陜西神木全民免費(fèi)醫(yī)療模式調(diào)研

陜西神木全民免費(fèi)醫(yī)療模式調(diào)研

一神木縣實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療的背景神木縣位于榆林市北部，秦晉蒙三?。▍^(qū)）接壤地帶，是國(guó)家級(jí)陜北能源化工基地的核心區(qū)域。全縣總面積7635平方公里，是陜西省面積最大的縣，共轄15鎮(zhèn)4鄉(xiāng)629個(gè)行政村，總?cè)丝?2萬(wàn)。2008年，全縣實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值290億元，財(cái)政總收入72.27億元，其中地方財(cái)政收入17.19億元，農(nóng)民人均純收入達(dá)6028元，城市居民人均可支配收入達(dá)16075元。縣域經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力位居全國(guó)第92位，西部第4位，陜西省第1位。在經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展的同時(shí)，神木縣積極發(fā)展各項(xiàng)社會(huì)事業(yè)，尤其是大力發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)。進(jìn)一步深化衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，提高醫(yī)療保障水平，不斷滿足廣大群眾醫(yī)療和健康需求。全縣形成了以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。目前，有縣級(jí)綜合醫(yī)院11所，?？漆t(yī)院3所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院21所，村衛(wèi)生室、個(gè)體診所401所，有衛(wèi)生技術(shù)人員1636人，設(shè)置病床1600張，每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員3.9人，床位3.8張。形成了以公立醫(yī)院為主導(dǎo)，民營(yíng)醫(yī)院為補(bǔ)充的醫(yī)療格局。全縣的醫(yī)療市場(chǎng)寬松，醫(yī)院形成了競(jìng)爭(zhēng)的勢(shì)頭，為群眾選擇就醫(yī)創(chuàng)造了一個(gè)良好的醫(yī)療環(huán)境?？h域經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力迅速提升，財(cái)政收入穩(wěn)步增加，醫(yī)療事業(yè)迅速發(fā)展，醫(yī)療水平不斷提高，醫(yī)療設(shè)施日益完善，為實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療提供了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)和有力保障。神木縣城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的率先實(shí)施和成功推進(jìn)，為實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療打下了良好的群眾基礎(chǔ)。2005年在陜西省的統(tǒng)一安排下，神木被確定為全省第二批開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)縣之一，全縣的合作醫(yī)療參保率由2005年的81.69%上升到2007年的92%，群眾受益面從2.12%提高到3.6%，基金使用率每年均保持在95%以上，2006年起首次試行了城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療。合作醫(yī)療在一定程度上緩解了看病難、看病貴的問(wèn)題。但是，由于合作醫(yī)療基金籌資標(biāo)準(zhǔn)人均60元額度較小，人均報(bào)銷比例只能達(dá)到40%，并規(guī)定了每戶報(bào)銷費(fèi)用3萬(wàn)元封頂。城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題仍得不到有效的解決，看病難、看病貴仍然是群眾反映的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題，仍有數(shù)量較大的群眾生活貧困，不少群眾看不起病只好硬扛著，以致釀成大病；一些群眾為治病花掉了積蓄，欠下外債，生活返貧。全縣絕對(duì)貧窮與絕對(duì)富裕之間的差距仍然很大，在今后很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，這種貧富差距還會(huì)進(jìn)一步拉大。新型農(nóng)村合作醫(yī)療不能從根本上解決農(nóng)民看病難問(wèn)題，以及全縣貧富差距懸殊不斷擴(kuò)大的現(xiàn)狀，這也是神木縣下決心實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療，從根本上解決困難群眾看病難的客觀原因。全民免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)施建立在新型合作醫(yī)療的基礎(chǔ)之上，借鑒合作醫(yī)療實(shí)施過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。