第四章外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理詳解

第四章外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理當(dāng)前1頁，總共47頁。1.掌握營養(yǎng)支持的護(hù)理措施2.熟悉一般外科病人的代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)需要3.熟悉外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理評(píng)估和常見護(hù)理診斷/問題學(xué)習(xí)目標(biāo)當(dāng)前2頁，總共47頁。第一節(jié)外科病人的代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)需要

（一）禁食或饑餓狀態(tài)下的代謝變化

當(dāng)前3頁，總共47頁。1.內(nèi)分泌與代謝的變化血糖水平可降低10%-15%。胰島素分泌減少,胰高血糖素分泌增加①促進(jìn)糖原分解：肝糖原、肌糖原②蛋白質(zhì)分解加速，進(jìn)入糖異生過程。③脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時(shí)重要的適應(yīng)性改變2.機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的改變各系統(tǒng)、器官的重量減輕、功能下降當(dāng)前4頁，總共47頁。(二)嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時(shí)的代謝變化當(dāng)前5頁，總共47頁。應(yīng)激狀態(tài)：1.糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖。胰島素抵抗現(xiàn)象2.蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。蛋白質(zhì)進(jìn)行性分解—自身相食現(xiàn)象3.脂肪動(dòng)員及分解加強(qiáng)周圍組織利用脂肪的能力受損。4.體液平衡紊亂水鈉潴留傾向當(dāng)前6頁，總共47頁。1.營養(yǎng)素：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)（無機(jī)鹽）和水六大類，是人類組織結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。2.糖、脂肪和蛋白質(zhì)是生命活動(dòng)的重要供能物質(zhì)。（三）外科病人的營養(yǎng)需要當(dāng)前7頁，總共47頁。當(dāng)前8頁，總共47頁。3.臨床上對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)，主要功能物質(zhì)是糖和脂肪，蛋白質(zhì)的供給是為了提供氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)以及其他生物活性物質(zhì)的合成。當(dāng)前9頁，總共47頁。1.公式估算法基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：

指機(jī)體在安靜、平臥、禁食的狀態(tài)下維持最基本生命活動(dòng)所需要的能量。2.移動(dòng)式測熱議（代謝儀）（一）能量需要量

當(dāng)前10頁，總共47頁。（二）營養(yǎng)素需要量1.蛋白質(zhì)基礎(chǔ)需要量：1-1.5g/(kg.d),外科病人可適當(dāng)增加2-3g/(kg.d)。當(dāng)前11頁，總共47頁?！暾３扇嗣咳諗z入50g即能滿足要求￡疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪應(yīng)占40%￡脂肪乳用量1-2g/(kg.d)2.脂肪當(dāng)前12頁，總共47頁。3.碳水化合物：成人每日生理需要量至少外源補(bǔ)給葡萄糖100-150g。供能占全部總能量的55%以上4.其他：電解質(zhì)、維生素、微量元素當(dāng)前13頁，總共47頁。[護(hù)理評(píng)估]（一）健康史1.胃腸功能障礙性疾病：短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎、腸梗阻第二節(jié)外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理當(dāng)前14頁，總共47頁。2.高代謝性疾?。捍竺娣e燒傷、大手術(shù)后、多發(fā)性損傷、嚴(yán)重感染3.慢性消耗性疾?。合蜡?、惡性腫瘤、肝腎衰竭當(dāng)前15頁，總共47頁。1.消瘦：體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài)

體重比標(biāo)準(zhǔn)體重低15%提示營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)體重：身高＞165cm：（身高-100）Ｘ0.9身高＜165cm：女性（身高-100）Ｘ0.9男性（身高-105）Ｘ0.9（二）身體狀況當(dāng)前16頁，總共47頁。實(shí)測體重是標(biāo)準(zhǔn)體重的80%-90%輕度營養(yǎng)不良60%-80%中度營養(yǎng)不良60%以下為重度營養(yǎng)不良當(dāng)前17頁，總共47頁。皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏無力、嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭2.貧血表現(xiàn)當(dāng)前18頁，總共47頁。初期：眼瞼等部位水腫中期：全身軟組織明顯水腫嚴(yán)重：胸、腹腔出現(xiàn)積液3.水腫表現(xiàn)當(dāng)前19頁，總共47頁。4.肱三頭肌皮褶厚度是機(jī)體脂肪或能量儲(chǔ)備的指標(biāo)。男性11.3-13.7mm,女性。當(dāng)前20頁，總共47頁。5.上臂肌肉周徑反映肌容積的變化上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點(diǎn)周徑(cm)-肱三頭肌皮褶厚度（cm）ｘ3.14當(dāng)前21頁，總共47頁。1.血漿蛋白質(zhì)測定是營養(yǎng)評(píng)定的重要指標(biāo)。2.免疫狀態(tài)的測試營養(yǎng)不良時(shí)免疫皮膚試驗(yàn)可見皮膚反應(yīng)低下，周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.5X109/L3.氮平衡測試營養(yǎng)不良時(shí)呈負(fù)氮平衡(三)實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前22頁，總共47頁。＆腸外營養(yǎng)（PN）：經(jīng)靜脈滴注等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床支持方法。＆如果病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給，稱為全腸外營養(yǎng)(TPN)。

