十二章腎功能檢查

十二章腎功能檢查第1頁/共80頁第十二章腎功能試驗第2頁/共80頁本章內(nèi)容第一節(jié)：概述第二節(jié)：血清尿素測定第三節(jié)：血清肌酐測定第四節(jié)：血清尿酸測定第五節(jié)：內(nèi)生肌酐清除率試驗第3頁/共80頁第一節(jié)概述第4頁/共80頁概述腎功能試驗：主要用于評價腎臟的排泄功能和疾病時腎臟的受損程度。腎功能檢查的目的：1、明確有無腎功能損傷2、腎臟損傷的程度和范圍（累及腎小球、腎小管，或兩者均累及）3、借以制定治療方案4、觀察其動態(tài)變化，判斷預后第5頁/共80頁腎臟的解剖第6頁/共80頁腎單位結(jié)構(gòu)圖示意圖

第7頁/共80頁腎單位腎小體腎小管腎小球腎小囊近端小管細段遠端小管近曲小管降支粗段遠曲小管升支粗段髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠端腎單位第8頁/共80頁腎臟的排泄功能：排泄（泌尿）功能：排出機體代謝產(chǎn)物和異物調(diào)節(jié)功能：

①水和體液滲透壓、體液量；②電解質(zhì)平衡③調(diào)節(jié)酸堿平衡；內(nèi)分泌功能：腎素：參與動脈血壓調(diào)節(jié)促紅細胞生成素：參與骨髓RBC生成，2，5-羥VD3在近端小管1-α羥化酶作用下轉(zhuǎn)化成1，25—二羥VD3（1，25—二羥膽鈣化醇）,調(diào)節(jié)鈣的吸收和血鈣水平激肽、前列腺素：參與局部或全身血管活動調(diào)節(jié)

第9頁/共80頁人體的排泄器官及其排泄物

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━排泄器官排泄物───────────────────────

腎臟水、尿素、肌酐、鹽類、藥物、毒物、色素等肺臟

co2、水、揮發(fā)性藥物等皮膚及汗腺水、鹽類、少量尿素等消化道鈣、鎂、鐵、磷等無機鹽,

膽色素,毒物等唾液腺重金屬、狂犬病毒等

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第10頁/共80頁濾過概念:血液流經(jīng)腎小球時，血漿中的水和小分子物質(zhì)經(jīng)過濾過膜進入腎小囊腔形成原尿的過程。濾過基本條件：

1.半透膜2.濾過動力——膜兩側(cè)必須存在濾過壓

（有效濾過壓）（一）腎小球的濾過作用第11頁/共80頁衡量腎小球濾過功能的指標：腎小球濾過率（GFR）：

指單位時間內(nèi)兩腎生成的原尿量。正常成人安靜時，約為125ml/min.濾過分數(shù)：指腎小球濾過率與每分鐘的腎血漿流量的比值。

腎血漿流量為660ml/min濾過分數(shù)＝125/660×100%＝19%第12頁/共80頁有效濾過壓濾過膜的面積和通透性腎血漿流量:腎血漿流量與腎小球濾過率呈正變關(guān)系。影響腎小球濾過的因素第13頁/共80頁2023/3/21:48:32濾過膜及其通透性——濾過屏障外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白

濾液組成機械屏障：由濾過膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。靜電屏障：由各層含有帶負電荷的糖蛋白構(gòu)成。第14頁/共80頁2023/3/21:48:32（二）腎小管與集合管的重吸收重吸收:指小管上皮細胞將原尿中某些成分

重新攝回血液的過程。第15頁/共80頁重吸收的第一段：近曲小管

(主要部位)

腎閾：能夠被重吸收的物質(zhì)在小管液中濃度過高，超過腎小管重吸收能力在尿中出現(xiàn)。

近曲小管液滲透壓與血漿保持等滲幾乎全部的葡萄糖、氨基酸65～70%的水和Na+、K+、Cl-Ca、P、尿素部分重吸收肌酐完全不吸收吸收第16頁/共80頁重吸收的第二段：髓絆

