：下緣

賁門切跡前壁：貼腹前壁后壁：貼胰、腎1.上下二口2.大小二彎3.前后二壁（兩口、兩彎、兩壁）一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房5/42賁門部：胃賁門周圍胃底部：賁門切跡以上部分胃體：角切跡--胃底之間。幽門部：角切跡--幽門。幽門前靜脈是手術(shù)確定幽門位置標(biāo)準(zhǔn)。幽門竇：胃潰瘍、胃癌好發(fā)部位。

胃分部：一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房6/42胃結(jié)構(gòu)胃壁分4層：（1）粘膜層：空虛時有很多皺襞，幽門處粘膜形成環(huán)狀稱幽門瓣。（2）粘膜下層：疏松結(jié)締組織組成，內(nèi)有豐富血管。（3）肌層：較厚。分外縱、中環(huán)、內(nèi)斜分別組成賁門括約肌和幽門括約肌。（4）外膜層：漿膜一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房7/42胃韌帶：5種1.肝胃韌帶2.胃脾韌帶3.胃膈韌帶4.胃結(jié)腸韌帶5.胃胰韌帶一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房8/42胃血管：（同名動靜脈伴行）6種1.胃左動脈、胃右動脈2.胃網(wǎng)膜左動脈、胃網(wǎng)膜右動脈3.食管支動脈4.胃短動脈一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房9/42胃淋巴系統(tǒng)(16組)1－賁門右淋巴結(jié)。

2－賁門左淋巴結(jié)。

3－胃小彎淋巴結(jié)。

4－胃大彎淋巴結(jié)。

5－幽門上淋巴結(jié)。

6－幽門下淋巴結(jié)。

7－胃左動脈淋巴結(jié)。

8－肝總動脈旁淋巴結(jié)。

9－腹腔干淋巴結(jié)。

10－脾門淋巴結(jié)。

11－脾動脈旁淋巴結(jié)。

12－肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。

13－胰頭后淋巴結(jié)。

14－腸系膜根部淋巴結(jié)。

15－結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)。

16－腹主動脈旁淋巴結(jié)。一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房10/42胃淋巴回流：腹腔淋巴結(jié)群：引流胃小彎上部淋巴液幽門上淋巴結(jié)群：引流胃小彎下部淋巴液幽門下淋巴結(jié)群：引流胃大彎右側(cè)淋巴液胰脾淋巴結(jié)群：引流胃大彎上部淋巴液最終均經(jīng)腹主動脈周圍淋巴結(jié)流至胸導(dǎo)管一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房11/42胃神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)促進胃分泌和運動功效抑制胃分泌和運動功效一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房12/42流行病學(xué)我國第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后)

發(fā)病率：男性——37.1/10萬，女性——17.4/10萬每年新發(fā)胃癌患者達40萬人，死亡人數(shù)達30萬人

一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房13/42病因胃良性慢性疾病 胃潰瘍 胃息肉 慢性萎縮性胃炎 殘胃一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房14/42胃黏膜上皮異性增生：癌前病變HP感染飲食與環(huán)境遺傳原因病因一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房15/42主要概念早期胃癌(EGC): 病灶侵犯黏膜及黏膜下層，不論病灶大小，有沒有淋巴轉(zhuǎn)移病灶直徑0.6-1cm為小胃癌病灶直徑<0.5cm為微小胃癌進展期胃癌(AGC):

病灶侵犯肌層及以下一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房16/42組織類型世衛(wèi)組織分類: 1.乳頭狀腺癌2.管狀腺癌3.低分化腺癌4.黏液腺癌5.印戒細胞癌6.未分化癌7.特殊癌一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房17/42轉(zhuǎn)移路徑直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹膜種植

一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房18/42早期胃癌癥狀消化不良\胃部不適餐后飽脹輕度惡心食欲不振燒心感一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房19/42進展期胃癌癥狀便血嘔吐體重下降胃痛腹水吞咽困難一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房20/42診療一、診療(一)癥狀1．原因不明食欲不振、上腹不適、消瘦、嘔血、黑便。2．原有長久慢性胃病史、近期癥狀有顯著加重。3．中年人既往無胃病史、短期出現(xiàn)胃部癥狀。4．多年前因胃良性疾患做胃大部分切除、近期又出現(xiàn)消化道癥狀。(二)體征1．上腹壓痛、飽滿、擔(dān)心感或觸及包塊。2．鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。

