新醫(yī)改以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)進(jìn)展

新醫(yī)改以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)進(jìn)展

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是與醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)應(yīng)的概念，包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、診所、醫(yī)務(wù)室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等不同的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般指政府投資舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。在農(nóng)村地區(qū)，縣醫(yī)院是縣域內(nèi)的醫(yī)療中心，縣醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)也常被納入基層衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)之中。新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系持續(xù)投入并加大建設(shè)力度。一基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量變化（一）全國(guó)總量新醫(yī)改啟動(dòng)后，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量逐年增加，到2011年全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到91.80萬(wàn)家，比2008年增加近6萬(wàn)家，增幅為7%。增長(zhǎng)幅度最大的是政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，增幅為175%。受鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃調(diào)整的影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總數(shù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，下降幅度為4.57%。2008～2011年，我國(guó)行政村的個(gè)數(shù)一直呈現(xiàn)遞減的趨勢(shì)，但由于設(shè)衛(wèi)生室的村數(shù)的逐年增加，村衛(wèi)生室的數(shù)量不降反升，三年累計(jì)增加近5萬(wàn)家，增幅為8.11%。在其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，門(mén)診部呈較快增長(zhǎng)趨勢(shì)，診所（醫(yī)務(wù)室）數(shù)量略有波動(dòng)，但總體平穩(wěn)。[1]（二）舉辦主體的變化新醫(yī)改以來(lái)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承辦中，政府承擔(dān)了更為重要的舉辦職能。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心政府舉辦的比例從59.12%提高到83.56%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府舉辦的比例由96.95%提高到98.81%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由政府舉辦的比例從30.72%提高到53.01%。與之對(duì)應(yīng)，非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量均較大幅度減少（見(jiàn)表1）。在村衛(wèi)生室中，村辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)的比例均有所上升，私人辦的比例下降了將近3個(gè)百分點(diǎn)，總數(shù)減少四千余個(gè)（見(jiàn)表2）。表1新醫(yī)改以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量變化表2新醫(yī)改以來(lái)村衛(wèi)生室的舉辦主體變化情況二基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備配備和人才隊(duì)伍建設(shè)新醫(yī)改以來(lái)，中央財(cái)政投入470多億元，用于支持2233個(gè)縣級(jí)醫(yī)院、6213個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2.5萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。累計(jì)為中西部地區(qū)農(nóng)村免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)學(xué)生1萬(wàn)余人，安排3.6萬(wàn)名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗人員參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，并為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在崗培訓(xùn)醫(yī)療衛(wèi)生人員253萬(wàn)人次。[2]2009～2011年政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的部分投入見(jiàn)表3。表32009～2011年政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的部分投入（一）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)進(jìn)展調(diào)查表明，[3]政府投資建設(shè)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建筑規(guī)模增長(zhǎng)顯著。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均建筑規(guī)模由2008年的1402平方米增長(zhǎng)到1965平方米，增長(zhǎng)了40.16%，床均面積達(dá)到49平方米，基本達(dá)到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床均50平方米的標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均業(yè)務(wù)用房面積已完全達(dá)標(biāo)。房屋質(zhì)量明顯改善，框架結(jié)構(gòu)房屋分別占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心房屋總面積的18.6%和74.4%，基本消除了土木和磚木結(jié)構(gòu)的房屋，東部地區(qū)基本消除了危房。縣級(jí)綜合醫(yī)院的規(guī)模改善明顯，床均業(yè)務(wù)用房面積增加近20平方米，框架結(jié)構(gòu)房屋占72.7%。2011年調(diào)查，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本消除了土木和磚木結(jié)構(gòu)的房屋，但產(chǎn)權(quán)仍呈現(xiàn)多元化格局，產(chǎn)權(quán)屬于集體的占71.43%，近30%的村衛(wèi)生室房屋屬于租房或私人所有，嚴(yán)重影響基層衛(wèi)生服務(wù)提供的穩(wěn)定性和連續(xù)性。