2023年消化內(nèi)科總結(jié)范文

第8頁(yè)共8頁(yè)202?3年消?化內(nèi)科?總結(jié)范?文消?化系統(tǒng)?疾病病?歷除按?前列病?歷書(shū)寫(xiě)?要求進(jìn)?行外，?并須注?意以下?各點(diǎn)：?（一?）病史?消化系?統(tǒng)疾病?以慢性?病為多?，如消?化性潰?瘍病史?可長(zhǎng)達(dá)?數(shù)年、?數(shù)十年?，現(xiàn)病?史必須?包括疾?病的全?過(guò)程。?不應(yīng)只?寫(xiě)急性?情況（?復(fù)發(fā)、?出血、?梗阻、?穿孔等?）的片?斷，而?將該病?的前階?段如中?上腹疼?痛反復(fù)?發(fā)作數(shù)?十年歸?入過(guò)去?史。本?系統(tǒng)疾?病部分?癥狀的?特征性?不強(qiáng)，?諸如上?腹不適?、噯氣?、腹脹?、食欲?減退、?消瘦等?，在描?述這些?癥狀時(shí)?必須將?其發(fā)生?、發(fā)展?的經(jīng)過(guò)?，誘發(fā)?因素及?伴隨癥?狀詳細(xì)?記錄，?以提供?診斷、?鑒別診?斷的線?索。對(duì)?引起疾?病的原?因，記?錄應(yīng)盡?可能詳?細(xì)，即?使是陰?性的病?史。如?初步考?慮病人?患肝硬?化，那?就在病?史中要?反映在?無(wú)肝炎?、血吸?蟲(chóng)病、?長(zhǎng)期大?量飲酒?、應(yīng)用?可能損?害肝臟?的藥物?、慢性?腹瀉某?些代謝?及遺傳?疾病等?病因因?素。此?外，對(duì)?經(jīng)過(guò)_?___?線、超?聲、c?t、內(nèi)?鏡、e?rcp?（逆行?胰膽管?造影）?、pt?c（經(jīng)?皮肝穿?刺膽道?造影）?等特殊?檢查者?，應(yīng)將?檢查結(jié)?果主要?點(diǎn)列出?。（?二）體?格檢查?檢查應(yīng)?有重點(diǎn)?，尤其?是觸診?結(jié)果的?描寫(xiě)，?必須先?肯定有?無(wú)異常?發(fā)現(xiàn)。?不要將?正常乙?狀結(jié)腸?或腰骶?部向前?突起處?誤為腫?塊，但?亦不能?遺漏包?括兩腎?在內(nèi)的?后腹腔?的檢查?所得陽(yáng)?性結(jié)果?。肝臟?左葉的?檢查及?記錄不?可遺漏?，而這?一陽(yáng)性?結(jié)果有?時(shí)對(duì)部?分肝病?的診斷?很有價(jià)?值。腹?部要全?面檢查?，聽(tīng)診?不要只?注意腸?鳴音，?而忽略?腹部的?血管雜?音。?（三）?檢驗(yàn)及?其他檢?查血、?尿、糞?常規(guī)檢?驗(yàn)中要?特別注?意糞便?的眼觀?和鏡檢?，凡有?糞便異?常情況?，務(wù)必?囑咐病?人留下?全部大?便，醫(yī)?師親眼?察看，?不可只?看檢驗(yàn)?單的記?錄結(jié)果?，來(lái)自?寄生蟲(chóng)?病流行?區(qū)的病?人，必?須重視?糞檢蟲(chóng)?卵。?202?3年消?化內(nèi)科?總結(jié)范?文（二?）入?院記錄?姓名?：賓敏?出生地?：__?__性?別：男?民族：?漢族年?齡：_?___?歲職業(yè)?：警察?婚姻?：已婚?住址：?___?_岳麓?區(qū)望月?湖小區(qū)?3-1?4-1?-60?2入院?時(shí)間：?___?_年_?___?月__?__日?15：?40記?錄時(shí)間?：__?__年?___?_月_?___?日17?：30?病史陳?述者：?患者本?人續(xù)?時(shí)間不?長(zhǎng)（_?___?小時(shí)）?，不伴?反酸、?噯氣，?無(wú)黑便?腹瀉。?在家自?購(gòu)“斯?達(dá)舒”?等藥服?用可?緩解。?___?_天前?再次發(fā)?作上述?癥狀，?持續(xù)時(shí)?間延長(zhǎng)?（__?__小?時(shí)），?伴惡心?欲嘔，?大便少?，肛門(mén)?有排?氣。無(wú)?畏寒、?發(fā)熱，?無(wú)胸痛?胸悶等?。為求?系統(tǒng)治?療而收?住我院??；颊?起病以?來(lái)，精?神欠佳?，飲?食差，?小便可?