降支對水的通透性很高水的重吸收>NaCl的重吸收髓絆升支對水的通透性很低

但對NaCl的重吸收高第17頁/共80頁重吸收的第三段：遠曲小管遠曲小管能繼續(xù)重吸收水和Na+,遠曲小管的重吸收作用受抗利尿激素(ADH)和醛固酮的調(diào)節(jié)和控制,屬于調(diào)節(jié)性重吸收,對維持機體內(nèi)環(huán)境的相對恒定具有重要意義.第18頁/共80頁腎臟疾病的實驗室檢查尿液檢查：常規(guī)檢查、細菌學檢查、特殊生化檢查（蛋白、酶學）腎功能檢查：腎小球濾過功能腎小管功能檢查腎血流量測定腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查

腎素－血管緊張素系統(tǒng)激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)前列腺素

1,25-二羥膽骨化醇第19頁/共80頁三、腎功能試驗的選擇與評價

腎功能試驗除反應腎臟本身病變外，常常還受各種腎外因素的影響，如心功能不全、水腫、休克、貧血、腎后梗阻、藥物等。因此，在臨床判斷時，必須結(jié)合臨床實際情況。第20頁/共80頁（一）腎功能試驗方法的選擇功能定位精密試驗常用檢查法腎小球濾過功能菊粉清除率內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血清尿素測定血清肌酐測定血清尿酸測定近曲小管排泄功能、重吸收功能最大排泌量試驗葡萄糖最大重吸收量試驗

酚紅排泌量試驗尿氨基酸排泄量尿葡萄糖排泄量尿磷酸鹽排泄量遠曲小管水電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能自由水清除率（H2O)

尿濃縮稀釋試驗尿比重尿滲量腎血管和腎血流酸堿平衡功能碘銳特清除率腎血管造影腎同位素掃描

血尿PH測定腎血漿流量腎血流量腎小球濾過分數(shù)第21頁/共80頁（二）主要腎功能試驗的評價1、尿素測定

檢查腎小球濾過功能的試驗主要用于腎功能障礙晚期或嚴重損害，對氮質(zhì)血癥和尿毒癥診斷有特殊價值，但對早期診斷無意義。方法簡便，但敏感性差2、內(nèi)生肌酐清除率

反應腎小球濾過功能的試驗可粗略估計有效腎單位數(shù)量敏感性較尿素高，方法簡單，試驗干擾因素較少臨床上常用于測定腎功能損害較好的定量試驗之一3、菊糖清除率和對氨基馬尿酸清除率

菊糖清除率反應腎小球濾過功能對氨基馬尿酸清除率反應腎血流量操作復雜，會給患者帶來一定的痛苦臨床上不作為常規(guī)的腎功能試驗，一般只在研究工作中應用第22頁/共80頁（二）主要腎功能試驗的評價4、血清肌酐、肌酸測定

在嚴重腎功能不全尿量明顯減少時，血清肌酐、肌酸測定在一定程度上可幫助判斷腎功能損害的程度5、酚紅排泌試驗由于受腎血流量影響，中等以上程度腎損害時酚紅排泌量試驗才有所改變可反映近曲小管功能雖敏感性差，但操作簡便，曾廣泛在臨床上應用。6、腎小管的最大功能試驗屬于對腎小管功能進行定量的試驗，是腎小管功能的重要指標。反映有效腎單位總數(shù)試驗方法準確性好、靈敏度高，但操作繁瑣，要求條件高。

不適用于臨床常規(guī)腎功能試驗。第23頁/共80頁第二節(jié)血清尿素測定第24頁/共80頁概述尿素(Urea，ure)是哺乳動物蛋白質(zhì)分解代謝的終產(chǎn)物。在肝臟通過鳥氨酸循環(huán)合成主要由腎臟排泄由于尿素的分子量小又易于溶解，擴散力極大故腦脊液、漿膜腔積液、唾液、汗液中的尿素濃度基本一致血尿素濃度主要受腎功能和蛋白質(zhì)攝入量和分解代謝情況的影響。第25頁/共80頁測定方法1、直接法如：二乙酰-肟法2、間接法如：脲酶比色法酶偶聯(lián)法電導法離子選擇電極法指示染料法第26頁/共80頁脲酶比色法