經(jīng)調(diào)查，享受合作醫(yī)療報(bào)銷的患者，95%的人要求在住院報(bào)銷的同時(shí)可享受門診報(bào)銷，對(duì)重?；颊叩募覍僬{(diào)查則一致希望患者在住院治療期間所產(chǎn)生的自費(fèi)部分（營(yíng)養(yǎng)藥品、貴重治療藥品以及特殊檢查和材料）可以適當(dāng)比例得到報(bào)銷。為了改善民生全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，使改革開放成果真正惠及全縣人民，徹底解決城鄉(xiāng)群眾看病貴的積弊難題。神木縣通過(guò)長(zhǎng)期的調(diào)研論證，借鑒合作醫(yī)療運(yùn)作過(guò)程中的利弊，制定了覆蓋城鄉(xiāng)的全民免費(fèi)醫(yī)療的相關(guān)制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)費(fèi)的管理，堅(jiān)持將免費(fèi)醫(yī)療這一惠民政策長(zhǎng)期、穩(wěn)定開展下去，從而使廣大患者丟掉無(wú)錢就醫(yī)的包袱，擺脫因病返貧的困境，促進(jìn)全縣科學(xué)、和諧發(fā)展。二全民免費(fèi)醫(yī)療具體運(yùn)作模式考察（一）前期調(diào)研論證為了確保全民免費(fèi)醫(yī)療工作順利實(shí)施，神木縣委于2008年1月成立了神木縣康復(fù)工作委員會(huì)，委員會(huì)主任由縣委主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，康復(fù)工作委員會(huì)主要負(fù)責(zé)全民免費(fèi)醫(yī)療工作的政策制定、工作指導(dǎo)與協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)全民免費(fèi)醫(yī)療基金管理使用等工作。全民免費(fèi)醫(yī)療設(shè)想開始以來(lái)，縣政府官員親自下鄉(xiāng)鎮(zhèn)走訪，走訪貧困家庭和大病患者的家庭，了解他們貧困的原因和因病返貧的一些問(wèn)題，聽取對(duì)開展全民免費(fèi)醫(yī)療的意見和建議。為將全民免費(fèi)醫(yī)療工作持續(xù)健康、有序、扎實(shí)地推進(jìn)，縣康復(fù)委員會(huì)辦公室開展了為期一年零三個(gè)月的調(diào)研論證工作。調(diào)研工作一方面進(jìn)行技術(shù)評(píng)估，經(jīng)費(fèi)測(cè)算。主要以資金費(fèi)用測(cè)算為主，調(diào)查了2005年、2006年、2007年神木全縣醫(yī)藥費(fèi)用狀況和相關(guān)數(shù)據(jù)，并計(jì)算出2009年全縣醫(yī)藥費(fèi)用的大概需求。另一方面是集思廣益，健全制度。調(diào)研工作者通過(guò)各種渠道查看了國(guó)內(nèi)外相關(guān)信息，走訪了130多個(gè)醫(yī)藥單位和16個(gè)部門以及部分村、鎮(zhèn)和企業(yè)，對(duì)實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療情況和部分群眾進(jìn)行座談，聽取群眾的意見和建議，做出了免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施后的運(yùn)行預(yù)測(cè)分析，并對(duì)實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療可能出現(xiàn)的問(wèn)題作了充分估計(jì)。全縣多次召開會(huì)議，聽取社會(huì)各個(gè)階層的意見，征詢?nèi)鐣?huì)對(duì)全民免費(fèi)醫(yī)療政策的意見。經(jīng)過(guò)充分的調(diào)研論證，最終確定了實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療這一深受廣大人民群眾歡迎、合乎縣情、順乎民意的惠民政策。（二）制定全民免費(fèi)醫(yī)療相關(guān)政策在充分調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，神木縣制定了《全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》和《實(shí)施細(xì)則》，并向社會(huì)各界廣泛征詢意見和建議。同時(shí)，還出臺(tái)了《關(guān)于神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通知》、《關(guān)于對(duì)慢性病門診治療全年限額報(bào)銷的規(guī)定》、《關(guān)于慢性病門診治療的有關(guān)規(guī)定和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《關(guān)于做好神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息工作的通知》、《關(guān)于神木縣全民免費(fèi)定額付費(fèi)辦法的規(guī)定》等一系列相關(guān)制度。