診療學(xué)健康評(píng)估講解培訓(xùn)課件

診療學(xué)健康評(píng)估講解2診療學(xué)健康評(píng)估講解3診療學(xué)健康評(píng)估講解4診療學(xué)健康評(píng)估講解5診療學(xué)健康評(píng)估講解6診療學(xué)健康評(píng)估講解7診療學(xué)健康評(píng)估講解8診療學(xué)健康評(píng)估講解9診療學(xué)健康評(píng)估講解概念概念的引入：已學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、但最關(guān)心的是臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題。即健康、正常的判斷。日常生活中存在對(duì)人和各種事物大量的判斷，如根據(jù)外貌特征可以判斷人的身份等。希臘醫(yī)學(xué)、民間迷信對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。常見(jiàn)疾病的判斷如上感、腸炎。中醫(yī)望聞問(wèn)切對(duì)疾病的判斷。上述的判斷引出了診斷的概念。10診療學(xué)健康評(píng)估講解診斷（diagnosis)：是一種對(duì)疾病的判斷、辨別即根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)（癥狀、病史、體征）、檢查資料的表現(xiàn)對(duì)疾病作出的判斷（判斷是什么?。?，是一種判斷疾病方法11診療學(xué)健康評(píng)估講解

也就是發(fā)生疾病時(shí)必然要出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)否則就無(wú)法判斷。

診斷學(xué)(diagnostics)：診斷上升到理論即研究診斷方法的學(xué)科就是診斷學(xué)。是研究診斷疾病方法的學(xué)科，研究疾病的基本理論、基本技能、臨床思維的學(xué)科，是臨床專(zhuān)業(yè)的基礎(chǔ)課。

12診療學(xué)健康評(píng)估講解

診斷學(xué)的地位：是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁、中介。是打開(kāi)床醫(yī)學(xué)的鑰匙。

如大葉性肺炎的診斷：

肺炎球菌----呼吸道——肺泡——炎癥——呼吸道黏膜、肺泡炎癥——通氣/血流比值異常——出現(xiàn)癥狀、體征、相關(guān)檢查的改變——大葉性肺炎。

13診療學(xué)健康評(píng)估講解14診療學(xué)健康評(píng)估講解15診療學(xué)健康評(píng)估講解

診斷學(xué)的任務(wù)既要論述疾病的表現(xiàn)、又要闡述各種顯示疾病表現(xiàn)的基本體格查方法和檢驗(yàn)技能，來(lái)判斷人體的健康（正常）還是疾病狀態(tài)（異常）；還要用科學(xué)的臨床思維去識(shí)別疾病、判斷和揭示疾病的本質(zhì)、為保護(hù)機(jī)體的健康、預(yù)防和治療疾病提供依據(jù)；即不但要學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)疾病的理論和方法、還要進(jìn)行臨床思維；它橫向聯(lián)系疾病，需要鑒別診斷。如頭痛、黃疸、羅音等。16診療學(xué)健康評(píng)估講解人體是一個(gè)復(fù)雜的整體，疾病的表現(xiàn)常變化多樣，同一疾病可有不同的表現(xiàn)，不同疾病可有相同的表現(xiàn)（同病異癥、異病同癥）醫(yī)學(xué)生應(yīng)在扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上學(xué)會(huì)臨床思維，將收集的病情資料進(jìn)行科學(xué)的分析、整理、歸納找出符合疾病實(shí)質(zhì)的結(jié)論。診斷學(xué)與臨床學(xué)科之間的關(guān)系：1、有聯(lián)系2、有區(qū)別17診療學(xué)健康評(píng)估講解

癥狀（symptom)

體征(sign)

問(wèn)診

（inquiry)

即病史采集

體格檢查(physicalexamination)

實(shí)驗(yàn)診斷(laboratoryexamination)心電圖

其他：B超、X線(xiàn)、CT、MRI和基因檢查等。內(nèi)容18診療學(xué)健康評(píng)估講解先進(jìn)輔助檢查與臨床思維的關(guān)系：《臨床診斷的種類(lèi)》《學(xué)習(xí)方法和要求》1、能獨(dú)立、系統(tǒng)地問(wèn)診（病史采集）2、規(guī)范的體檢方法3、寫(xiě)出規(guī)范合格的全病歷4、掌握心電圖的操作和常見(jiàn)的異常心電圖5、熟悉實(shí)驗(yàn)診斷的方法和臨床意義6、進(jìn)行臨床思維提出診斷19診療學(xué)健康評(píng)估講解大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院教案課程名稱(chēng)：診斷學(xué)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（本）授課時(shí)間：2006年10月授課對(duì)象：04級(jí)

1234班一、講授題目：?jiǎn)栐\二、講授時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)三、講授人：楊永林職稱(chēng)：副教授四、本課目的，要求：1、掌握病史的書(shū)寫(xiě)。

