盧氏縣科技成果轉(zhuǎn)化計劃項目申請書

PAGE0PAGE1盧氏縣科技成果轉(zhuǎn)化計劃項目申請書項目名稱：項目領(lǐng)域：□農(nóng)業(yè)□工業(yè)□社會發(fā)展申請單位（簽章）：填報日期：年月日推薦部門（簽章）：盧氏縣科學(xué)技術(shù)局制

填報說明1、本申請書為申報盧氏縣科技成果轉(zhuǎn)化計劃項目的文字依據(jù)。2、申請書各項內(nèi)容必須如實填寫，各欄目不得空缺，無內(nèi)容時填“無”，數(shù)字一律取整數(shù)，單位名稱需填寫全稱。申請書規(guī)格統(tǒng)一使用A4紙，打印文字采用小四號宋體字。申請書填寫完畢，分別與可行性研究報告、相應(yīng)的附件裝訂成冊。經(jīng)項目推薦部門（單位）簽署意見并加蓋公章后報送。3、指標(biāo)說明（1）組織機構(gòu)代碼：項目承擔(dān)單位組織機構(gòu)代碼證上的標(biāo)識代碼；（2）開戶銀行必須按銀行規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)全稱填寫；（3）信用等級：指由本單位的開戶銀行核定的信用等級；（4）項目起始時間：指項目開始實施的時間；（5）計劃完成時間：指科技成果轉(zhuǎn)化計劃項目資金支持該項目的完成時間，即該項目“可行性研究報告”中所列項目計劃目標(biāo)，達到項目驗收的時間。該時間一般為項目起始時間后的3年；（6）項目達產(chǎn)時經(jīng)濟效益預(yù)計：指實際能夠完成的效益，而不是按產(chǎn)量預(yù)計。4、附件要求（1）法人營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；（2）合作協(xié)議書（含合同金額）；（3）項目技術(shù)情況的證明文件（包括科技獎勵證書、查新報告、檢測報告、專利證書或其他技術(shù)權(quán)益證明等）。

一、概況

項目概況項目名稱項目所屬產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)□傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)□其他產(chǎn)業(yè)（）技術(shù)來源□1、自主研究開發(fā)2、合作（委托）研究開發(fā)3、國內(nèi)其他單位技術(shù)4、國外技術(shù)技術(shù)水平□1、國際首創(chuàng)2、國際領(lǐng)先3、國際先進4、國內(nèi)首創(chuàng)5、國內(nèi)領(lǐng)先6、國內(nèi)先進7、一般水平□□1、國家科技計劃2、省科技計劃3、其他：（）計劃項目編號：（）預(yù)期主要成果形式□□□1、論文論著2、研究報告3、新產(chǎn)品或農(nóng)業(yè)新品種4、新設(shè)備5、新材料6、新工藝或方法7、軟件8、其他項目成果鑒定號項目成果登記號項目專利情況申請專利數(shù)項其中：發(fā)明專利項授權(quán)專利數(shù)項其中：發(fā)明專利項項目獲得獎勵情況國家科技進步獎□1、一等獎2、二等獎國家技術(shù)發(fā)明獎□1、一等獎2、二等獎省級科技進步獎□1、一等獎2、二等獎3、三等獎經(jīng)費投入（萬元）地方投入銀行貸款自籌其他項目起止時間項目現(xiàn)有經(jīng)濟效益指標(biāo)年生產(chǎn)能力就業(yè)人數(shù)年銷售收入萬元年出口創(chuàng)匯萬美元年納稅總額萬元年凈利潤萬元市場占有率國內(nèi)：%國外：%項目預(yù)期經(jīng)濟效益指標(biāo)年生產(chǎn)能力就業(yè)人數(shù)年銷售收入萬元年出口創(chuàng)匯萬美元年納稅總額萬元年凈利潤萬元市場占有率國內(nèi)：%國外：%項目負責(zé)人姓名性別年齡民族黨派單位職稱職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)手機傳真電子郵箱

申請單位概況單位名稱單位性質(zhì)□1、企業(yè)2、科研院所3、高等學(xué)校4、專業(yè)合作社5、協(xié)（學(xué)）會9、其他企業(yè)登記注冊類型□注冊時間組織機構(gòu)代碼通信地址聯(lián)系人手機傳真郵政編碼電子郵箱開戶銀行賬號信用等級所在省級產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)獲得省級以上技術(shù)研發(fā)資質(zhì)情況□□□1、高新技術(shù)企業(yè)2、工程技術(shù)研究中心3、重點實驗室4、工程研究中心5、企業(yè)技術(shù)中心6、工程實驗室7、創(chuàng)新型企業(yè)8、產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心9、其他（）職工總數(shù)中級職稱技術(shù)人員高級職稱技術(shù)人員單位注冊資金萬元上年末總資產(chǎn)萬元上年度營業(yè)總收入萬元上年度凈利潤萬元上年度納稅總額萬元上年度出口創(chuàng)匯萬美元上年末資產(chǎn)負債率%萬元合作單位概況單位名稱主管部門所屬區(qū)域□1、國內(nèi)2、國外3、港澳臺地區(qū)單位性質(zhì)□1、企業(yè)2、科研院所3、高等學(xué)校4、專業(yè)合作社5、協(xié)（學(xué)）會9、其他企業(yè)登記注冊類型□注冊時間組織機構(gòu)代碼通信地址聯(lián)系人手機傳真郵政編碼電子郵箱

二、項目的立項依據(jù)和意義（說明國家有關(guān)產(chǎn)業(yè)技術(shù)政策，國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域技術(shù)發(fā)展水平和趨勢等）

三、項目創(chuàng)新點、主要研究開發(fā)內(nèi)容及目標(biāo)（實施方案、技術(shù)關(guān)鍵、技術(shù)路線和技術(shù)經(jīng)濟指標(biāo)等）

四、項目合作開發(fā)情況（省內(nèi)外合作、國內(nèi)外合作、產(chǎn)學(xué)研合作、合作協(xié)議、合作內(nèi)容、協(xié)議金額及各方投入等）

五、實施本項目已具備的條件（說明已具備的技術(shù)力量、管理水平、前期科研基礎(chǔ)、成果轉(zhuǎn)化、產(chǎn)業(yè)化等情況）

六、項目的預(yù)期經(jīng)濟、社會和環(huán)境效益

七、項目實施的計劃進度和階段目標(biāo)任務(wù)

八、項目主要參加人員情況（項目負責(zé)人情況不再填寫）姓名性別年齡民族黨派單位職稱職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)

申請單位意見：負責(zé)人：（簽章）年月日

推薦部門意見：負責(zé)人：（簽章）年月日

附件：盧氏縣科技成果轉(zhuǎn)化計劃項目可行性研究報告提綱一、項目概述二、項目技術(shù)情況（一）簡述（二）項目創(chuàng)新點（三）知識產(chǎn)權(quán)狀況三、項目實施方案（一）項目的內(nèi)容與技術(shù)路線（二）項目組織實施方案（三）項目產(chǎn)品市場調(diào)查與競爭能力預(yù)測（四）投資預(yù)算與資金籌措（五）項目實施風(fēng)險評