根據(jù)全民免費(fèi)醫(yī)療的規(guī)定，全民免費(fèi)醫(yī)療的對(duì)象為神木縣范圍內(nèi)的干部職工和城鄉(xiāng)居民，具體包括黨政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的干部職工，國(guó)有企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民營(yíng)企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)中神木籍戶口的職工，神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民。全民免費(fèi)醫(yī)療資金來(lái)源主要由縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、縣合療辦收繳的基金、社會(huì)募捐的資金以及縣財(cái)政撥付的資金組成。為了讓廣大群眾充分了解和掌握全民免費(fèi)醫(yī)療政策，神木縣印發(fā)了《全民免費(fèi)醫(yī)療人人知》手冊(cè)和《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療規(guī)定和程序》，組織鄉(xiāng)村干部發(fā)放到每村每戶，并深入到農(nóng)村集市、田間地頭和農(nóng)戶家中，詳細(xì)講解全民免費(fèi)醫(yī)療政策和規(guī)定。同時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行免費(fèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使他們充分熟悉和掌握全民免費(fèi)醫(yī)療政策規(guī)定，配合全民免費(fèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)開展。（三）強(qiáng)化管理，完善制度為了全面落實(shí)全民免費(fèi)醫(yī)療政策，保證各項(xiàng)工作科學(xué)管理，規(guī)范運(yùn)行，神木縣結(jié)合實(shí)際制定了《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療具體操作規(guī)程》，對(duì)全民免費(fèi)醫(yī)療的宣傳工作、資金籌措、定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用控制、運(yùn)行監(jiān)督等方面做了進(jìn)一步的精細(xì)化管理。一是住院管理。實(shí)行住院起付線和封頂線辦法，即鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為200元/人次，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院400元/人次，縣外定點(diǎn)醫(yī)院3000元/人次。起付線以下部分由患者自付，超過(guò)起付線范圍內(nèi)金額，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院按照管理辦法給予全免，縣外定點(diǎn)醫(yī)院除各種檢查外，按70%給予報(bào)銷。每人每年報(bào)銷封頂為30萬(wàn)元。另外，對(duì)一些特殊病種報(bào)銷也進(jìn)行了規(guī)定，如血費(fèi)、特殊檢查費(fèi)報(bào)銷90%；營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)報(bào)銷80%；特殊材料國(guó)產(chǎn)的報(bào)銷90%，進(jìn)口的報(bào)銷70%。二是門診管理。對(duì)參保城鄉(xiāng)居民每人每年設(shè)立100元的門診醫(yī)療卡，資金可以自由使用，也可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。老紅軍、離休人員、二等6級(jí)以上傷殘軍人門診醫(yī)療費(fèi)用（定點(diǎn)醫(yī)院）全額報(bào)銷。三是實(shí)行門診慢性病定額報(bào)銷。規(guī)定了23種常見門診慢性病實(shí)行每年限額報(bào)銷。四是實(shí)行單病種定額報(bào)銷。規(guī)定了30種單病種定額報(bào)銷，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。（四）嚴(yán)格監(jiān)管，優(yōu)化服務(wù)為了加強(qiáng)參?；颊呷朐簩彶椤⒆≡褐委?、出院報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，神木縣對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)動(dòng)態(tài)管理制度，通過(guò)自愿申請(qǐng)、組織考核、社會(huì)公布的方式，確定了49所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店基本上可以滿足參?；颊叩木歪t(yī)需求。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在堅(jiān)持“三準(zhǔn)確”（診斷準(zhǔn)確、劃價(jià)準(zhǔn)確、結(jié)算準(zhǔn)確）、“四個(gè)不”（在保證患者救治的前提下，能用國(guó)產(chǎn)藥就不用進(jìn)口藥、能用低價(jià)藥就不用高價(jià)藥、能用普通設(shè)備檢查就不用高檔設(shè)備檢查、能明確診斷的就不重復(fù)檢查）和“五合理”（合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)、合理轉(zhuǎn)診）的前提下，人均住院費(fèi)、藥品所占比例、檢查陽(yáng)性率、日均住院費(fèi)用等均不得超過(guò)規(guī)定指標(biāo)。