創(chuàng)傷性休克患者護理

創(chuàng)傷性休克患者護理創(chuàng)傷性休克患者的護理

***人民醫(yī)院休克急救的重要性

隨著社會中交通事故等不斷增加，創(chuàng)傷已成為當(dāng)今社會的一大公害，嚴重危害人類的生命安全和健康。因此，創(chuàng)傷性休克的急救護理十分重要，急救措施正確及時與否，對于降低死亡率和傷殘率起到關(guān)鍵性的作用。定義

創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受劇烈的暴力打擊，導(dǎo)致重要臟器損傷，大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛·恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調(diào)的綜合征

因此在搶救過程中必須分秒必爭，立刻制定搶救計劃，嚴格無菌技術(shù)操作，全力以赴進行搶救。

休克的分類低血容量性（失血性休克和創(chuàng)傷性休克）感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克

創(chuàng)傷性休克的常見病因

1交通事故傷65%2機器損傷12%3墜落傷12%4其它傷11%

休克的特征

微循環(huán)障礙，導(dǎo)致休克的根本因素為有效循環(huán)血量銳減，最終使組織缺血，缺氧，細胞代謝異常，造成細胞死亡。休克的臨床表現(xiàn)

面色蒼白，四肢濕冷，肢端發(fā)紺，呼吸急促，脈搏細速，尿量減少，血壓下降，神志煩躁不安或表情淡漠，甚至昏迷。

微循環(huán)障礙一期：

微循環(huán)缺血期，又稱休克代償期：該期也就是休克早期，表現(xiàn)為：過度興奮·煩躁不安·意識清楚·面色及皮膚蒼白濕冷·口唇和甲床輕度紫紺·脈搏快而有力·血壓正?；蚱摺な鎻垑荷陨摺っ}壓減小，此期若能及時補充液體，積極糾正血容量不足，休克可能好轉(zhuǎn)，因此該期又稱可逆性休克。

二期：微循環(huán)淤血期，又稱休克失代償期該期也就是休克中期，除早期表現(xiàn)外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身無力，反應(yīng)遲鈍，意識模糊，脈搏細速，收縮壓降至80mmHg以下，脈壓＜20mmHg淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至20ml/h以下，此期由于大量血液瘀滯于毛細血管，同時毛細血管通透性增加，血漿滲出，血液粘稠度增高，回心血量減少，因而血壓降低。三期：微循環(huán)衰竭期，又稱休克難治期：該期為休克晚期，也就是器官功能衰竭期，長期組織灌注不足導(dǎo)致細胞功能損害，微循環(huán)及重要器官功能衰竭。除中期表現(xiàn)繼續(xù)加重外，患者呼吸急促，極度紫紺，意識障礙甚至昏迷，收縮壓＜60mmHg,甚至測不出，無尿。此外，患者皮膚黏膜出現(xiàn)大片瘀斑，上消化道出血，腎臟出血（表現(xiàn)為血尿),肺出血，發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭后，患者出現(xiàn)急性心功能不全，急性呼吸衰竭，急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭，腦功能障礙等。診斷

有明顯外傷史和出血征象的傷員出現(xiàn)休克，診斷為創(chuàng)傷性休克并不困難：1·休克誘發(fā)病因：如急性創(chuàng)傷，大量失血等；2·神志狀態(tài)：如煩躁不安，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍；

3·脈搏細速

4·四肢濕冷：皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺；

5·血壓下降：收縮壓≤80mmHg，脈壓＜20mmHg，原有高血壓，收縮壓較原水平下降30mmHg以上；

6·尿量：＜30ml/h或無尿。檢查

護士如果在檢查傷情時，發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀，即可將患者直接送人搶救室，避免因搬動刺激而加重休克，甚至延誤搶救時機，因此，要求護士必須掌握休克的臨床表現(xiàn)，提高檢查傷情分診水平，如有患者面色蒼白，皮膚濕冷，血壓下降，心率快，脈搏細弱，煩躁不安，意識淡漠等征象應(yīng)立即做好搶救休克的一切準備。急救措施