，體重?無(wú)明顯?改變。?物及食?物過(guò)敏?史，無(wú)?外傷及?手術(shù)史?，預(yù)防?接種史?不詳。?系統(tǒng)回?顧：頭?頸五官?無(wú)視力?障礙，?耳聾，?耳鳴，?眩暈，?無(wú)鼻出?血、牙?痛、牙?齦出血?及聲音?嘶啞史?。呼吸?系統(tǒng)無(wú)?長(zhǎng)期低?熱、盜?汗、消?瘦史，?無(wú)咳嗽?咳痰，?無(wú)呼吸?困難。?循環(huán)系?統(tǒng)無(wú)心?悸、活?動(dòng)后氣?促、心?前區(qū)痛?，下肢?水腫、?腹水，?頭暈、?頭痛、?暈厥、?血壓增?高史?。消化?系統(tǒng)無(wú)?噯氣、?反酸、?吞咽困?難、腹?瀉、嘔?吐、黃?疸、嘔?血和黑?便史。?泌尿?系統(tǒng)無(wú)?尿頻、?尿急、?尿痛，?無(wú)腰痛?、血尿?、尿量?異常、?排尿困?難，無(wú)?血壓增?高、顏?面水?腫史。?內(nèi)分泌?與代謝?系統(tǒng)無(wú)?怕熱、?多汗、?乏力、?頭痛、?視力障?礙、煩?渴多尿?、水腫?，無(wú)顯?著肥胖?或明?顯消瘦?史。無(wú)?毛發(fā)增?多或脫?落、色?素沉著?，無(wú)性?功能改?變。造?血系統(tǒng)?無(wú)皮膚?蒼白、?頭暈眼?花、耳?鳴、記?憶力減?退。無(wú)?心悸、?舌痛、?皮膚粘?膜出血?、黃?疸、淋?巴結(jié)、?肝脾大?，無(wú)骨?骼痛史?肌肉骨?關(guān)節(jié)系?統(tǒng)無(wú)疼?痛、關(guān)?節(jié)紅腫?、關(guān)節(jié)?畸形、?肢體活?動(dòng)障礙?及肌無(wú)?力、肌?肉萎縮?。神?經(jīng)系統(tǒng)?無(wú)頭暈?、記憶?力減退?與語(yǔ)言?障礙，?失眠、?意識(shí)障?礙，皮?膚感覺(jué)?異常、?癱瘓抽?搐。精?神狀態(tài)?無(wú)幻覺(jué)?、妄想?、定向?力障礙?，情緒?異常史?。否?認(rèn)性病?史與夜?游史。?家族史?。父母?體健，?否認(rèn)有?dm、?cad?等的遺?傳相關(guān)?疾病，?否認(rèn)家?族中有?hav?、hb?v、?潰瘍及?瘢痕，?皮膚光?滑有彈?性，無(wú)?皮疹。?無(wú)出血?、無(wú)皮?下結(jié)節(jié)?或腫塊?、無(wú)蜘?蛛痣。?全身及?局部淺?表淋巴?結(jié)無(wú)腫?大，觸?之無(wú)壓?痛。頭?顱形態(tài)?對(duì)稱(chēng)，?無(wú)包塊?、無(wú)壓?痛。頭?發(fā)濃密?有光澤?，分布?均勻。?頭部無(wú)?瘢痕，?雙頰顏?色可。?眼瞼無(wú)?水腫，?瞼結(jié)膜?未見(jiàn)出?血點(diǎn)，?鞏膜無(wú)?黃染，?角膜透?明，瞳?孔等大?等圓。?對(duì)光反?射存在?、集合?反射存?在。耳?聽(tīng)力尚?佳，無(wú)?尿酸結(jié)?節(jié)，無(wú)?流膿及?乳突壓?痛?？?腔無(wú)臭?味，唇?紅，粘?膜無(wú)黃?染，扁?桃體不?腫，咽?部無(wú)充?血。頸?部無(wú)抵?抗，雙?側(cè)對(duì)稱(chēng)?。無(wú)頸?靜脈怒?張，頸?動(dòng)脈搏?動(dòng)。氣?管居中?，甲狀?腺不腫?大。胸?廓對(duì)稱(chēng)?，胸式?呼吸為?主。呼?吸2?0bp?m，節(jié)?律規(guī)整?。雙側(cè)?呼吸動(dòng)?度相等?，肋間?隙無(wú)異?常。胸?廓擴(kuò)張?度對(duì)稱(chēng)?，語(yǔ)顫?無(wú)異常?，無(wú)?胸膜摩?擦感及?皮下捻?發(fā)感。?叩診肺?下界在?鎖骨中?線第6?肋間、?腋前線?第8肋?間、腋?中線第?胸膜?摩擦音?，語(yǔ)音?傳導(dǎo)無(wú)?異常。?心前區(qū)?隆起，?心尖搏?動(dòng)在第?5肋間?鎖骨中?線內(nèi)0?.5c?m無(wú)震?顫、?無(wú)心包?摩擦感?叩診心?臟不大?，律齊?、心率?78b?pm、?心音s?1>s?2，無(wú)?奔馬律?，在p?2區(qū)可?疑聽(tīng)到?雜音，?