新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家以填平補(bǔ)齊的原則對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備了必要的基本醫(yī)療設(shè)備，特別是對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)加大了中央財(cái)政的投資力度。因此，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本設(shè)備擁有率和設(shè)施完好率大幅度提高，其中東部地區(qū)設(shè)備平均臺(tái)件數(shù)最多達(dá)到82件，擁有專職操作人員的設(shè)備比例達(dá)到了60%以上。村衛(wèi)生室基本設(shè)備擁有數(shù)量平均為22件，基本設(shè)備擁有率均超過(guò)65%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本設(shè)備擁有率仍然比較低，僅為50%左右。（二）床位數(shù)量至2011年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位累計(jì)增長(zhǎng)27.03萬(wàn)張，比2008年增長(zhǎng)28.38%。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位增長(zhǎng)了1倍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位累計(jì)增長(zhǎng)17.94萬(wàn)張，增長(zhǎng)幅度為21.18%（見(jiàn)表4）。[4]（三）服務(wù)能力中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告（2014）No.6在新醫(yī)改中，我國(guó)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能進(jìn)行了定位，要求其主要提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)等。調(diào)查顯示，新醫(yī)改以來(lái)這兩類機(jī)構(gòu)的運(yùn)行模式逐步調(diào)整，從重醫(yī)輕防轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┗踞t(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2008～2011年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)均呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其中孕產(chǎn)婦住院分娩率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率、五苗接種率、健康檔案合格率、糖尿病患者規(guī)范管理率均超過(guò)了90%。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點(diǎn)手術(shù)的開(kāi)展例數(shù)大體呈現(xiàn)逐步減少的趨勢(shì)，其中人工流產(chǎn)數(shù)及放環(huán)術(shù)、闌尾炎等手術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展例數(shù)顯著減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院以收治慢性病和內(nèi)科疾病為主。同期，各種檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目的開(kāi)展率逐漸增加，特別是心電圖、X光透視、肝功能、血脂、血糖等檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目增長(zhǎng)顯著。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖、血常規(guī)、X光照片等檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目的開(kāi)展率已超過(guò)80%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展心電圖檢查、B超檢查、血糖檢查三個(gè)項(xiàng)目的比例超過(guò)90%，各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目開(kāi)展次數(shù)也在逐年增長(zhǎng)。[5]（四）人才隊(duì)伍建設(shè)2011年，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)到337萬(wàn)，比2008年增長(zhǎng)約22.94%，增幅略高于醫(yī)院。其中基層衛(wèi)生技術(shù)人員總量達(dá)到196萬(wàn)，比2008年增長(zhǎng)約17.38%，增幅低于醫(yī)院（見(jiàn)表5）。表5新醫(yī)改前后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院人員數(shù)量變化在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中（見(jiàn)表6和表7），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員從149515人增加到328676人，增幅為119.83%，高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的8.47%。無(wú)論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，衛(wèi)生技術(shù)人員的增幅均高于人員總數(shù)的增幅。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師增長(zhǎng)幅度在城鄉(xiāng)間呈現(xiàn)較大差異，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三年間翻了一番，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三年的增長(zhǎng)幅度為0.88%，增長(zhǎng)緩慢，表明農(nóng)村地區(qū)在吸引優(yōu)質(zhì)人才方面面臨較大的困難。但同時(shí)，村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師三年間從119646人增加到193277人，增幅為61.54%，不僅高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，甚至高出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，表明農(nóng)村地區(qū)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為兩類機(jī)構(gòu)，部分村衛(wèi)生室在吸引人才方面存在一定的優(yōu)勢(shì)。表6新醫(yī)改前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員數(shù)量變化表7新醫(yī)改前后村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員數(shù)量變化按服務(wù)人口計(jì)算，千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)從1.22名增加到1.32名，千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室人員數(shù)從1.23名增加到1.53名，表明農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)取得較為明顯的成效。