惡性黑色素瘤診治共識

關(guān)于惡性黑色素瘤診治共識第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四概述MM是皮膚腫瘤的一種,由位于表皮基底部的黑色素細(xì)胞惡變而成。90%的MM發(fā)生于皮膚,最常見于背部、胸腹部和腿部,也可見于足底、指趾、甲下和頭皮,少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內(nèi)。是一種高度惡性的腫瘤。第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)

MM是所有惡性腫瘤中發(fā)病率增長最快的腫瘤,年增長率約3%~5%。MM平均發(fā)病年齡為45歲,50歲以后發(fā)病率隨年齡增長而升高。白種人發(fā)病率高于其他膚色人種。女性稍多于男性。第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病因?qū)W確切的病因不清楚，但目前已經(jīng)證實(shí)與此病有關(guān)的因素有：日照：紫外線中的UVA和UVB均可誘導(dǎo)MM的發(fā)生。種族外傷刺激遺傳因素第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病理類型常見病理類型：

淺表擴(kuò)散型

結(jié)節(jié)型

惡性雀斑樣

肢端雀斑樣

第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病理類型

淺表擴(kuò)散型，結(jié)節(jié)型，惡性雀斑樣，肢端雀斑樣黑色素瘤

第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

病理類型淺表擴(kuò)散型：（主要發(fā)生在普通皮膚的黑色素瘤亞型，以水平生長期為特點(diǎn)，表現(xiàn)為大的腫瘤性色素細(xì)胞在鱗狀上皮之間呈鉛彈樣或派杰樣播散。）

最常見，約占常見病理類型的70%。好發(fā)于背部和女性下肢。通常由痣或皮膚的色素斑發(fā)展而來,一般外觀不規(guī)則,顏色各異,可呈棕黑、粉、白、灰色甚至脫色素,邊緣可伴瘙癢,直徑多>0.5cm。預(yù)后相對較好。

第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病理類型結(jié)節(jié)型：約占15～30%。是侵襲性最強(qiáng)的MM亞型。常表現(xiàn)為快速生長的色素性結(jié)節(jié)(偶爾為無色素性),呈半球形,診斷時一般皮膚浸潤較深。多來源于痣,可呈跳躍式生長,原發(fā)病灶處無可疑的色素痣或損傷?？砂l(fā)生于任何部位及任何年齡,但>60歲的老年人和男性更多見。

第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病理類型惡性雀斑樣：

約占4～10%。

通常發(fā)生于中老年患者面部等常暴露于日光下的部位。

并非由痣發(fā)展而來,往往在暴曬后多年發(fā)病。早期表現(xiàn)為深色不規(guī)則的皮膚斑點(diǎn),可被誤認(rèn)為老年斑或灼傷斑。較少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對較好。第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病理類型肢端雀斑樣：白種人發(fā)病率低,約占5%,與紫外線關(guān)系不大。是有色人種最常見的MM類型。位于手掌、足底、甲床和黏膜(鼻咽、口腔和女性生殖道等)無毛發(fā)被覆部位。因發(fā)病部位特殊且隱匿而易被忽視，常發(fā)現(xiàn)較晚。發(fā)病快，侵襲性強(qiáng)，容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病理類型少見類型:

促纖維增生性黑色素瘤

起源于藍(lán)痣的黑色素瘤

起源于巨大先天性痣的黑色素瘤

兒童黑色素瘤

痣樣黑色素瘤

持續(xù)性黑色素瘤

第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床病理分期

——原發(fā)腫瘤

TX原發(fā)灶無法評價

T0無腫瘤證據(jù)

Tis原位癌

T1厚度≤1.0mm伴或不伴潰瘍

T1a厚度≤1.0mm，程度Ⅱ-Ⅲ級，不伴潰瘍

T1b厚度≤1.0mm，程度Ⅳ或Ⅴ級，伴潰瘍

T2厚度1.01-2.0mm伴或不伴潰瘍

T2a1.01-2.0mm不伴潰瘍

T2b1.01-2.0mm伴潰瘍

第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床病理分期——原發(fā)腫瘤

T3厚度2.01-4.0mm伴或不伴潰瘍

T3a2.01-4.0mm不伴潰瘍

T3b2.01-4.0mm伴潰瘍

T4厚度≥4.0mm伴或不伴潰瘍

T4a≥4.0mm不伴潰瘍

T4b≥4.0mm伴潰瘍第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床病理分期——區(qū)域淋巴結(jié)