【原理】

脲酶尿素+H2O氨基甲酸+NH3

自發(fā)安基甲酸NH3+CO2

OH-NH3+NaClO游離型吲哚酚（藍色）

亞硝基鐵氰化鈉第27頁/共80頁【試劑與器材】1、酚顯色劑2、堿性次氯酸鈉溶液3、脲酶貯存液4、脲酶應用液5、尿素標準貯存液6、尿素標準應用液7、器材試管、試管架、刻度吸管、37℃恒溫水浴箱、分光光度計第28頁/共80頁實踐步驟

加入物（ml）測定管標準管空白管

脲酶應用液1.01.01.0血清0.01

-

-

尿素標準液-

0.01-蒸餾水--0.01

混勻，在37℃恒溫水浴箱中保溫15min酚顯色劑5.0

5.05.0堿性次氯酸鈉5.05.05.0

混勻后，置37℃水浴保溫20min，用分光光度計在波長620nm處，以空白管調(diào)零，讀取各管吸光度。

第29頁/共80頁計算

測定管吸光度尿素（mmol/L）=------------

×5（mmol/L）

標準管吸光度參考范圍1.78~7.14mmol/L第30頁/共80頁注意事項1、若用血漿測定尿素時應避免用高濃度氟化物、草酸鹽作抗凝劑，因其能抑制尿素酶活性，引起結(jié)果假性偏低。2、空氣中氨對試劑或玻璃器皿的污染可使結(jié)果偏高，使用銨鹽抗凝劑也可使結(jié)果偏高。3、本法亦能測定尿液中的尿素，但需將尿液稀釋并去除尿中游離銨鹽。第31頁/共80頁臨床意義生理性因素血清尿素的濃度與攝入的蛋白質(zhì)量密切相關(guān)。血漿中尿素增高見于：腎前性因素：腎血流量不足；體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過盛；主要見于心力衰竭、消化道或手術(shù)大出血、創(chuàng)傷等疾病引起的休克和劇烈嘔吐、幽門梗阻、腸梗阻腎臟疾?。耗蛩剌p度升高（>7.0mmol/L）;中度增高（17.9～21.4mmol/L）；尿毒癥時尿素>21.4mmol/L。主要見于慢性腎炎、嚴重腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等疾病腎后性因素：腎小管內(nèi)高壓，腎小管內(nèi)尿素逆流擴散入血液。見于前列腺增生、

尿路結(jié)石、尿路狹窄等。第32頁/共80頁臨床意義

尿素減少：1、血液稀釋2、嚴重肝病

第33頁/共80頁二乙酰一肟法【原理】

尿素與二乙酰在酸性環(huán)境中加熱可縮合成紅色的二嗪衍生物，顏色深淺與尿素含量成正比。因二乙酰不穩(wěn)定，故通常用二乙酰一肟代替，它與強酸作用，產(chǎn)生二乙酰。后者再與尿素反應，縮合生成紅色的二嗪衍生物。

第34頁/共80頁【試劑與器材】1、酸性試劑2、二乙酰一肟溶液3、尿素標準貯存液6、尿素標準應用液7、器材試管、試管架、刻度吸管、37℃恒溫水浴箱、分光光度計第35頁/共80頁【操作步驟】加入物(ml)測定管標準管空白管血清0.02--尿素標準液-0.02-蒸餾水--0.02二乙酰一肟溶液0.50.50.5酸性試劑5.05.05.0