基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍仍然存在不穩(wěn)定因素，尤其隨著基本衛(wèi)生制度的實(shí)施和績(jī)效工資改革，醫(yī)務(wù)人員的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生調(diào)整，部分地區(qū)績(jī)效工資并未能夠有效拉開(kāi)差距，藥品品種的有限性又對(duì)醫(yī)務(wù)人員鍛煉業(yè)務(wù)水平帶來(lái)了限制，基層業(yè)務(wù)骨干外流現(xiàn)象并未緩解，甚至有加劇的趨勢(shì)。[6]2011年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職職工比2010年減少2.96萬(wàn)人，而同期城市醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院職工人數(shù)逐年上升，表明基層人員外流現(xiàn)象仍然突出。三基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展情況（一）服務(wù)量的變化新醫(yī)改以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次從2008年的28.83億人次增加到2011年的37.94億人次，年均增長(zhǎng)9.58%（見(jiàn)表8）。但基層診療人次占全國(guó)總診療人次的比例基本保持穩(wěn)定，只在醫(yī)改初期的2009～2010年略有上升，2011年即回落到2008年的水平。表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在分流患者方面并沒(méi)有得到顯著改善，尚沒(méi)有通過(guò)“強(qiáng)基層”有效實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、有序就診的工作目標(biāo)。與新醫(yī)改之前相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次增長(zhǎng)緩慢，占全國(guó)總診療人次比例下降，表明其基本醫(yī)療服務(wù)的分流功能有所下降。在其他各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次顯著提升外，村衛(wèi)生室、門(mén)診部、診所診療人次增長(zhǎng)均與基層總體水平接近，差距不明顯。從住院服務(wù)統(tǒng)計(jì)，新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)直至2011年，基層住院人次年均增長(zhǎng)2.67%。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增長(zhǎng)139.81%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長(zhǎng)4.11%。表8新醫(yī)改以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次和入院人數(shù)變化情況（二）費(fèi)用水平2008～2011年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診費(fèi)用總體呈下降趨勢(shì)，門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用下降6.54%，住院病人次均費(fèi)用下降7.92%。同期，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)11.76%，略有上升但絕對(duì)值增加不大，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)32.94%。兩類機(jī)構(gòu)門(mén)診病人次均藥費(fèi)均有所下降，藥費(fèi)所占比也相應(yīng)下降。與同期二級(jí)醫(yī)院費(fèi)用水平相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)藥費(fèi)用水平明顯較低，且門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用水平差距在不斷擴(kuò)大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用優(yōu)勢(shì)更為明顯。表9社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診及住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用（三）床位資源利用效率新醫(yī)改后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)的工作量大幅度增加，基本醫(yī)療服務(wù)功能按機(jī)構(gòu)定位重新做了調(diào)整。對(duì)醫(yī)療資源的使用效率，如果仍按病床使用率和平均住院日衡量，總體上可以認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源利用效率略有上升，但不同機(jī)構(gòu)有所差異，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體上呈下降趨勢(shì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則有所上升（見(jiàn)表10）。就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，2009年前后是一個(gè)分界線，2009年以前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次、住院人數(shù)、轉(zhuǎn)診次數(shù)、病床使用率都呈上升趨勢(shì)，2009年以后則呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告（2014）No.6（四）服務(wù)的公平可及性隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域城鄉(xiāng)和區(qū)域統(tǒng)籌發(fā)展的步伐逐步加快，農(nóng)村地區(qū)關(guān)鍵公共衛(wèi)生指標(biāo)的改善速度明顯高于城市地區(qū)，長(zhǎng)期存在的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和地區(qū)間健康水平差異開(kāi)始逐步縮小。隨著機(jī)構(gòu)建設(shè)和體系的完善，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)的地理可及性不斷提高，15分鐘內(nèi)可到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住戶比例從2008年的80.3%提高到2011年的83.3%，農(nóng)村地區(qū)從75.6%提高到80.8%。[7]在健康結(jié)果上，衛(wèi)生部信息統(tǒng)計(jì)中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明（見(jiàn)表11），2011年城鄉(xiāng)5歲以下兒童死亡率分別為7.1‰和19.1‰，較2008年分別下降0.8和3.6個(gè)千分點(diǎn)，城鄉(xiāng)差距下降0.18個(gè)千分點(diǎn)，差距縮小幅度為6.27%。