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價

N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N11個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1a隱性轉(zhuǎn)移（病理檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移）

N1b顯性轉(zhuǎn)移（影像學(xué)或臨床可明確判斷的轉(zhuǎn)移）

N22-3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或雖無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但有淋巴內(nèi)轉(zhuǎn)移

N2a隱性轉(zhuǎn)移（病理檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移）

N2b顯性轉(zhuǎn)移（影像學(xué)或臨床可明確判斷的轉(zhuǎn)移）

N2c無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但有衛(wèi)星灶或淋巴內(nèi)轉(zhuǎn)移

N3≥4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或區(qū)域淋巴結(jié)簇樣轉(zhuǎn)移，或淋巴內(nèi)轉(zhuǎn)移合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或衛(wèi)星灶合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床病理分期——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評價

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1a皮膚、皮下組織，或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b肺轉(zhuǎn)移

M1c其它內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或任何伴LDH升高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床病理分期IA期T1a N0 M0 IB期T1b2a N0M0IIA期T2b3a N0 M0IIB期T3b4aN0M0IIC期T4bN0M0IIIA期T1—4aN1a2aM0IIIB期T1—4bN1a2aM0T1—4aN1b2bM0

任何TN2cM0

IIIC期T1—4bN1b2bM0

任何TN3M0IV期任何T任何NM1第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四（二）臨床分期

第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病理報告模式

（1）通用的病理學(xué)診斷要素：腫瘤部位

病理組織學(xué)診斷組織學(xué)類型腫瘤大?。ㄗ畲髲剑?/p>

第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病理報告模式（2）形態(tài)學(xué)預(yù)后指標(biāo)：

表皮黑色素瘤報告腫瘤浸潤深度（Clark浸潤水平）

表皮黑色素瘤報告腫瘤厚度（Breslow厚度）

是否有潰瘍形成

腫瘤細(xì)胞的核分裂象

腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（＋少量，＋＋＋大量）

淋巴管血管浸潤

鏡下衛(wèi)星灶

腫瘤切緣是否有腫瘤累及

第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病理報告模式（3）免疫表型：

根據(jù)實(shí)際情況選擇分化標(biāo)志、進(jìn)展標(biāo)志及其他標(biāo)志物檢測，并加以報告。

第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四診斷皮損出現(xiàn)以下變化時，常提示早期MM顏色改變(如褐色或黑色混有紅，白或藍(lán)色背景)表面不規(guī)則隆起、粗糙、脫屑、滲液等邊緣呈角形鋸齒或有切跡皮損迅速增大第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四診斷免疫組化：黑素瘤單克隆抗體HMB-45

特異性100%，敏感性93%S-100抗體敏感性高，特異性較差電鏡：胞質(zhì)內(nèi)含有黑色素小體第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四治療流程和原則

(一)明確診斷及分期(完整切除病灶)①當(dāng)發(fā)現(xiàn)痣或色素斑有惡變傾向時,應(yīng)立即完整切除并將可疑病灶送病理檢查.②病理報告須包括以下信息:亞型、浸潤深度、最大厚度、潰瘍情況、部位、有無脈管侵犯、分化程度、有無淋巴細(xì)胞浸潤及免疫組化結(jié)果等;根據(jù)病理報告決定擴(kuò)大切除范圍并評估預(yù)后;③確診MM后行全面體檢,進(jìn)行局部、區(qū)域及易轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)隔部位的影像學(xué)檢查,確定腫瘤分期。

第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四治療流程和原則(二)前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)提倡行SLNB,或由淺表淋巴結(jié)B超檢測結(jié)果(需有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移)來替代SLNB。

第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四治療流程和原則(三)原發(fā)腫瘤的擴(kuò)大切除術(shù)

最大厚度≤1.0mm時,擴(kuò)大切除范圍應(yīng)為切緣1cm;

厚度在1.01~2.00mm時,切緣應(yīng)為2cm;