各管混勻后，置沸水中加熱12min，取出置冷水中冷卻5min，分光光度計波長540nm，以空白管調(diào)零比色，讀取各管吸光度。第36頁/共80頁計算

測定管吸光度尿素（mmol/L）=------------

×5（mmol/L）

標準管吸光度參考范圍1.78~7.14mmol/L第37頁/共80頁【注意事項】1．試劑中加入硫氨脲和鎘離子可增加顯色強度和色澤的穩(wěn)定性，還可消除羥胺的干擾，但仍有輕度退色現(xiàn)象，故應及時比色。2．尿液中尿素亦可用此法測定，但因尿液中尿素濃度較高，需將尿液作50倍以上稀釋后再行測定。3．尿素濃度以前習慣用尿素氮表示，尿素分子中含有二個氮原子，因此1mmol/L尿素等于2mmol/L尿素氮。世界衛(wèi)生組織推薦使用尿素，并以mmol/L表示濃度單位，我國衛(wèi)生部也已規(guī)定一律使用尿素，不再使用尿素氮一詞。第38頁/共80頁【臨床意義】

1．血液尿素濃度增高，可分生理性與病理性因素二個方面。

(1)生理性因素：高蛋白的飲食可引起血清尿素濃度和尿液排出量顯著增高。血清尿素濃度男性比女性高0.3～0.5mmol/L，且隨年齡增加有增高的傾向。成人日間生理變異平均為0.63mmol/L。

(2)病理因素：

1)腎前性：最重要的是失水而導致血液濃縮，可引起腎血流量減少，腎小球濾過率減低而致血液尿素濃度增加。常見于劇烈嘔吐、幽門梗阻、腸梗阻、長期腹瀉；消化道大量出血后等。

2)腎性：腎小球腎炎、腎病晚期、腎功能衰竭、慢性腎盂腎炎及中毒性腎炎等影響腎小球濾過的疾病，都可使血液尿素含量增高。

3)腎后性疾?。核惺鼓蚵纷枞囊蛩囟伎梢鹧耗蛩睾吭黾?，如前列腺腫大、尿路結(jié)石、尿道狹窄、膀胱腫瘤致尿道受壓等。

2.血液尿素濃度降低較為少見，除嬰兒、妊娠（血容量增加）及低蛋白高糖飲食外，常見于嚴重肝病患者，如肝炎合并廣泛性肝壞死、肝功能衰竭等。第39頁/共80頁第一三節(jié)血清肌酐測定第40頁/共80頁概述肌酐是肌酸和磷酸肌酸代謝的終產(chǎn)物它主要由肌肉中磷酸肌酸的非酶促反應生成對正常成人來說，每日產(chǎn)生肌酸酐的量是恒定的，而且肌酸酐的產(chǎn)生量與肌肉量成正比，因此一般男性的數(shù)值比女性高一點。肌酐的產(chǎn)生量一定，而且不會在過濾后被腎小管重吸收。它的排泄量反映腎臟的機能。第41頁/共80頁

速率法原理：

肌酐+苦味酸堿性

橘紅色苦味酸復合物

第42頁/共80頁【試劑與器材】1、苦味酸溶液2、氫氧化鈉溶液3、堿性苦味酸溶液4、肌酐標準應用液5、器材試管、試管架、刻度吸管、37℃恒溫水浴箱、分光光度計第43頁/共80頁【操作步驟】加入物(ml)測定管標準管樣品0.1-肌酐標準應用液-1.0堿性苦味酸溶液1.01.0

分光光度計波長510nm，讀取各管吸光度在20s測定

A20標、A20測。在60sA60標、

A60測。第44頁/共80頁計算

A60測-

A20測肌酐（μmol/L）=---------×100（μmol/L）

A60標-

A20標參考范圍男性：53～97μmol/L

女性：44～80μmol/L第45頁/共80頁內(nèi)源性肌酐的生成甘氨酸脒基轉(zhuǎn)移酶鳥氨酸胍乙酸S-腺苷甲硫氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶S-腺苷同型半胱氨酸肌酸H2O肌酐ATP肌酸激酶ADP磷酸肌酸

