藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)糖皮質(zhì)激素類藥物的教學(xué)特點(diǎn)與對(duì)策

藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)糖皮質(zhì)激素類藥物的教學(xué)特點(diǎn)與對(duì)策藥學(xué)類專業(yè)藥理學(xué)糖皮質(zhì)激素類藥物的教學(xué)特點(diǎn)與對(duì)策

中圖分類號(hào)：G642.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-489X〔2022〕18-0099-02

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，現(xiàn)主要以化學(xué)辦法人工合成。由于糖皮質(zhì)激素在抗炎、抗感染、抗休克等諸多方面的應(yīng)用非常廣泛，使其成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中不可短少的一類藥物。糖皮質(zhì)激素類藥物也是藥理學(xué)教學(xué)中內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物中最為重要的一個(gè)章節(jié)。

1藥學(xué)類專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)藥理學(xué)的特點(diǎn)

根底較差藥理學(xué)主要以生理學(xué)為根底，而藥學(xué)類專業(yè)學(xué)生根底課以化學(xué)類內(nèi)容為主，如無(wú)機(jī)化學(xué)、有機(jī)化學(xué)、生物化學(xué)、分析化學(xué)等。而“生理學(xué)〞〔或“解剖生理學(xué)〞〕一般為該專業(yè)的考察課，由于和本專業(yè)聯(lián)系相對(duì)較少，不能引起學(xué)生的重視。

畏難情緒由于藥理學(xué)章節(jié)多，內(nèi)容復(fù)雜，各藥物間藥理作用聯(lián)系較少，需要記憶的內(nèi)容多，學(xué)生經(jīng)常產(chǎn)生畏難情緒[1]。而藥學(xué)專業(yè)類學(xué)生由于“生理學(xué)〞根底較差，學(xué)習(xí)藥理學(xué)時(shí)感覺(jué)比擬吃力。糖皮質(zhì)激素類藥物是藥理學(xué)中最為復(fù)雜的章節(jié)之一，學(xué)生畏難情緒更為明顯。主要以糖皮質(zhì)激素類藥物為例，介紹藥理學(xué)教學(xué)的對(duì)策。

2糖皮質(zhì)激素類藥物的教學(xué)對(duì)策

介紹歷史，引興趣自從1855年以來(lái)，人們一直在研究腎上腺皮質(zhì)激素的生理作用和臨床應(yīng)用。1927年，Rogoff和Stewart用腎上腺勻漿提取物為切除腎上腺的狗進(jìn)行靜脈注射使之存活，證明了腎上腺皮質(zhì)激素的存在。1950年，英國(guó)藥學(xué)家亨奇和肯德?tīng)栆驗(yàn)榘l(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素，并且確證了它在風(fēng)濕性疾病治療上的效果而獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。通過(guò)對(duì)氫化可的松的體內(nèi)代謝過(guò)程的研究，1958年人們又發(fā)現(xiàn)了具有更好穩(wěn)定性、更好抗炎活性和更低鈉潴留的地塞米松。

成效簡(jiǎn)介，引重視幾十年前，糖皮質(zhì)激素一度被譽(yù)為“美國(guó)仙丹〞。但是糖皮質(zhì)激素在醫(yī)學(xué)上扮演過(guò)奪寶奇兵，也承當(dāng)過(guò)指責(zé)詰難，可以說(shuō)是毀譽(yù)參半。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克作用，但是也存在較多的不良反饋，如物質(zhì)代謝的紊亂、引起感染的擴(kuò)散、誘發(fā)骨折、引起病人腎上腺皮質(zhì)功能不全等。

進(jìn)行鋪墊，講生理生理學(xué)的復(fù)習(xí)，為后面給藥時(shí)間和不良反饋?zhàn)鲣亯|。糖皮質(zhì)激素的分泌有一定的晝夜節(jié)律性，在上午分泌最多，午夜分泌量最低。則如果患者需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的話，它的給藥時(shí)間如何確定呢？其實(shí)糖皮質(zhì)激素比擬容易出現(xiàn)也比擬嚴(yán)重的不良反饋主要是引起“腎上腺皮質(zhì)的萎縮〞而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全。所以給藥時(shí)間應(yīng)該選擇在每天的早上，這時(shí)腎上腺分泌比擬旺盛，不容易對(duì)它產(chǎn)生抑制作用，并且比擬合乎生理規(guī)律。

當(dāng)生理劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，該藥主要參與生理代謝，如對(duì)糖代謝、脂肪代謝、蛋白代謝、核酸代謝、水鹽代謝等的影響。在講述過(guò)程中應(yīng)注意兩方面內(nèi)容：1〕當(dāng)患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，飲食的調(diào)整；2〕生理作用與不良反饋的聯(lián)系。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可引起血糖升高、蛋白分解、水鈉潴留等，所以要給病人補(bǔ)充低糖、高蛋白、低鹽飲食，還要適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)鉀。另外，該藥的生理作用與不良反饋也有密切的聯(lián)系，如引起患者傷口愈合遲緩、抑制兒童生長(zhǎng)、向心性肥胖、誘發(fā)病人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等。

回歸正題，講藥理糖皮質(zhì)激素的藥理作用主要為“四抗〞作用，其中最重要的為抗炎作用?？寡鬃饔玫奶攸c(diǎn)是：作用強(qiáng)大和非特異性。在本節(jié)介紹時(shí)應(yīng)該先介紹一下炎癥的開(kāi)展過(guò)程，然后根據(jù)糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)逐一講解。最后還要強(qiáng)調(diào)“抗炎〞是機(jī)體的一種防御性反饋，而糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)大抗炎作用降低了機(jī)體的這種防御反饋，這也是誘發(fā)不良反饋的因素之一。

