二級綜合醫(yī)院評審細則

二級綜合醫(yī)院評審細則第1頁/共35頁3/5/2023一醫(yī)院評審發(fā)展歷程二.二級綜合醫(yī)院評審細則（2012版）框架與特點三護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進四患者安全第2頁/共35頁3/5/2023一、醫(yī)院評審發(fā)展歷程：第一周期：1989年-1998年構(gòu)架三級醫(yī)療服務體系，醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標準化；政策未能落實到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進的長期監(jiān)管機制；衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評審工作。第3頁/共35頁3/5/2023全面質(zhì)量管理、CQI

、PDCA管理探索科學的標準和指標體系借鑒日本、臺灣地區(qū)評審標準北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點各省市衛(wèi)生廳局的評價實踐衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動國際患者安全目標啟動美國單病種過程質(zhì)量管理指標體系第4頁/共35頁3/5/20232009年1月衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點使用.2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準2011年版》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號第5頁/共35頁3/5/2023特點指導醫(yī)院加強日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進注重內(nèi)涵管理和過程管理運用PDCA管理工具第6頁/共35頁3/5/2023PDCA循環(huán)P——計劃，確定方針和目標，活動計劃D——執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容C——檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問題A——行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，未解決的進入下一個循環(huán)第7頁/共35頁3/5/2023二.二級綜合醫(yī)院評審細則（2012版）框架與特點第8頁/共35頁3/5/202312第三章患者安全34第一章醫(yī)院功能任務第二章醫(yī)院服務第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進5第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進6第六章醫(yī)院管理7第七章日常統(tǒng)計學評價第9頁/共35頁3/5/2023共7章69節(jié)357條583款核心條款33條用于對二級綜合醫(yī)院實地評審，同時作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進之用。細則項目分類基本條款適用于所有的二級醫(yī)院核心條款必須做好的條款可選項目需要審批，不能自行決定第10頁/共35頁3/5/2023第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章節(jié)

條

款核心第一章醫(yī)院功能任務（堅持醫(yī)院公益性）627293第二章醫(yī)院服務837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057

合計6332158333第11頁/共35頁3/5/2023評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。第12頁/共35頁3/5/2023評審結(jié)果表達的方式起點第13頁/共35頁3/5/2023判定原則判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格檔

B良好檔A優(yōu)秀檔第14頁/共35頁3/5/2023落實、考核基本要求持續(xù)改進意義第15頁/共35頁3/5/2023例如：護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！荆谩?．各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)。【Ｂ】符合“C”，并在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。【Ａ】符合“B”，并1．?？谱o理落實好。2．對開展的新項目、新技術(shù)有相應的?？谱o理常規(guī)補充和完善。第16頁/共35頁3/5/2023標準條款性質(zhì)（對應PDCA）評審方式表達結(jié)果D不合格C合格B良好A優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程P或全無有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有檢查結(jié)果PDC有改進措施落實PDCA第17頁/共35頁3/5/2023第一章至第六章評審結(jié)果評審結(jié)果項目類別C級B級A級甲等≥90%

≥60%

≥20%

乙等≥80%≥50%≥10%第18頁/共35頁3/5/2023評審方式表達結(jié)果

核心條款33醫(yī)院等級C級

B級A級甲等醫(yī)院≥100%

≥70%≥20%乙等醫(yī)院≥100%≥60%≥10%第19頁/共35頁3/5/2023三護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進第20頁/共35頁3/5/202312345確立護理管理組織體系護理人力資源管理臨床護理質(zhì)量管理與改進護理安全管理特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第21頁/共35頁3/5/2023

3條13款4條10款5條12款12條12款6條6款30條53款2條核心條款護理管理組織體系人力資源管理臨床護理質(zhì)量管理與改進護理安全管理特殊護理單元管理與質(zhì)控護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進第22頁/共35頁3/5/2023臨床護理管理與持續(xù)改進2、優(yōu)質(zhì)護理3、整體護理12、會診查房討論

6、規(guī)范給藥治療9、心理與健康指導10、臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制1、落實分級護理4、危重病人護理常規(guī)5、圍術(shù)期護理常規(guī)7、輸血治療服務8、保障常用儀器、設備和搶救物品使用11、護理文書書寫第23頁/共35頁3/5/2023臨床路徑：針對某一疾病建立的一些治療模式與治療程序，以循癥醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源。臨床路徑表：小組成員——病人——入院——出院——此模式——接受治療第24頁/共35頁3/5/2023單病種質(zhì)量控制（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（6）冠狀動脈旁路移植術(shù)以病種為管理單元第25頁/共35頁3/5/2023護理安全管理1、護理質(zhì)量與安全管理組織

2、主動報告護理不良事件

6、意外情況應急預案5、護理技術(shù)意外事件應急預案3、分析改進4、護理風險防范措施第26頁/共35頁3/5/2023護理管理組織體系三級、垂直管理分級管理檔案

護理常規(guī)、?？?、制度組織體系分層級管理制度第27頁/共35頁3/5/2023護理人力資源管理2、合理配置、護士能級與護理級別相適應、人力庫1、人員管理規(guī)定資質(zhì)審核3、根據(jù)病人特點、護理級別、床位使用率合理配置護士

4、績效考核制度

福利待遇職業(yè)防護制度5、職繼續(xù)教育?？谱o理培訓Text第28頁/共35頁3/5/2023特殊護理單元質(zhì)量管理與檢測1新生兒病室2手術(shù)室3消毒供應室第29頁/共35頁3/5/2023患者安全身份識別腕帶藥物管理至少同時使用兩種患者身份識別方式

ＩＣＵ、ＣＣＵ、新生兒科、手術(shù)室使用有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆、特殊的藥品貯存與識別要求

第30頁/共35頁3/5/2023患者安全不良事件報告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報告口頭醫(yī)囑第31頁/共35頁3/5/2023今后工作注意的問題1.質(zhì)量持續(xù)改進記錄問題——改進措施——改進情況效果——新出現(xiàn)的問題——下一個循環(huán)、每周定期檢查記錄2.不良事件分析、改進記錄不良事件——歸因分析討論——教育——改進——修訂工作流程或制度第32頁/共35頁3