H2O+Pi自發(fā)自發(fā)精氨酸第46頁/共80頁

苦味酸顯色法原理：

肌酐+苦味酸堿性

橘紅色苦味酸復合物

第47頁/共80頁【試劑與器材】1、苦味酸溶液2、氫氧化鈉溶液3、鎢酸溶液4、堿性苦味酸溶液5、肌酐標準應用液6、器材試管、試管架、刻度吸管、離心機、離心管、分光光度計第48頁/共80頁【操作步驟】首先制備無蛋白濾液加入物(ml)測定管標準管空白管血清無蛋白濾液3.0--肌酐標準應用液-3.0-蒸餾水--3.0苦味酸溶液1.01.01.0NaOH1.01.01.0

各管混勻后，室溫放置15min，分光光度計波長510nm，以空白管調(diào)零比色，讀取各管吸光度。第49頁/共80頁計算

測定管吸光度血清（漿）肌酐（μmol/L）=------------×10×10（μmol/L）

標準管吸光度

測定管吸光度尿液肌酐（μmol/24h）=------------×100×200×24h尿液（L）

標準管吸光度參考范圍男性：44～133μmol/L

女性：70～106μmol/L第50頁/共80頁

血液肌酐測定--臨床意義血清（血漿）肌酐血清肌酐濃度與腎小球濾過率（GFR）相關(guān)，如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎（失代償期）、急性或慢性腎功能不全等血清肌酐濃度升高。血清肌酐的濃度與肌肉量成正比例，故肢端肥大癥、巨人癥時，血清肌酐濃度增高；相反，嚴重節(jié)食、肌肉萎縮性疾病等血清肌酐濃度可降低。藥物：抑制腎小管分泌肌酐的藥物可引起血清肌酐濃度升高，如水楊酸、氨苯蝶啶、安體舒通等。由于藥物引起的小管分泌抑制是可逆的，常常不需要停藥。透析治療前后。第51頁/共80頁尿液肌酐測定--臨床意義尿液肌酐與血清肌酐同時測定，用于計算肌酐清除率，以評價腎小球濾過功能。與血清肌酐相似，尿肌酐排出量可作為肌肉量的指標。尿液中肌酐濃度測定常作為尿液中其它物質(zhì)濃度排泄的參照物。第52頁/共80頁尿素/肌酐比值計算的臨床意義Urea(mmol/L)/Cr(μmol/L)≈80.8:1腎小球疾?。骸I前因素：↑↑腎后因素：-腎小管嚴重受損：↓↓第53頁/共80頁第四節(jié)血清尿酸測定第54頁/共80頁概述尿酸（UA）是核酸（DNA和RNA）的分解產(chǎn)物核酸嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤黃嘌呤氧化酶尿酸尿酸酶尿囊素健康人體內(nèi)尿酸幾乎全部以單鈉鹽形式存在，主要由腎臟排泄第55頁/共80頁血清尿酸（1）尿酸與尿酸鹽是人體嘌呤代謝的終產(chǎn)物，體內(nèi)總尿酸含量被稱為尿酸池，約為1g。（2）尿酸的來源：內(nèi)源性：是由體內(nèi)細胞核蛋白嘌呤堿分解代謝所產(chǎn)生，只發(fā)生在含有黃嘌呤氧化酶的組織內(nèi)，主要在肝臟與小腸。外源性：占體內(nèi)總尿酸來源的20%。第56頁/共80頁尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法

【原理】

尿酸酶尿酸+O2+H2O尿囊素+CO2+H2O2

4H2O2+4-氨基安替比林+3,5二氯2-羥苯磺酸過氧化物酶

醌類胺化合物+H2O

第57頁/共80頁【試劑與器材】1、酶混合試劑2、尿酸標準貯存液3、尿酸標準應用液4、器材試管、試管架、刻度吸管、分光光度計第58頁/共80頁【操作步驟】加入物(ml)測定管質(zhì)控管標準管空白管血清0.1---質(zhì)控血清-0.1--尿酸標準應用液--0.1-蒸餾水---0.1酶混合試劑1.51.51.51.5