縣政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行考核，對(duì)考核結(jié)果分別予以獎(jiǎng)罰。通過(guò)對(duì)規(guī)定指標(biāo)的嚴(yán)格考核，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)。免費(fèi)醫(yī)療手續(xù)辦理是整個(gè)工作運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，只有簡(jiǎn)單易行、方便快捷地為廣大患者辦理醫(yī)療手續(xù)，避免讓群眾多跑路，才能真正使這一項(xiàng)惠民政策落到實(shí)處。在實(shí)施過(guò)程中，各定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行住院費(fèi)墊付和“直通車”報(bào)銷制度。參?；颊呷朐汉筢t(yī)藥費(fèi)先自行墊付，出院時(shí)在手續(xù)完備的情況下，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)天進(jìn)行核算，進(jìn)行報(bào)銷?？h合療辦選派素質(zhì)高、業(yè)務(wù)強(qiáng)的人員進(jìn)駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和監(jiān)督。同時(shí)，為了使監(jiān)督工作與免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施全過(guò)程同步進(jìn)行，神木縣專門成立了“全民免費(fèi)醫(yī)療檢查大隊(duì)”，由監(jiān)察局負(fù)責(zé)日常監(jiān)督工作。為了保證基金使用安全、有效，嚴(yán)格實(shí)行“籌錢不管錢，管錢不用錢，用錢不見錢”的封閉運(yùn)行模式，積極落實(shí)公示告知制度。每月向社會(huì)公布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店相關(guān)疾病費(fèi)用和人均住院費(fèi)用、門診費(fèi)用、藥品費(fèi)用等信息。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店均設(shè)立了意見箱，公布了舉報(bào)電話，暢通監(jiān)督渠道，接受廣大群眾和社會(huì)各界監(jiān)督。每季度開展一次滿意度測(cè)評(píng)，并組織有關(guān)專家采取“個(gè)案查合理、綜合查指標(biāo)”的辦法，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量及免費(fèi)醫(yī)療整體運(yùn)行情況進(jìn)行量化考核、綜合評(píng)比。對(duì)超過(guò)控制標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)給予書面告誡并限期整改，對(duì)整改不到位的不予支付報(bào)銷款項(xiàng)，情節(jié)嚴(yán)重者取消定點(diǎn)資格。三神木全民免費(fèi)醫(yī)療模式分析與診斷從2009年3月1日全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施以來(lái)，截止到7月底，全縣累計(jì)報(bào)銷住院患者13720人，縣境內(nèi)12791人（其中縣級(jí)醫(yī)院11005人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1786人），縣境外929人。累計(jì)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)5640萬(wàn)元，月均1128萬(wàn)元?？h級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)為4170元，日均住院費(fèi)用375元，人均報(bào)銷3525元，報(bào)銷補(bǔ)償率達(dá)84%，藥品所占比例51.8%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院費(fèi)用為994元，日均住院費(fèi)用117元，人均報(bào)銷772元，報(bào)銷補(bǔ)償率77.6%，藥品所占比例82.4%。從5個(gè)月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析來(lái)看，目前全民免費(fèi)醫(yī)療運(yùn)行平穩(wěn)良好。（一）對(duì)神木全民免費(fèi)醫(yī)療的基本看法實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療制度是一項(xiàng)探索性的工作，是一項(xiàng)涉及面廣、制約因素多的復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。