在其他指標(biāo)中，孕產(chǎn)婦死亡率城鄉(xiāng)之比由2008年的1∶1.24縮小為2011年的1∶1.05；嬰兒死亡率城鄉(xiāng)之比由2008年的1∶2.83下降到2011年的1∶2.53。農(nóng)村住院分娩率西部地區(qū)與東部地區(qū)的差距由2003年的34%下降到2010年的2%。[8]表11監(jiān)測(cè)地區(qū)5歲以下兒童和孕產(chǎn)婦死亡率四基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)是新醫(yī)改中的重要內(nèi)容，尤其圍繞基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)，國(guó)務(wù)院辦公廳先后發(fā)布了《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見(jiàn)》《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見(jiàn)》兩個(gè)文件，并啟動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)清理化解工作。能否成功調(diào)整并完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，是檢驗(yàn)新醫(yī)改在觸動(dòng)利益格局方面是否具有成效的關(guān)鍵點(diǎn)，也是判斷新醫(yī)改本身是否具有可持續(xù)性、是否真正取得了制度性成果的核心依據(jù)。（一）運(yùn)行機(jī)制建設(shè)要點(diǎn)按照相關(guān)文件要求，新醫(yī)改對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)堅(jiān)持“以投入換機(jī)制”的思路推進(jìn)綜合改革。實(shí)施基本藥物制度后，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行成本通過(guò)服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩條途徑補(bǔ)償?；踞t(yī)療服務(wù)由醫(yī)保和個(gè)人付費(fèi)補(bǔ)償，基本公共衛(wèi)生服務(wù)由專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，經(jīng)常性收支差額由政府核定并考核后補(bǔ)助。為體現(xiàn)技術(shù)服務(wù)價(jià)值，調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收費(fèi)項(xiàng)目，設(shè)置人均10元左右的一般診療費(fèi)，并由醫(yī)保按比例報(bào)銷。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效工資，以調(diào)動(dòng)人員積極性，避免新的“大鍋飯”現(xiàn)象。（二）運(yùn)行機(jī)制建設(shè)進(jìn)展1.收支結(jié)余減少，藥品收入下降2008～2011年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入和支出規(guī)模雖然逐年增大，但是收支結(jié)余減少，從2008年的37.58億元下降到2011年的25.26億元。2011年年底，國(guó)家基本藥物制度初步建立，按政策要求所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均實(shí)施基本藥物零差率銷售。根據(jù)全國(guó)財(cái)務(wù)決算資料提供的數(shù)據(jù)，2011年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入為446.24億元，比2010年下降15.09%，藥品收入占總收入比重從上年的39.01%下降為2011年的30.14%。[9]2.財(cái)政投入增加，公共衛(wèi)生補(bǔ)助增加在藥品收入下降的同時(shí)，2008～2011年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比重則從17.78%提高到38.71%（見(jiàn)表12）。三年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)助總額從171.48億元上升到573.17億元，增長(zhǎng)了2.34倍，年平均增長(zhǎng)49.52%。其中基本支出從2008年的131.82億元上升到2011年的507.64億元，占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有財(cái)政性支出的比重從76.88%上升到88.56%。2008～2010年，項(xiàng)目支出規(guī)模及占財(cái)政補(bǔ)助收入比重逐年增大，至2011年有所下降。這與醫(yī)改初期各級(jí)政府加大補(bǔ)助力度，進(jìn)行房屋、設(shè)備等標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，到2010年年底基本完成建設(shè)有關(guān)。其中，2011年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入為149億元，占機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入的26.01%，占財(cái)政基本支出的29.35%，基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入已經(jīng)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要籌資來(lái)源之一。表122008～2011年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入結(jié)構(gòu)變化情況3.醫(yī)療收入下降，一般診療費(fèi)政策效果不理想2011年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入下降，且門(mén)診和住院收入出現(xiàn)“雙下降”。各地普遍實(shí)施了一般診療費(fèi)，但一般診療費(fèi)占醫(yī)療收入的比重較低。2011年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診一般診療費(fèi)收入為6.75億元，占門(mén)診醫(yī)療收入的3.38%，住院一般診療費(fèi)收入為1.62億元，占住院醫(yī)療收入的0.83%，見(jiàn)表13。說(shuō)明一般診療費(fèi)尚未成為機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入的主要來(lái)源，其政策效果尚未顯現(xiàn)。其原因可能存在以下幾個(gè)方面：一是各地推行一般診療費(fèi)的時(shí)間較晚；二是部分地區(qū)一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為原收費(fèi)項(xiàng)目的簡(jiǎn)單合并，費(fèi)用水平不高；三是部分地區(qū)醫(yī)保支付政策不合理，對(duì)一般診療費(fèi)的支付存在諸多限制，比如有些地區(qū)醫(yī)保只對(duì)肌肉和靜脈注射患者支付一般診療費(fèi)，患者如果只需口服藥品，則不支付一般診療費(fèi)；四是部分地區(qū)患者對(duì)新增收費(fèi)項(xiàng)目存在抵觸情緒，一般診療費(fèi)難以執(zhí)行；等等。4.