不傳導(dǎo)?。無(wú)心?包摩擦?音。腹?對(duì)稱(chēng)、?圓隆，?腹壁靜?脈無(wú)怒?張，無(wú)?皮疹、?瘢痕、?胃或腸?蠕動(dòng)波?及腫物?隆起。?腹壁柔?軟，壓?痛、無(wú)?反跳痛?、振水?音及液?波震顫?，膀胱?不張，?肝、脾?和腎?未觸及?。叩診?移動(dòng)性?濁音（?—），?肝濁音?界存在?。肝上?界鎖中?線第5?肋間，?雙側(cè)腎?區(qū)無(wú)?叩擊痛?。腸鳴?音正常?，無(wú)血?管雜音?。肛門(mén)?與直腸?無(wú)肛裂?、脫肛?、瘺管?與痔瘡?，直腸?指檢括?約肌?緊張度?正常，?未發(fā)現(xiàn)?腫物，?無(wú)狹窄?與壓痛?，退指?無(wú)染血?。外生?殖器陰?毛分布?正常，?外陰?發(fā)育正?常。脊?柱彎度?正常，?無(wú)畸行?，活動(dòng)?度正常?，無(wú)壓?痛或叩?痛。四?肢無(wú)杵?狀指、?趾，無(wú)?肌肉萎?縮及骨?折，運(yùn)?動(dòng)正常?。四肢?無(wú)紅腫?、壓痛?，關(guān)節(jié)?活動(dòng)不?受限。?第一?跖骨無(wú)?壓痛。?神經(jīng)?反射皮?膚劃痕?征陰性?。腹壁?反射、?二頭肌?、膝腱?及跟腱?反射正?常。b?abi?nsk?i（—?），?202?3年消?化內(nèi)科?總結(jié)范?文（三?）緊?張有序?的__?__年?上半年?已過(guò)去?，現(xiàn)將?上半年?工作做?一總結(jié)?，查缺?補(bǔ)漏，?進(jìn)一步?明確下?半年工?作方向?及重點(diǎn)?。上半?年消化?內(nèi)科盡?管取得?一些成?績(jī)，但?也存在?一些問(wèn)?題：?1.同?期住院?人數(shù)較?前下降?。我院?目前正?在進(jìn)行?內(nèi)科樓?及門(mén)急?診建設(shè)?，門(mén)診?及病房?分布不?合理，?對(duì)病人?就診帶?來(lái)一定?影響；?與科室?自身特?點(diǎn)有關(guān)?，消化?科屬于?大門(mén)診?，小科?室，門(mén)?診病人?多，需?住院病?人少，?同時(shí)對(duì)?開(kāi)展新?業(yè)務(wù)缺?乏宣傳?力度及?意識(shí)；?上半年?內(nèi)分泌?病人較?少。以?上情況?影響病?人住院?數(shù)量。?2.?在管理?方面。?缺乏營(yíng)?銷(xiāo)理念?及醫(yī)療?護(hù)理服?務(wù)理念?。下半?年工作?計(jì)劃?一、積?極開(kāi)展?新業(yè)務(wù)?（消化?內(nèi)科）?：1?.進(jìn)一?步拓寬?erc?p的業(yè)?務(wù)，尤?其在膽?總管取?石、膽?管及胰?管內(nèi)支?架置入?術(shù)方面?提高技?術(shù)能力?。2?.規(guī)范?胃腸鏡?檢查，?重視胃?腸道早?癌的篩?查。在?院領(lǐng)導(dǎo)?的大力?支持下?，我們?新購(gòu)置?的放大?及治療?型胃腸?鏡很快?會(huì)投入?使用，?這將會(huì)?極大提?高胃腸?道早癌?的診斷?率，本?著“發(fā)?現(xiàn)一例?早癌，?挽救一?條生命?，拯救?一個(gè)家?庭”的?理念，?踏踏實(shí)?實(shí)做好?早癌的?篩查，?提高經(jīng)?濟(jì)及社?會(huì)效益?。3?.增加?內(nèi)鏡下?粘膜切?除術(shù)的?數(shù)量，?積極開(kāi)?展內(nèi)鏡?下粘膜?剝離術(shù)?，使內(nèi)?鏡下微?創(chuàng)治療?更上一?個(gè)臺(tái)階?。4?.我院?新購(gòu)置?的無(wú)創(chuàng)?肝纖維?化診斷?儀（脂?肪肝的?定量檢?測(cè)）也?會(huì)在近?期投入?使用，?我科也?將以此?為契機(jī)?，加強(qiáng)?院內(nèi)外?脂肪肝?知識(shí)的?宣教，?擴(kuò)大我?院在社?會(huì)上的?影響，?達(dá)到經(jīng)?濟(jì)、社?會(huì)效益?雙豐收?，以回?報(bào)院領(lǐng)?導(dǎo)對(duì)我?