作為一項(xiàng)全新的制度，免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施過(guò)程中還存在許多不盡完善的地方，但確實(shí)是一項(xiàng)務(wù)實(shí)的惠民工程。任何一個(gè)全新的、探索性的政策，都不可避免地會(huì)在實(shí)施初期出現(xiàn)問(wèn)題。要解決這些問(wèn)題，需要一段的時(shí)間觀察、分析，才能有針對(duì)性地解決問(wèn)題。神木縣探索實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療以來(lái)，在全國(guó)引起了廣泛關(guān)注，人們對(duì)這一政策的褒貶不一，有人懷疑有人批評(píng)，甚至許多人認(rèn)為免費(fèi)醫(yī)療是“大躍進(jìn)”、跑步進(jìn)入共產(chǎn)主義，認(rèn)為是“錢多了沒(méi)處花”，但政府拿錢解決老百姓長(zhǎng)期以來(lái)看病難的惠民政策，得到了當(dāng)?shù)貜V大人民群眾的熱烈歡迎。神木這項(xiàng)影響深遠(yuǎn)的全民免費(fèi)醫(yī)療保障制度用最大認(rèn)同、最可操作的方式推進(jìn)醫(yī)改，讓當(dāng)?shù)厝巳讼碛懈＠再|(zhì)的公平、統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)，是廣大患者尤其是重癥患者及家屬的福音。對(duì)比新醫(yī)改方案，無(wú)論是從深度還是膽識(shí)上，神木人走得更遠(yuǎn)，打破了人們的心理預(yù)期，這一具有里程碑意義的惠民工程，為我們?nèi)绾卧谛箩t(yī)改方案的實(shí)施過(guò)程中，真正體現(xiàn)公共醫(yī)療的福利性質(zhì)，起了先行和借鑒作用，代表著新醫(yī)改的最佳走向。通過(guò)半年時(shí)間的運(yùn)行分析，目前，全縣人民住院人次較去年同期增長(zhǎng)了20%～30%左右，人均住院醫(yī)療費(fèi)用較去年同期基本相同。從住院人群看，農(nóng)村居民占93.5%，干部職工占6.5%。廣大農(nóng)民群眾是這一惠民政策的直接受益者，從根本上解決了看病難、看病貴的問(wèn)題；從費(fèi)用支出上分析，目前的各項(xiàng)費(fèi)用支出同之前的調(diào)研預(yù)測(cè)數(shù)字基本相符，沒(méi)有超出政策制定者的心理預(yù)期；從各項(xiàng)規(guī)定指標(biāo)來(lái)看，各項(xiàng)指標(biāo)基本在政策控制范圍之內(nèi)?？墒巧衲究h全民醫(yī)療保險(xiǎn)新體制的積極探索才剛剛上路，沒(méi)有成熟的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，在實(shí)施過(guò)程中難免存在著許多不盡完善的地方。無(wú)論是在促進(jìn)社會(huì)公平，提高社會(huì)資源的使用效率，還是在完善制度建設(shè)上，神木縣都有極大的改善空間，政策的完善還需要經(jīng)過(guò)實(shí)踐的不斷檢驗(yàn)。基于半年時(shí)間的運(yùn)行，我們可以對(duì)全民免費(fèi)醫(yī)療政策作出基本的判斷，對(duì)這樣一項(xiàng)惠及當(dāng)?shù)乩习傩盏某跎呶覀儜?yīng)該給予大力支持和肯定，也有責(zé)任進(jìn)行監(jiān)督。我們期待神木縣的決策者在自身財(cái)力雄厚的基礎(chǔ)上，全面借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的經(jīng)驗(yàn)，打造出一個(gè)相對(duì)良好的醫(yī)療衛(wèi)生體制，為全國(guó)的新醫(yī)改樹立一個(gè)標(biāo)桿。（二）全民免費(fèi)醫(yī)療運(yùn)行中存在的問(wèn)題1.全民免費(fèi)醫(yī)療的推行帶來(lái)了新的醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)全民免費(fèi)醫(yī)療制度推出之初，就有大量求醫(yī)者來(lái)到縣內(nèi)7家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。據(jù)神木縣衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施的第一個(gè)月，各定點(diǎn)醫(yī)院累計(jì)接受住院患者2070人，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)960萬(wàn)元，第二個(gè)月報(bào)銷1270萬(wàn)元。其中3月下旬到4月上旬住院病人達(dá)到高峰，和同期相比增加了30%。有人認(rèn)為，神木全民免費(fèi)醫(yī)療制度打開了無(wú)止境的需求閘門，每一個(gè)消費(fèi)者都可以不支付或者極低支付就獲得消費(fèi)的權(quán)利，這就為公眾形成道德風(fēng)險(xiǎn)提供了可能，造成了突如其來(lái)的龐大求醫(yī)潮。由于神木縣在起付線和封頂線之間的醫(yī)藥費(fèi)用，沒(méi)有設(shè)定自付率。一些原本存在于公務(wù)員中的“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象，現(xiàn)在也開始波及全民。大量的求醫(yī)者涌入縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，高額的醫(yī)療費(fèi)也超乎政府的預(yù)測(cè)，使得醫(yī)療體系疲憊不堪，對(duì)病人治病就醫(yī)造成了新的障礙和困難。