醫(yī)保補(bǔ)償成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要補(bǔ)償渠道之一2011年，在全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入總額中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償占5.78%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償占2.88%，新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償占41.71%。表132008～2011年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入情況（三）對(duì)非政府辦基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策鑒于部分地區(qū)政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不足，新建設(shè)成本又較高，非政府辦社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則為其做了補(bǔ)充，在基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮了重要作用。在補(bǔ)償上，不同地區(qū)政策不同，在全國(guó)層面沒(méi)有一致的指導(dǎo)性操作方案。對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，多數(shù)地區(qū)按照政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式對(duì)其補(bǔ)助，在對(duì)實(shí)施基本藥物制度和藥物零差率銷售后的補(bǔ)助上，一些地區(qū)按政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式進(jìn)行補(bǔ)助，一些地區(qū)按基本藥物零差率銷售額的一定比例進(jìn)行補(bǔ)助，還有一些地區(qū)執(zhí)行與政府辦機(jī)構(gòu)的同等政策。五存在的問(wèn)題和改進(jìn)方向（一）有效的基層衛(wèi)生服務(wù)體系尚未形成有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系需要在政策框架下實(shí)現(xiàn)不同類型機(jī)構(gòu)的分工合作、協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的增多和基礎(chǔ)設(shè)施的改善，為改進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，但距離形成有效的服務(wù)體系，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，尚有一段距離，需要相關(guān)配套政策的支撐。從基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的舉辦主體來(lái)看，近年來(lái)社會(huì)舉辦機(jī)構(gòu)的比例有下降趨勢(shì)，與國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)、形成多元化醫(yī)療格局的政策相背離。從醫(yī)療服務(wù)量上來(lái)看，與全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)量水平下降的趨勢(shì)形成對(duì)比，2008～2011年公立醫(yī)院的門(mén)診和住院服務(wù)量有不斷上升趨勢(shì)，說(shuō)明新醫(yī)改以來(lái)患者就診并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)有效的基層分流，大醫(yī)院就診壓力仍然在持續(xù)增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的最終目標(biāo)尚未實(shí)現(xiàn)。（二）體現(xiàn)技術(shù)服務(wù)價(jià)值依然任重道遠(yuǎn)一般診療費(fèi)的設(shè)置是體現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值的重要政策，也是完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的切入口。但部分地區(qū)群眾已經(jīng)習(xí)慣于只支付醫(yī)藥費(fèi)不支付診療費(fèi)，即使一般診療費(fèi)從醫(yī)保個(gè)人賬戶支出，他們對(duì)這一收費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)也很難理解接受，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能放棄收費(fèi)。部分地區(qū)醫(yī)保只對(duì)肌肉注射、靜脈注射和中醫(yī)處方患者支付一般診療費(fèi)，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員行為的扭曲，帶來(lái)大量的不合理用藥行為。隨著物價(jià)水平的不斷上漲，一般診療費(fèi)10元/次的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以彌補(bǔ)日漸上漲的醫(yī)療成本，也難以體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整。如何有效宣傳醫(yī)改政策，促進(jìn)相關(guān)部門(mén)的配合和群眾對(duì)政策的理解接受，應(yīng)是下一步醫(yī)改工作的重要任務(wù)之一。（三）基層醫(yī)療服務(wù)功能只能加強(qiáng)不能削弱基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面向基層，需要開(kāi)展綜合性服務(wù)，但醫(yī)療服務(wù)的需求量顯然是各類衛(wèi)生需求中最大的。新醫(yī)改中重視公共衛(wèi)生服務(wù)，這一方向是正確的，但并不意味著需要犧牲基層的醫(yī)療服務(wù)功能來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力越強(qiáng)，患者就醫(yī)的方便性越高，越有利于分流患者，控制醫(yī)藥費(fèi)用。國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能的界定應(yīng)是最低標(biāo)準(zhǔn)，而非最高標(biāo)準(zhǔn)。基層醫(yī)療服務(wù)能力的建設(shè)比較困難，但摧毀卻比較容易，對(duì)其能力建設(shè)的思路應(yīng)是積極扶持，鼓勵(lì)發(fā)展。不達(dá)標(biāo)的政府大力扶持，已達(dá)標(biāo)的應(yīng)允許適度發(fā)展，尤其部分基層機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)期發(fā)展中，對(duì)一些疑難重癥已經(jīng)形成特色?？苾?yōu)勢(shì)，應(yīng)予以保留和扶持，而非一刀切砍去，否則將是巨大的浪費(fèi)。新醫(yī)改啟動(dòng)直至今天，大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象不僅未能緩解反而不斷加劇，與部分做法變相限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力密切相關(guān)。（四）部分改革措施有待進(jìn)一步調(diào)整完善基本藥物制度與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革之間存在密切的聯(lián)系。基本藥物制度的實(shí)施一定程度規(guī)范了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的行為