抗免疫作用的講解應(yīng)注意簡(jiǎn)單介紹一下機(jī)體的免疫過(guò)程〔如體液免疫、細(xì)胞免疫等〕，這樣能使學(xué)生對(duì)“糖皮質(zhì)激素小劑量抑制細(xì)胞免疫，大劑量抑制體液免疫〞有更深刻的理解〔并注意強(qiáng)調(diào)該藥引起“淋巴細(xì)胞減少〞〕。介紹抗毒作用時(shí)，一定要強(qiáng)調(diào)“毒〞指的是細(xì)菌內(nèi)毒素〔而不是病毒〕，所以該藥對(duì)嚴(yán)重的細(xì)菌感染甚至感染性休克有良好的效果。介紹抗休克時(shí)，應(yīng)注意比擬糖皮質(zhì)激素治療感染性休克、過(guò)敏性休克、失血性休克、心源性休克的特點(diǎn)及考前須知。

糖皮質(zhì)激素除了“四抗〞作用外，對(duì)血液系統(tǒng)也有顯著的影響。主要為刺激骨髓的造血功能，引起紅細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞增多、血小板增多但淋巴細(xì)胞減少的現(xiàn)象〔三多一少現(xiàn)象〕，并注意聯(lián)系糖皮質(zhì)激素血液系統(tǒng)的臨床應(yīng)用〔急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等〕。糖皮質(zhì)激素對(duì)中樞的作用為“興奮中樞〞，應(yīng)注意嚴(yán)重的精神病、癲癇不能使用。對(duì)消化系統(tǒng)的影響為“促進(jìn)消化〞，應(yīng)注意與消化性潰瘍不良反饋相聯(lián)系。

展開(kāi)聯(lián)系，講臨床藥理作用與臨床應(yīng)用密切相關(guān)，很多臨床應(yīng)用都與糖皮質(zhì)激素的藥理作用密切相關(guān)。如輔助治療嚴(yán)重感染〔如中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎等〕、炎癥后遺癥〔腦膜炎出現(xiàn)的腦水腫、心包炎引起的窄縮性心包炎、胸膜炎發(fā)生的黏連等〕、抗休克等均與其強(qiáng)大的抗炎作用有關(guān)，可迅速緩解患者的病癥，增加機(jī)體對(duì)有害刺激的耐受力；治療自身免疫性疾病〔嚴(yán)重的類風(fēng)濕疾病、重癥的全身性紅斑狼蒼綜合癥、腎病綜合癥等〕、抗過(guò)敏〔支氣管哮喘、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等〕、器官移植排除反饋等與其抗免疫相關(guān)；治療血液病〔如急性淋巴細(xì)胞性白血病、過(guò)敏性紫癜、再生障礙性貧血等〕與其血液系統(tǒng)藥理作用相關(guān)；替代治療與其生理作用相關(guān)。在介紹藥理作用時(shí)密切結(jié)合臨床，臨床應(yīng)用的掌握也會(huì)水到渠成。

藥物是把雙刃劍藥物是把雙刃劍，在發(fā)揮治療作用的同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良反饋。糖皮質(zhì)激素的不良反饋也與其藥理作用密切相關(guān)。首先，糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反饋，醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，導(dǎo)致病人出現(xiàn)肌無(wú)力、肌萎縮、皮膚變薄、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、痤瘡、多毛、水腫、高血壓、高血脂、低血鉀、糖尿等與其生理作用相關(guān)，即本藥對(duì)物質(zhì)代謝的影響有關(guān)，在介紹時(shí)也應(yīng)注意從中引申出來(lái)的相關(guān)禁忌癥〔如高血壓、糖尿病、血脂異常〕患者是不宜使用的。誘發(fā)感染的不良反饋主要與本藥降低機(jī)體的防御能力有關(guān)，特別是在機(jī)體的抵制力降低時(shí)更容易發(fā)生，所以在使用時(shí)應(yīng)該用足量有效的抗菌藥物，對(duì)于抗菌藥無(wú)法控制的病毒、結(jié)核分枝桿菌感染不宜使用。肌肉萎縮、傷口愈合遲緩與其抑制蛋白合成有關(guān)。骨質(zhì)疏松多見(jiàn)于兒童、老年人、絕經(jīng)期婦女，發(fā)生的原因與其抑制蛋白合成、加快鈣離子排出、抑制成骨細(xì)胞作用等有關(guān)。停藥反饋也是糖皮質(zhì)激素的重要不良反饋，最主要的是醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全，減量或停藥過(guò)快，或停藥后遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激反饋時(shí)，引起病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌無(wú)力、低血糖、低血壓、休克等腎上腺危象，發(fā)生的原因主要在與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性抑制腎上腺皮質(zhì)的功能，引起腎上腺皮質(zhì)的萎縮，〔與其生理作用有關(guān)〕。而反跳現(xiàn)象主要是該藥改善病人的病癥后，疾病未得到完全治療或?qū)に禺a(chǎn)生依賴而引起的，也與其藥理作用有一定關(guān)系。所以在介紹生理作用及藥理作用時(shí)應(yīng)該注意及時(shí)聯(lián)系該藥的不良反饋，這樣便于大家的掌握。

發(fā)散思維，講實(shí)踐在講課過(guò)程中應(yīng)注意結(jié)合實(shí)踐講解，如糖皮質(zhì)激素藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)，對(duì)于小兒應(yīng)該注意不易使用長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素類藥物，以免影響其生長(zhǎng)發(fā)育；而對(duì)于老年人使用糖皮質(zhì)激素時(shí)容易出現(xiàn)高血壓現(xiàn)象，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人的血壓；對(duì)