在“免費(fèi)”的激勵(lì)下，免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的供方會(huì)存在一種過(guò)度占用政府財(cái)政享受醫(yī)療服務(wù)的傾向，其結(jié)果會(huì)帶來(lái)財(cái)力不濟(jì)，無(wú)以為繼，最終可能導(dǎo)致這項(xiàng)政策不能堅(jiān)持下去。由于疾病治療的不確定性，在診斷界限不明確的情況下，為了增加治療的確定性，減少醫(yī)療技術(shù)事故的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生往往建議患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，反正定點(diǎn)醫(yī)院，政府埋單。同時(shí)，疾病治療的不確定性使得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與質(zhì)量難以比較，這也容易使醫(yī)生產(chǎn)生短期行為，只看重現(xiàn)階段利益，而忽視了其未來(lái)收益，這樣就為產(chǎn)生醫(yī)療保險(xiǎn)供方道德風(fēng)險(xiǎn)提供了可能。2.定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)體系不完善，醫(yī)療水平不高，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度有待加強(qiáng)改善免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施后，民眾可以享受大體上的免費(fèi)醫(yī)療，但是伴隨免費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平低，服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度差，服務(wù)能力不足的問(wèn)題嚴(yán)重制約了免費(fèi)醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量。神木縣百姓對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員意見反映較大的主要表現(xiàn)在醫(yī)生的職業(yè)道德和醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度方面。有限資源高度競(jìng)爭(zhēng)，求醫(yī)潮規(guī)模龐大，病床成了稀缺品，掌握有限資源的利益相關(guān)者變成眾人追逐的目標(biāo)，拉關(guān)系、講人情，催生新的腐敗，同時(shí)定點(diǎn)醫(yī)院人滿為患，影響高端醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。神木縣本身作為一個(gè)縣級(jí)地區(qū)，優(yōu)秀醫(yī)療資源缺乏，高水平的專科醫(yī)院和醫(yī)療人才為數(shù)不多。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益，“以病人為中心”的服務(wù)理念沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)，忽視對(duì)病人的人文關(guān)懷；部分醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德觀念淡漠，工作責(zé)任心不強(qiáng)，專業(yè)技術(shù)不扎實(shí)，為經(jīng)濟(jì)利益，開大處方、濫檢查，出現(xiàn)了漏診、誤診現(xiàn)象，貽誤了病情，給病人帶來(lái)傷害。3.亟須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院用藥目錄和住院報(bào)銷的監(jiān)督約束，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)免費(fèi)醫(yī)療實(shí)行的是住院報(bào)銷起付線制度，規(guī)定起付線以下由個(gè)人支付，超出的部分則由政府全額埋單。按實(shí)施細(xì)則規(guī)定，起付線標(biāo)準(zhǔn)為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和縣境外醫(yī)院，分別為每人每次200元、400元、3000元。因此，許多患者心理出于自利本能，通常傾向于提高治療費(fèi)用。隨著價(jià)格門檻的降低，各醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院人滿為患，一些病情好轉(zhuǎn)甚至治愈的病人不肯離院，使得醫(yī)院無(wú)法為急需住院治療的病人提供床位，“看病難”甚于以往。據(jù)了解，神木的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是陜西省醫(yī)保藥物目錄，共涉及西藥991種，中藥622種。除了少數(shù)營(yíng)養(yǎng)藥之外，絕大部分藥品都能得到報(bào)銷，這就導(dǎo)致過(guò)度報(bào)銷的現(xiàn)象普遍存在。4.