創(chuàng)傷性休克的病因主要是創(chuàng)傷和出血，其急救原則是：積極·迅速的搶救，穩(wěn)定和消除創(chuàng)傷，有效的止血，快速補液擴容，正確使用血管活性藥物糾正微循環(huán)障礙，改善心功能，防止并發(fā)癥等。休克早期或程度輕微，組織細胞損傷或死亡數(shù)量尚少，隨著休克持續(xù)，細胞缺氧損傷程度加重，范圍擴大，最終將不可避免地造成臟器功能的不可逆損害。

急救措施一一現(xiàn)場急救

1搶救生命：緊急清除患者呼吸道分泌物，保持患者氣道通暢，早期以鼻導(dǎo)管或面罩給氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧狀態(tài)。呼吸困難嚴重者，可以做氣管插管或氣管切開術(shù)，爭取短時間內(nèi)恢復(fù)機體有效呼吸和循環(huán)?，F(xiàn)場急救

2建立靜脈通道，迅速補充血容量：搶救休克的首要措施是有效的補充循環(huán)血量，如大量的輸液·輸血，輸液的部位要選擇位置表淺較粗的靜脈，為保證液體輸入量，一般需要同時開放兩條靜脈通路，如鎖骨下靜脈，可供輸血及測中心靜脈壓使用。現(xiàn)場急救

3創(chuàng)傷處理：大多數(shù)創(chuàng)口用繃帶壓迫包扎后即可止血。有創(chuàng)傷引起的大出血患者，應(yīng)立即采取措施控制大出血，如加壓包扎·扎止血帶·上止血鉗等，必要時可以使用止血褲。用止血帶阻斷大血管出血的患者，必須記錄開始使用止血帶的時間，防止由于使用止血帶止血時間過長而致肢端缺血壞死。同時，檢查患者有無血氣胸·氣胸等，必要時做胸帶加壓包扎或胸腔閉式引流。對懷疑休克的患者如是由于內(nèi)出血引起的，應(yīng)在抗休克的同時做好緊急手術(shù)的準備?，F(xiàn)場急救：

4傷肢固定：目的是避免在搬運患者時造成骨折斷端周圍軟組織·血管·神經(jīng)或臟器損傷。固定傷肢后可減輕患者疼痛，有利于防止患者疼痛性休克，也便于轉(zhuǎn)送傷員。對四肢閉合性骨折，應(yīng)立即用小夾板或石膏做臨時固定?，F(xiàn)場急救

5鎮(zhèn)痛：患者劇痛時可給嗎啡5~10mg或鹽酸哌替啶50~100mg肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛。但嚴重顱腦外傷，急腹癥患者診斷未明確前應(yīng)禁用鎮(zhèn)痛措施，以免掩蓋病情。現(xiàn)場急救

6安全轉(zhuǎn)運：四肢骨折固定后，應(yīng)及時將患者轉(zhuǎn)運到醫(yī)院進一步治療。脊柱骨折患者必須平臥于硬板上，固定其頭頸部，運送時迅速·平穩(wěn)。運送過程中注意觀察患者全身情況及創(chuàng)面出血情況，患者發(fā)生危機生命的情況要及時處理。

急救措施一一院內(nèi)急救

接收到病人后立即安置搶救室，給予平臥位，上身抬高10-20°，下肢抬高20-30°，若有下肢供血不足時，則不宜抬高下肢，以防肢體缺血壞死，盡量不要搬動患者。吸氧，保持呼吸道通暢，必要時口腔內(nèi)可放置口咽通氣管。嚴重呼吸困難應(yīng)行氣管插管術(shù)與呼吸機輔助通氣。

院內(nèi)急救

迅速建立2-3條靜脈通路，使用16G-18G留置針選擇大靜脈或頸外靜脈，以滿足快速輸液，輸血的要求，因為液體復(fù)蘇是搶救休克的必要手段之一，留置針應(yīng)盡量遠離受傷部位的大靜脈。院內(nèi)急救