各管混勻后，室溫放置20min，分光光度計波長520nm，以空白管調(diào)零比色，讀取各管吸光度。第59頁/共80頁計算

測定管吸光度血清尿酸（μmol/L）=------------×300（μmol/L）

標準管吸光度參考范圍男性：149～416μmol/L

女性：89～357μmol/L第60頁/共80頁注意事項第61頁/共80頁磷鎢酸還原法

【原理】

尿酸+磷鎢酸尿囊素+鎢藍+CO2

第62頁/共80頁【試劑與器材】1、磷鎢酸貯存液2、磷鎢酸應用液3、鎢酸試劑4、碳酸鈉溶液5、尿酸標準貯存液6、尿酸標準應用液7、器材試管、試管架、刻度吸管、離心機、離心管、分光光度計第63頁/共80頁【操作步驟】首先制備上清液加入物(ml)測定管標準管空白管測定管上清液2.5--標準管上清液-2.5-空白管上清液--2.5碳酸鈉溶液0.50.50.5混勻，室溫下放置10min磷鎢酸應用液0.50.50.5

第64頁/共80頁各管混勻后，室溫放置15min，分光光度計波長510nm，以空白管調(diào)零比色，讀取各管吸光度。計算

測定管吸光度尿酸（μmol/L）=------------

×300（μmol/L）

標準管吸光度參考范圍男性：149～416μmol/L

女性：89～357μmol/L第65頁/共80頁血清尿酸內(nèi)源性：主要在肝臟與小腸合成。約80%外源性：約20%尿酸池，約為1g75%的UA由腎臟排出肝臟分解or隨膽汁排泄嘌呤代謝的終產(chǎn)物第66頁/共80頁血清尿酸（uricacid，UA）測定①原發(fā)性高尿酸血癥80%～90%的原發(fā)性高尿酸血癥病人尿酸的腎小管分泌下降，其病因為多基因性常染色體顯性遺傳；約10%～20%原發(fā)性尿酸合成過量是由于從頭合成嘌呤過多;1%的病人是由于嘌呤代謝中酶的缺陷引起。第67頁/共80頁血清尿酸（uricacid，UA）測定②繼發(fā)性高尿酸血癥：尿酸排泄減少：腎功能減退，如慢性腎疾??；腎小球濾過減少，如糖尿病腎??；腎小管排泌尿酸減少，如高血壓、劇烈運動、饑餓、飲酒。尿酸合成過多：各類白血病、多發(fā)性骨髓瘤、紅細胞增多癥、全身擴散的癌癥、惡性腫瘤的化療或放療、慢性溶血性貧血等。第68頁/共80頁血清尿酸（uricacid，UA）測定

③痛風（gout）：由于遺傳性和（或）獲得性的尿酸排泄減少和（或）嘌呤代謝障礙，導致高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶形成和沉積，從而引起特征性急性關(guān)節(jié)炎、骨性痛風石、尿酸鹽腎病伴高血壓及尿酸性腎病等。嚴重者呈關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，常伴有尿酸性尿路結(jié)石。高尿酸血癥僅10%～20%發(fā)生痛風。④腎外因素的影響：進食大量動物肝、腎、胰及貝類等富含嘌呤的食物時，可因外源性因素導致尿酸增高。第69頁/共80頁血清尿酸（uricacid，UA）測定低尿酸血癥

血清（血漿）尿酸濃度低于119μmol/L，一般認為存在低尿酸血癥。低尿酸血癥可因以下原因引起：①尿酸生成障礙：又稱代謝性低尿酸血癥，見于遺傳性黃嘌呤尿癥，由于先天性黃嘌呤氧化酶缺乏，血漿及尿液尿酸均明顯降低，但排出大量黃嘌呤和次黃嘌呤。又見于遺傳性嘌呤核苷磷酸化酶缺乏癥和過量別嘌呤醇治療等。②尿酸排泄增加：又稱腎性低尿酸血癥，可見于血糖控制不良性的糖尿病、惡性疾病、AIDS、嚴重燒傷、非正常性抗利尿激素分泌綜合癥、Wilson病及Fanconi綜合征（由于先天性近端小管病變使尿