（四）營養(yǎng)治療與效果

1.營養(yǎng)支持的途徑當(dāng)前23頁，總共47頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：用口服或管飼經(jīng)胃腸道途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法。當(dāng)前24頁，總共47頁?！耆绻∪怂枰臓I養(yǎng)素完全由胃腸道途徑供給，稱為全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護(hù)消化系統(tǒng)生理功能，預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)其屏障功能，避免細(xì)菌易位當(dāng)前25頁，總共47頁。1）消化道功能基本正常者，如無禁忌，應(yīng)以經(jīng)口攝食為主，必要時(shí)經(jīng)腸外營養(yǎng)補(bǔ)充部分營養(yǎng)素2.營養(yǎng)支持途徑的選擇原則當(dāng)前26頁，總共47頁。2)對(duì)不能攝食或拒絕攝食，且胃腸功能尚好的人，可經(jīng)管飼代替口服當(dāng)前27頁，總共47頁。3）凡不能或不宜口服、管飼以及消化道吸收功能障礙者，可采用腸外營養(yǎng)。

估計(jì)腸外營養(yǎng)不超過2周，可采用周圍靜脈途徑，長期的全腸外營養(yǎng)應(yīng)選用中心靜脈途徑。當(dāng)前28頁，總共47頁。當(dāng)前29頁，總共47頁。1）無法從胃腸道正常攝食者：高位腸瘺、食管瘺、短腸綜合征、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)者2）高代謝狀態(tài)者：大面積燒傷、復(fù)雜性多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、手術(shù)前后3.營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

當(dāng)前30頁，總共47頁。3）胃腸道需要休息或吸收不良者：長期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等4）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝功能障礙當(dāng)前31頁，總共47頁。1）制劑：多聚體膳（適用于腸道功能基本正常者）要素膳食（適用于胃腸道消化功能障礙者）4.腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥當(dāng)前32頁，總共47頁。①胃腸道反應(yīng)：

惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉②誤吸：

因病人年老體弱、昏迷。鼻-胃管移位及胃內(nèi)容物潴留所致2)并發(fā)癥當(dāng)前33頁，總共47頁。③代謝性并發(fā)癥：＆高鈉、高氯及氮質(zhì)血癥：補(bǔ)水不足或腎功不全＆高血糖、高滲性非酮癥昏迷：老年病人或胰腺病人＆低血糖：突然停用當(dāng)前34頁，總共47頁。1）制劑10%、25%、50%葡萄糖溶液脂肪乳劑復(fù)方氨基酸溶液無機(jī)鹽溶液全營養(yǎng)混合液（TNA）5.腸外營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥當(dāng)前35頁，總共47頁。2）并發(fā)癥①損傷性并發(fā)癥：氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞②感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥、感染性休克③代謝性并發(fā)癥:電解質(zhì)、微量元素、糖代謝紊亂當(dāng)前36頁，總共47頁。1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或體內(nèi)營養(yǎng)過度消耗等因素有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、水電解質(zhì)失衡、血糖紊亂3.潛在并發(fā)癥：損傷性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥[護(hù)理診斷]當(dāng)前37頁，總共47頁?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前38頁，總共47頁。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（管飼要素飲食）病人的護(hù)理1.要素飲食每日在無菌環(huán)境下配置，放于低溫（＜4℃）的環(huán)境暫存。并于24h內(nèi)用完。2.營養(yǎng)液應(yīng)由小劑量、低濃度、低速度開始輸入胃腸道。使病人在3-4天內(nèi)逐漸適應(yīng)。溫度適宜（38-40℃）當(dāng)前39頁，總共47頁。＆采用分次輸注時(shí)，每次量不超過200ml,于10-20min完成，兩次間隔不少于2小時(shí)。＆出現(xiàn)胃腸道癥狀應(yīng)減慢滴速、降低濃度。嚴(yán)重者暫停。當(dāng)前40頁，總共47頁。3.采用鼻胃管管飼者，喂食時(shí)上半身抬高150-300，喂食前回抽胃液，確定在胃內(nèi)方可注入食物。喂養(yǎng)后1h內(nèi)盡量少搬動(dòng)病人，以防反流和誤吸；當(dāng)前41頁，總共47頁。4.保持口腔、鼻腔或胃腸造口處的清潔，保持管道清潔、通暢。5.準(zhǔn)確記錄出入量。做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察當(dāng)前42頁，總共47頁。1.嚴(yán)格無菌操作營養(yǎng)液在無菌環(huán)境下配置。低溫（＜4℃）保存。并于24h內(nèi)用完。2.做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理1）TPN導(dǎo)管必須專用，嚴(yán)禁輸入其他液體、藥物或輸血及采血，以免導(dǎo)管阻塞或污染。（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護(hù)理當(dāng)前43頁，總共47頁。2）每隔12-24h在無菌操作下更換輸液瓶、輸液管。輸液裝置應(yīng)緊接牢固。3）每日無菌操作下更換1次插管部位的敷料。注意觀察局部皮膚有無紅腫、滲液等感染征象。4）保持24h持續(xù)點(diǎn)滴，注意防止液體中斷、空氣進(jìn)入或接管脫落，否則可引起空氣栓塞當(dāng)前44頁，總共47頁。3.經(jīng)常巡視滴速，按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度營養(yǎng)液濃度由低至高，輸入速度由慢到快。4.做好腸外營養(yǎng)監(jiān)測記錄每日液體出入量、攝入熱量及營養(yǎng)成分含量，生命體征，電解質(zhì)、肝腎功及營養(yǎng)指標(biāo)的檢測當(dāng)前45頁，總共47頁。5.密切注視各種并發(fā)癥的發(fā)生