全民免費(fèi)醫(yī)療增加了地方政府財(cái)政壓力，對(duì)合理利用資源與確保政策的可持續(xù)性提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施以來(lái)，神木縣地方財(cái)政壓力大增，大量患者涌入醫(yī)院，病床爆滿，已痊愈患者不愿出院，而重病患者反而無(wú)法及時(shí)住院，造成病床極度短缺等問(wèn)題，神木財(cái)政的支付大于預(yù)期的成本。在“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式運(yùn)行的首月，財(cái)政報(bào)銷總額達(dá)到960萬(wàn)元左右，導(dǎo)致醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和效率低下。神木模式是政府基于自身雄厚財(cái)政實(shí)力做出的一種增加醫(yī)療投入和醫(yī)療保障力度的嘗試，在缺少完善的公平與效率有機(jī)結(jié)合的付費(fèi)機(jī)制下，實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”存在可能會(huì)帶來(lái)財(cái)政方面無(wú)以為繼的后果。另外，資源型城市的一些痼疾已經(jīng)在神木初現(xiàn)端倪。神木縣政協(xié)委員會(huì)2006年的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告稱，該縣煤炭資源開發(fā)利用過(guò)程中資源保護(hù)意識(shí)淡漠，浪費(fèi)嚴(yán)重，環(huán)境治理滯后，污染嚴(yán)重等一系列問(wèn)題日益凸顯。而且相當(dāng)一部分企業(yè)受利益驅(qū)動(dòng)，長(zhǎng)期超設(shè)計(jì)能力開采，大大縮短了礦井和礦區(qū)的服務(wù)年限。無(wú)節(jié)制地煤礦濫采，已經(jīng)危及未來(lái)神木經(jīng)濟(jì)發(fā)展的根基——煤炭資源安全。如何維系現(xiàn)有的醫(yī)療保障水平，使政策得以持續(xù)發(fā)展，需要相關(guān)部門深入思考。四完善全民免費(fèi)醫(yī)療的措施神木免費(fèi)醫(yī)療政策實(shí)施還不到一年的時(shí)間，其中還有許多有待完善的地方，可以采取以下措施進(jìn)一步完善和落實(shí)政策，促進(jìn)全民免費(fèi)醫(yī)療朝著更加健全的方向發(fā)展。（一）完善醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，逐步建立現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系在政府加大投入，改善全民醫(yī)療福利的契機(jī)下，醫(yī)院首要的是應(yīng)完善各項(xiàng)管理制度，努力提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善服務(wù)態(tài)度。醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員要強(qiáng)化“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，樹立正確的行業(yè)精神，改善服務(wù)態(tài)度，對(duì)患者進(jìn)行身體、心理、社會(huì)全方位的整體醫(yī)療和護(hù)理。同時(shí)，要加強(qiáng)制度建設(shè)，建立醫(yī)患雙方費(fèi)用濫用的約束機(jī)制，克服醫(yī)患雙方存在的道德風(fēng)險(xiǎn)。神木醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的第三方付費(fèi)模式，缺乏對(duì)醫(yī)患雙方的費(fèi)用濫用的約束，大大增加了政府的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。對(duì)于政策執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題，政策制定者需要重新評(píng)估?？梢钥紤]引入一些機(jī)制，約束患者和醫(yī)院。首先，引入一定的自費(fèi)率。世界上許多實(shí)施全民公費(fèi)醫(yī)療或全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家和地區(qū)，為了控制醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)，都設(shè)有民眾的自付比重。讓患者承擔(dān)一部分費(fèi)用，以此向患者提供一種約束機(jī)制，約束他控制住院時(shí)間，并通過(guò)他來(lái)控制醫(yī)生、醫(yī)院的行為。其次，發(fā)展社區(qū)醫(yī)院，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，分流定點(diǎn)醫(yī)院的職能。要求免費(fèi)醫(yī)療的受益者必須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受普通門診的定點(diǎn)首診，然后由社區(qū)服務(wù)站，將病患合理地分配到醫(yī)療體系的其他部分。再次，引入中介組織，比如強(qiáng)制個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，而醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是競(jìng)爭(zhēng)性的，由它們來(lái)約束醫(yī)院。