(三)胃鏡、X線、B超、CT檢驗胃部癌灶或轉(zhuǎn)移病灶。

(四)組織學(xué)及細胞學(xué)明確病理類型。一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房21/42胃癌檢驗方法胃鏡：潰瘍不規(guī)則，邊界不平整，底凹凸不平，易出血，周圍黏膜廣泛糜爛，皺襞中止鋇餐（GI）：腫瘤處胃壁僵硬，蠕動波中止、消失，潰瘍面>2.5cm，內(nèi)龕影、指壓跡、半月征等胃脫落細胞檢驗B超、CT一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房22/42治療

治療標(biāo)準(zhǔn)：個體化、綜合治療方案慣用治療方法手術(shù)：當(dāng)前主要治療方法化療放療免疫治療中醫(yī)中藥生物學(xué)治療(臨床試驗階段)一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房23/42胃癌手術(shù)

包含胃切除和胃周淋巴結(jié)清掃胃切除方式：胃部分切除：近端胃切除、遠端胃切除全胃切除擴大根治術(shù)和聯(lián)合臟器切除一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房24/42手術(shù)配合（一）巡回配合1.術(shù)前半小時開啟手術(shù)間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術(shù)用物并檢驗其功效，準(zhǔn)備溫蒸餾水備用。2.病人到手術(shù)間后，認真查對病人姓名、床號、住院號、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評定表、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前準(zhǔn)備、攜帶物品等項目。3.建立靜脈通道，幫助麻醉體位，麻醉好后，貼好電刀負極板，防止病人皮膚與手術(shù)床直接接觸，妥善固定病人。一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房25/424.對好燈光，暴露手術(shù)野，幫助術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護士共同清點紗布、縫針，接好電刀、吸引器。5.術(shù)中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時添加術(shù)中用物并登記。6.查對手術(shù)所需用高值用具并做好登記。7.縫合切口前后與洗手護士清點紗布、縫針、器械等數(shù)目并登記。8.填寫手術(shù)護理統(tǒng)計單、手術(shù)收費單。9.填寫標(biāo)本信息并署名上鎖。8.護送患者進復(fù)蘇室，與麻醉護士交接患者信息。9.整理手術(shù)間，與洗手護士共同打包器械送消毒。一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房26/42手術(shù)配合（二）洗手配合器械準(zhǔn)備：電刀、吸引器、胃包、閉合器、吻合器、荷包鉗、S拉鉤、棉球、溫生理鹽水提前15分鐘洗手，整理器械臺，準(zhǔn)備手術(shù)所需用物，檢驗器械完整性、與巡回護士清點物品，配合手術(shù)醫(yī)生進行鋪巾。一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房27/42洗手配合1、上腹正中切口2、探查腹腔3、分離大網(wǎng)膜遞手術(shù)刀和電刀、吸引器連接管遞水術(shù)者濕手，S鉤暴露手術(shù)野遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房28/424、切斷左、右胃網(wǎng)膜血管5、分離去除肝十二指腸韌帶內(nèi)肝動脈側(cè)淋巴組織6、分離全部小網(wǎng)膜，暴露腹腔動脈遞胸止分離鉗夾，組織剪斷，4號線結(jié)扎或中圓針4號線縫扎遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎或縫扎遞胸止游離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎或縫扎一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房29/427、游離切斷十二指腸8、封閉遠端十二指腸斷端9、切斷結(jié)扎胃左動脈、靜脈，保留胃右動脈遞兩把腸鉗鉗夾腸管，電刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠端腸管斷端，近端用紗布包裹。遞閉合器閉合，小圓針1號絲線縫合。遞胸止、組織剪，帶4號線結(jié)扎一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房30/4210、在賁門下4㎝處離斷胃近端11、移除胃標(biāo)本，胃大彎處松開腸鉗，放入吻合器身12、空腸處作荷包，放入吻合器釘座，在胃后壁作胃—空腸吻合遞閉合器閉合胃小彎側(cè)，遞大彎鉗夾胃大彎側(cè)遞艾麗絲牽開，遞吻合器身中號圓針4號線縫荷包，遞吻合器釘座，吻合器一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房31/4213、縫合胃殘端14、沖洗腹腔，放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。遞長鑷、小圓針、1號絲線縫合遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉球消毒，遞刀片、引流管。一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房32/42洗手配合關(guān)鍵點術(shù)者手套上滑石粉洗沖洗潔凈，預(yù)防引發(fā)腸粘連吻合器、閉合器使用前應(yīng)檢驗倉釘是否完整并使保險處于關(guān)閉狀態(tài)術(shù)中接觸過胃腸內(nèi)容物血管鉗、吸引器頭、紗條等物品應(yīng)視為污染不得再用一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房33/42護理診斷P1:恐懼。P2：舒適改變。P3：術(shù)中有生命體征改變可能。P4：潛在性皮膚受損危險。P5:有感染危險。P6:高危險性傷害一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房34/42PIOP1：恐懼：與環(huán)境陌生缺乏麻醉和手術(shù)知識擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：焦慮減輕。Ⅰ1術(shù)前訪視病人，與患者交流時態(tài)度和善，語言親切，以消除患者焦慮與煩躁。Ⅰ2仔細了解患者及家眷對疾病和手術(shù)認識程度，了解患者心理情況，加強與患者及家眷之間溝通。Ⅰ3介紹手術(shù)室環(huán)境，說明手術(shù)及麻醉必要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心。Ⅰ4患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，提供平靜舒適環(huán)境，降低無須要壓力刺激.O1：患者對手術(shù)及麻醉知識有所了解，焦慮減輕，能主動配合手術(shù)。一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房35/42PIOP2：舒適改變：與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后疼痛、