在保證靜脈輸液后，只要存在手術(shù)指征應(yīng)做好術(shù)前準備，根據(jù)醫(yī)囑立即采集血標本送化驗室交叉配血和根據(jù)需要做其他各項檢查，藥物皮試，備皮等。

急救措施一一補液療法

補液應(yīng)遵循先晶體后膠體，先快后慢的原則：1）常用補液溶液：乳酸鈉林格液·全血·血漿·代血漿·低分子右旋糖酐等。2）補液的量：補液不能缺多少補多少，通常補液量為失血量的2~4倍。晶體和膠體比例為2:1~3:1.補液速度應(yīng)先快后慢，在補液的第1·5h輸入晶體液1500ml，膠體液500ml，有條件時應(yīng)檢測CVP，能有效預(yù)防急性肺水腫。護士在快速輸液時的注意事項

有無咳嗽及血性泡沫樣痰，警惕肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。在輸液過程中如有呼吸困難及嚴重低氧立即向醫(yī)生報告，可根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑，抗休克時輸液藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌，藥物濃度及滴速，準確記錄液體的出入量，搶救休克時，避免差錯，

護理重點：1·每15~30min測量生命體征一次，嚴密觀察患者神志·瞳孔·面色·末梢循環(huán)變化：表情淡漠·煩躁·意識模糊或昏迷說明休克較嚴重，患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，應(yīng)警惕病情惡化，若經(jīng)治療患者由煩躁轉(zhuǎn)為平靜或由淡漠轉(zhuǎn)為應(yīng)答自由，說明病情好轉(zhuǎn)。皮膚蒼白轉(zhuǎn)為紫紺提示休克進一步發(fā)展，紫紺時皮下瘀點瘀斑，提示DIC發(fā)生，及時報告醫(yī)生，反之皮膚紫紺減輕轉(zhuǎn)為紅潤·干燥·溫暖，說明循環(huán)好轉(zhuǎn)。脈率過快·不規(guī)則或過于細弱摸不清，提示病情重。脈壓越小，表示血管痙攣嚴重；脈壓增大，表示血管痙攣緩解，循環(huán)功能改善，血壓好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)警惕休克肺發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)并判斷患者休克癥狀，及時匯報醫(yī)生。護理重點

2·做好留置導(dǎo)尿的護理，嚴格記錄患者每小時尿量·顏色和性狀：尿量·尿比重是反應(yīng)腎灌流量敏感指標，也是判斷休克極為重要的指標，對于休克患者應(yīng)常規(guī)留置尿管觀察每小時尿量，如尿量穩(wěn)定在30ml/h以上，說明血容量已基本補充，休克緩解可適當(dāng)減慢輸液速度。護理重點

根據(jù)患者病情及時調(diào)整輸液速度，藥物濃度嚴格控制滴速。體溫是嚴重創(chuàng)傷休克患者發(fā)生凝血的重要因素，應(yīng)予以重視，及時保暖。護理重點

做好搶救記錄。準確·詳細地記錄病情變化·用藥情況和24h出入量，傷口敷料有無滲血·滲液，及時更換浸透的敷料，估計并記錄患者失液量，以供補液計劃做參考。

病情觀察

保持床單元清潔·平整·干燥。在患者病情許可的情況下，每2h翻身·拍背一次，按摩未發(fā)紅的受壓皮膚，防止皮膚發(fā)生壓瘡。對煩躁不安或神志不清的患者，應(yīng)加床旁護欄以防患者墜床。輸液肢體宜采用夾板固定。必要時，四肢使用約束帶固定于床旁。

心理護理休克時的搶救措施繁多，易造成患者及家屬的恐懼·，焦慮和緊張，護理人員應(yīng)保持冷靜，應(yīng)取得患者和家屬的信賴和主動配合，及時做好安慰解釋工作，指導(dǎo)患者正確配合護理。小結(jié)

休克是導(dǎo)致器官功能不全或衰竭的