最后，制定慢性病政策。鼓勵(lì)一些慢性病、小病患者到門診治療，對(duì)難以在短期治愈的慢性病，如糖尿病、高血壓等，可以規(guī)定這些病人申請(qǐng)慢性病門診報(bào)銷，以緩解現(xiàn)有醫(yī)院的住院壓力，從而確保大病、重病患者能及時(shí)住院治療。進(jìn)一步體現(xiàn)制度的公平性、合理性，確保政策真正惠及全民。（二）組建全民免費(fèi)醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)管理中心，提高免費(fèi)醫(yī)療管理水平和效率組建全民免費(fèi)醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)管理中心，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)來(lái)管理全市居民的繳費(fèi)、就診、報(bào)銷等資金運(yùn)作的各項(xiàng)資料。既可以增加資金運(yùn)作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又可以避免人工審核報(bào)銷的弊端，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，方便醫(yī)療費(fèi)用結(jié)報(bào)，減少了廣大患者的往返奔波之苦。同時(shí)實(shí)時(shí)、全面、準(zhǔn)確的信息，在簡(jiǎn)便患者就醫(yī)審核報(bào)銷工作的同時(shí)，簡(jiǎn)化了報(bào)銷流程，為廣大群眾提供了很大的方便。把全縣的整個(gè)信息資源整合在一個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)使城鄉(xiāng)醫(yī)療資源全部連接起來(lái)，使各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部連接起來(lái)，通過(guò)整合，把醫(yī)院的管理、病人的管理、居民健康檔案的管理以及今后的城鎮(zhèn)居民和醫(yī)保等相關(guān)信息都統(tǒng)一到一起，使病人到醫(yī)院可以充分享受到他的健康資源，醫(yī)務(wù)人員可以在這個(gè)信息系統(tǒng)內(nèi)為病人提供最方便最快捷的診療服務(wù)。廣大城鄉(xiāng)居民到任何一家定點(diǎn)醫(yī)院看病，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)刷卡就能及時(shí)查詢到患者的身體狀況、健康資料、家庭病史等信息，為患者臨床診療提供方便。組建全民免費(fèi)醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)管理中心有利于提高全民免費(fèi)醫(yī)療的管理水平和工作效率，有利于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，有利于方便患者結(jié)算醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理，規(guī)范用藥目錄，建立健全藥品監(jiān)督管理體系從前一階段免費(fèi)醫(yī)療實(shí)踐來(lái)看，用藥過(guò)度報(bào)銷是存在的一個(gè)突出問(wèn)題，是產(chǎn)生新的醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)的溫床。地方政府亟須進(jìn)一步修訂完善用藥目錄，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥監(jiān)管力度。制定全民免費(fèi)醫(yī)療基本藥品和診療目錄，嚴(yán)格規(guī)定目錄外藥品和診療費(fèi)用占總醫(yī)藥費(fèi)用的比例，并實(shí)行病人審核簽字制；嚴(yán)格控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用、平均門診費(fèi)用的上漲幅度，控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中藥品收入所占的比例。重視和加強(qiáng)中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥的應(yīng)用，應(yīng)將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，將適宜的中藥和中醫(yī)藥診療項(xiàng)目列入合作醫(yī)療基本藥品和診療目錄，滿足農(nóng)民對(duì)中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥的需求。探索建立符合實(shí)際的全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范和醫(yī)藥價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理，建立健全藥品監(jiān)督管理體系，加大對(duì)藥品批發(fā)企業(yè)、零售企業(yè)、農(nóng)村牧區(qū)藥品質(zhì)量和購(gòu)銷渠道的監(jiān)督檢查，積極開展對(duì)制售假劣藥品、過(guò)期失效藥品（含醫(yī)療器械）違法行為的專項(xiàng)治理，建立和完善舉報(bào)投