置腹腔引流管相關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：無顯著感覺不適。Ⅰ1通知患者置胃管尿管目標(biāo)及對手術(shù)主要性。Ⅰ2因注射術(shù)前針訴口干，可給于濕棉簽濕潤口唇。Ⅰ3因為手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可用鎮(zhèn)痛些藥品。Ⅰ4術(shù)前教會病人作深呼吸，咳嗽排痰，說服長久吸煙者戒煙，指導(dǎo)病人采取舒適體位。O2：患者無顯著不適，并能接收上述治療辦法。一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房36/42PIOP3：術(shù)中有生命體征改變可能：與術(shù)前禁食禁飲術(shù)中失血相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。Ⅰ1術(shù)前應(yīng)快速輸入400～500ml液體，保持輸液通暢，依據(jù)醫(yī)囑調(diào)整輸液速度，準(zhǔn)確統(tǒng)計出入量，以到達循環(huán)穩(wěn)定。Ⅰ2術(shù)中親密觀察心率血壓改變，如因手術(shù)操作所致循環(huán)紊亂，應(yīng)暫停手術(shù)，待情況好轉(zhuǎn)后再進行手術(shù)，也可靜脈注射阿托品預(yù)防和治療。Ⅰ3保持呼吸道通暢,預(yù)防缺氧引發(fā)二氧化碳儲積和心血管意外O3：患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房37/42PIOP4：潛在性皮膚受損危險：與術(shù)中使用高頻電刀術(shù)中體位相關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整。Ⅰ1術(shù)前應(yīng)除患者金屬飾品，有假牙應(yīng)取下。Ⅰ2術(shù)前檢驗高頻電刀性能完好方可使用。Ⅰ3將患者四肢用布包好，妥善固定，防止身體暴露部位接觸手術(shù)床。電切負極粘貼在患者大腿臀部等肌肉豐富無毛地方，負極板與患者接觸面積不少于70%，而且妥善固定好連線，以防負極板脫落。Ⅰ4消毒皮膚用碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，假如墊單不慎潮濕馬上加鋪干燥墊單.、Ⅰ5術(shù)畢搬動患者時，動作平穩(wěn)，給予適當(dāng)支托，注意保護傷口引流管預(yù)防牽拉傷口及引流管脫出。O4：患者術(shù)后皮膚完整，無受壓，胸腔引流管通暢，妥善固定。一例胃癌根治術(shù)的醫(yī)療護理查房38/42PIOP5:有感染危險：與手術(shù)室人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人機體抵抗力下降相關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：無感染發(fā)生。Ⅰ1術(shù)前30分鐘開層流，手術(shù)過程中應(yīng)盡可能降低開關(guān)門保持手術(shù)間內(nèi)正壓。Ⅰ2術(shù)前評定患者有沒有發(fā)燒及其身體其它部位有沒有感染，保持手術(shù)間溫度24℃左右，濕度50%～60%，術(shù)中注意保暖。Ⅰ3手術(shù)器件及用物滅菌合格，并將無菌包內(nèi)外指示