腰椎管狹窄癥臨床路徑

腰椎管狹窄癥臨床路徑節(jié)段)一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程斷為退變性腰椎管狹窄癥〔ICD-10:61〕無(wú)迫的表現(xiàn)。.退變性腰椎管狹窄癥診斷明確?！?〕椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；2.根據(jù)患者病情可選擇：。行椎3.術(shù)后用藥：〔3〕術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》〔《中華骨科雜2.并發(fā)癥：本病術(shù)后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要診療工主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診病情名二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單行椎管減壓內(nèi)固定植骨融合〔ICD-9-CM-3：81.04-81.08〕上上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知托書(shū)〔患者本人不能簽字麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查□房等病歷書(shū)寫(xiě)□□開(kāi)檢查檢驗(yàn)單□□□長(zhǎng)期醫(yī)囑：□長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□凝血功能□電解質(zhì)、肝腎功能□傳染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□臥位或站立位腰椎正側(cè)位、斜位、前CT檢查肌電圖肺功能、超聲心動(dòng)圖□入院護(hù)理評(píng)估□觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前□術(shù)前醫(yī)囑□明日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合□一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用□術(shù)區(qū)備皮□藥物灌腸□配血□其他特殊醫(yī)囑□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護(hù)理□骨科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn)□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理□指導(dǎo)呼吸功能鍛煉□指導(dǎo)臥床下肢功能鍛煉主主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑簽名理作病情〔手術(shù)日〕□手術(shù)□向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級(jí)醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房□觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□軸線翻身□留置引流管并記引流量□抗菌藥物頭孢呋辛鈉2.25g+生理鹽水100ml靜脈應(yīng)用□其他特殊醫(yī)囑□必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫□今日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合□補(bǔ)液□胃粘膜保護(hù)劑〔酌情〕□止吐、止痛等對(duì)癥處理〔酌□急查血常規(guī)□觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理□觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□軸線翻身□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑□必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫□必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□復(fù)查血常規(guī)□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理〔酌情〕□觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□根據(jù)情況可拔除引流管，傷□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者坐起〔根據(jù)病情〕□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□軸線翻身□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑□必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫□必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□復(fù)查血常規(guī)〔必要時(shí)〕□換藥，拔引流管□拔尿管〔根據(jù)病情〕□止痛等對(duì)癥處理〔酌情〕□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法士簽名簽名主主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑理作病情士簽名簽名□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥〔必要時(shí)〕□指導(dǎo)患者功能鍛煉□復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位〔根□定做術(shù)后支具〔必要時(shí)〕□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□其他特殊醫(yī)囑□必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□換藥〔必要時(shí)〕□止痛等對(duì)癥處理〔酌情〕□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥〔必要時(shí)〕□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)正確使用支具長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食停止抗菌藥物治療□其他特殊醫(yī)囑□必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□換藥〔必要時(shí)〕□止痛等對(duì)癥處理〔酌情〕□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者功能鍛煉□術(shù)后心理和生活護(hù)理□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁(yè)、