們的投?入及支?持。?二、繼?續(xù)加強(qiáng)?科室管?理及人?才梯隊(duì)?建設(shè)：?1.?目前內(nèi)?分泌專(zhuān)?業(yè)人才?梯隊(duì)不?健全，?今后加?大力度?引進(jìn)人?才，加?強(qiáng)專(zhuān)科?人才培?養(yǎng)。?2.加?強(qiáng)人才?效應(yīng)及?科研優(yōu)?勢(shì)，積?極申報(bào)?課題及?撰寫(xiě)論?文。?3.增?加病源?量，改?善服務(wù)?水平，?進(jìn)一步?提高醫(yī)?療質(zhì)量?。4?.控制?科室收?入結(jié)構(gòu)?，增加?醫(yī)療收?入，加?強(qiáng)成本?控制，?降低藥?占比，?增加臨?床路徑?入徑率?，努力?完成醫(yī)?院下達(dá)?的各項(xiàng)?任務(wù)指?標(biāo)。?202?3年消?化內(nèi)科?總結(jié)范?文（四?）一?管理?工作?在院長(zhǎng)?的領(lǐng)導(dǎo)?下，嚴(yán)?格按照?國(guó)家法?律法規(guī)?及醫(yī)院?規(guī)章制?度開(kāi)展?診療活?動(dòng)，依?法執(zhí)業(yè)?，積極?完成科?室目標(biāo)?管理。?努力?提高醫(yī)?療質(zhì)量?，保障?醫(yī)療安?全，無(wú)?醫(yī)療事?故發(fā)生?。認(rèn)真?執(zhí)行行?風(fēng)建設(shè)?的各項(xiàng)?規(guī)定，?無(wú)違規(guī)?違紀(jì)現(xiàn)?象發(fā)生?。加?強(qiáng)平安?醫(yī)院建?設(shè)，無(wú)?消防責(zé)?任事故?發(fā)生，?無(wú)違反?信訪、?計(jì)劃生?育政策?等時(shí)間?發(fā)生。?嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)?保、鐵?保和新?農(nóng)合政?策，嚴(yán)?格執(zhí)行?國(guó)家物?價(jià)收費(fèi)?政策。?保質(zhì)保?量完成?上級(jí)和?醫(yī)院交?給的指?令任務(wù)?。二?、業(yè)務(wù)?工作?（一）?業(yè)務(wù)工?作目標(biāo)?住院?收治病?人__?__人?次；門(mén)?診__?__人?次；?（二）?完成骨?干項(xiàng)目?er?cp_?___?人次；?（三?）圓滿?完成消?化內(nèi)科?三級(jí)醫(yī)?院診療?項(xiàng)目。?1.?重點(diǎn)疾?病消化?道出血?的診斷?與治療?___?_例。?2.?肝硬化?并發(fā)癥?的診斷?與治療?___?_例。?3.?急性胰?腺炎的?救治_?___?例。?4.臨?床路徑?___?_例。?（四?）質(zhì)量?工作?1.科?室質(zhì)量?小組健?全，定?期開(kāi)展?工作，?完成科?室質(zhì)控?工作記?錄完整?；2?.各級(jí)?各類(lèi)人?員熟悉?崗位職?責(zé)、工?作制度?、診療?指南、?技術(shù)操?作規(guī)范?和常用?醫(yī)療法?律、法?規(guī)，無(wú)?違法、?違紀(jì)、?違規(guī)現(xiàn)?象；?3.三?基理論?、技能?考核合?格率＞?___?_%；?4.?患者知?情同意?告知率?___?_%，?15?.法定?傳染病?報(bào)告率?___?_%；?6.?臨床路?徑病種?入組率?>__?__%?，入住?后完成?>__?__%?7.入?、出院?診斷符?合＞_?___?%；?8.臨?床主要?診斷、?病理診?斷符合?率＞_?___?%；?9.急?危重癥?搶救成?功率＞?___?_%；?10?.治愈?好轉(zhuǎn)率?＞__?__%?；1?1.醫(yī)?院感染?現(xiàn)患率?＜__?__%?；1?2.院?內(nèi)感染?病例_?___?小時(shí)內(nèi)?填表上?報(bào)醫(yī)院?感染科?，漏報(bào)?＜__?__%?；1?3.醫(yī)?院感染?報(bào)告流?程和