厚度在2~4mm時,切緣應(yīng)2~3cm；

當(dāng)厚度>4mm時,切緣應(yīng)至少3cm

第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四治療流程和原則(四)區(qū)域淋巴結(jié)清掃

SLNB或淺表淋巴結(jié)B超證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

腹股溝、腋窩和頸部淋巴結(jié)清掃個數(shù)應(yīng)分別不少于10、15、15個。第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四治療流程和原則(五)根據(jù)分期決定下一步治療手術(shù)可達(dá)無瘤狀態(tài)者(包括Ⅳ期患者),應(yīng)行手術(shù)清除所有病灶,根據(jù)術(shù)后患者的危險度決定輔助治療(詳見后敘)。若手術(shù)不能達(dá)到無瘤狀態(tài),則不宜行手術(shù),而應(yīng)給予全身治療。第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

手術(shù)治療

手術(shù)對惡性黑色素瘤(MM)的治療意義重大。不管是早期、局部進(jìn)展期還是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MM患者,若手術(shù)有可能完全切除所有病灶,均應(yīng)盡量手術(shù)。

第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療Ⅰ期和Ⅱ期：應(yīng)根據(jù)病理報告中腫瘤最大厚度決定擴(kuò)大切除范圍。如曾接受腫瘤活檢或邊緣切除術(shù)者應(yīng)予擴(kuò)大切除,并考慮前哨淋巴結(jié)活檢。第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療Ⅲ期：原發(fā)病灶擴(kuò)大切除同時行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

Ⅳ期：在轉(zhuǎn)移性MM患者中,對原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶行完全手術(shù)切除,可獲得優(yōu)于預(yù)期的生存率。

第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后輔助治療ⅠA~ⅠB期患者：為低危患者,95%~100%可手術(shù)治愈,無需術(shù)后輔助治療,以病因預(yù)防為主。ⅡA~ⅢA期患者：為中高?；颊?25%左右存在復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險,一般傾向于行術(shù)后輔助治療。

第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后輔助治療大劑量干擾素(IFNα-2b)

中國患者使用大劑量IFNα-2b推薦

300萬-600萬-900萬U劑量爬坡,常規(guī)每天劑量1800萬~2200萬U,每周5天,共4周,之后改為900萬U,每周3次,共11個月。

第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四放療一般認(rèn)為MM對放療不敏感,但在某些特殊情況下,例如有骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃后殘留或復(fù)發(fā)及頭頸部(特別是鼻咽部)MM患者,放療仍是一種重要的治療手段。

宜采用大分割方式。第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四晚期MM全身治療

晚期MM患者預(yù)后較差,尚無有效的治療手段,一般以個體化的綜合治療為原則。

化療

生物化療

免疫治療

靶向治療

第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四晚期MM全身治療(一)化療MM敏感的化療藥物有達(dá)卡巴嗪(DTIC)、替莫唑胺(TMZ)、鉑類、長春堿、紫杉醇、福莫司汀等。這些藥物的單藥客觀有效率(ORR)均低于20%聯(lián)合化療方案與DTIC單藥相比,“增毒不增效”,更無生存優(yōu)勢。第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四晚期MM全身治療(二)生物化療生物化療指化療聯(lián)合白介素2(IL-2)和(或)干擾素(IFN)治療。治療MM的有效率20%~40%,高于常規(guī)化療,但并未產(chǎn)生生存益處。

疾病進(jìn)展時間和總生存期均無獲益。第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四晚期MM全身治療(三)免疫治療1.不推薦IFN-α單藥治療Ⅳ期MM除了可能將其應(yīng)用于含IL-2的生物化療,IFN-α通常不推薦作為進(jìn)展期MM的單藥或與化療聯(lián)合治療。含IFN-α聯(lián)合治療方案中最有價值的,可能是與其他免疫治療(如多肽疫苗等)聯(lián)合按合理次序用于輔助治療

第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四晚期MM全身治療(三)免疫治療2.大劑量IL-2仍是Ⅳ期MM較佳治療選擇IL-2劑量為60萬~72萬IU/kg,靜脈給藥,每8小時1次,共14次,休息9天后重復(fù)。小劑量IL-2不適宜被推薦用于Ⅳ期MM的治療。

第3