2、熟悉病史的采集方法。

3、了解特殊病人的問(wèn)診技巧20診療學(xué)健康評(píng)估講解五、本章節(jié)重點(diǎn)、難點(diǎn)：1、病史的書(shū)寫(xiě)。2、主訴和現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)六、教學(xué)方法：大課講授七、使用用具：多媒體八、思考題：如何寫(xiě)好主訴和現(xiàn)病史九、要求參考書(shū)目：1.《診斷學(xué)》第六版十、講課內(nèi)容及時(shí)數(shù)安排：1學(xué)時(shí)21診療學(xué)健康評(píng)估講解問(wèn)診（病史采集）

(inquiry)問(wèn)診的概念

問(wèn)診的重要性

完整、準(zhǔn)確的病史對(duì)疾病的診斷具重要意義，其獲得要通過(guò)問(wèn)診而獲得；據(jù)問(wèn)診能提出相當(dāng)準(zhǔn)確的診斷；疾病早期常常僅有癥狀而無(wú)其他表現(xiàn)、只有通過(guò)問(wèn)診獲得病情資料、為診斷疾病提供依據(jù)。22診療學(xué)健康評(píng)估講解

問(wèn)診的方法、技巧

(略）

問(wèn)診的內(nèi)容一般項(xiàng)目(generaldata)23診療學(xué)健康評(píng)估講解主訴

（chiefcomplaints)

寫(xiě)病人感受最痛苦的癥狀或體征，是就診的原因。要求

１、

簡(jiǎn)明扼要，抓主要癥狀或體征寫(xiě)。（主要癥狀、體征的部位、時(shí)間）２、能導(dǎo)出第一診斷（意向性）３、字?jǐn)?shù)不能超過(guò)25字；病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)者需要分析、歸納。

24診療學(xué)健康評(píng)估講解４、

不能用診斷名詞為主訴。5、診斷明確無(wú)名顯表現(xiàn)則可寫(xiě)為診斷名詞+目的。6、無(wú)具體的癥狀、只有某項(xiàng)體征或檢查異常而就診則寫(xiě)某項(xiàng)異常結(jié)果加時(shí)間。

25診療學(xué)健康評(píng)估講解現(xiàn)病史

(historyofpresentillness)

是病史的主體部分，記錄患病后的全過(guò)程，即描述疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變。是病史中較難掌握的部分，也是反映醫(yī)生（特別是內(nèi)科）醫(yī)療水平高低的主要指標(biāo)，病歷書(shū)寫(xiě)的好壞主要也反映在現(xiàn)病史上，因此應(yīng)努力寫(xiě)好他。現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主述描述，要求客觀、具體、真實(shí)。要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)歸納、組織來(lái)寫(xiě)；用200—300字的短文描述。

26診療學(xué)健康評(píng)估講解

1、

起病的時(shí)間、情況：起病的情況對(duì)疾病的診斷具有鑒別意義，起病的緩急也有意義。如心梗、腦溢血、腦血栓的發(fā)??；起病時(shí)間可以了解病程的長(zhǎng)短。（誘因？先兆）2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素、反射部位等特點(diǎn)的描述對(duì)疾病的診斷很有幫助，這一內(nèi)容的好壞直接反映現(xiàn)病史的好壞，如消化性潰瘍、心絞痛、心肌梗塞。如果主要癥狀無(wú)特點(diǎn)則具體描述之。27診療學(xué)健康評(píng)估講解3、病因、誘因：應(yīng)盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因、誘因，有利于疾病的診斷與治療；如病因誘因不清楚則描述為無(wú)名顯原因、誘因出現(xiàn)主要癥狀4、伴隨癥狀：在主要癥狀的同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀就是伴隨癥狀，常為鑒別診斷的依據(jù)；反之按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀未出現(xiàn)也應(yīng)記錄（有診斷意義的陰性癥狀）亦具有鑒別意義。5、診治經(jīng)過(guò)：到就診時(shí)所做過(guò)的檢查、治療及結(jié)果。28診療學(xué)健康評(píng)估講解7、病后的一般情況：患病后的精神、體力、飲食、睡民、二便情況、體重的變化，對(duì)病人的預(yù)后及采取輔助治療措施有意義。

6、病情的演變和發(fā)展寫(xiě)主要癥狀的改變和新癥狀的出現(xiàn)，能反映出病情的變化和預(yù)后29診療學(xué)健康評(píng)估講解一般可按以下的順序來(lái)寫(xiě)：什么時(shí)間、情況——有無(wú)原因、誘因發(fā)病——主要癥狀（主訴）——主要癥狀的特點(diǎn)（描繪出疾病）——伴隨癥狀——診治經(jīng)過(guò)——病情的發(fā)展、演變——病后的一般情況。30診療學(xué)健康評(píng)估講解既往史

(pasthistory)寫(xiě)病人既往的健康情況、所患過(guò)的疾病、傳染病、預(yù)防接種史、手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史。特別是與現(xiàn)病史有關(guān)的疾病如風(fēng)心病、結(jié)核性胸膜炎;則寫(xiě)入現(xiàn)病史。

31診療學(xué)健康評(píng)估講解系統(tǒng)回顧

(reviewofsystems)是對(duì)既往史的補(bǔ)充，了解各個(gè)系統(tǒng)既往所患過(guò)的疾病情況?？梢粤私獠∪四诚到y(tǒng)過(guò)去是否患國(guó)疾病、及與本次發(fā)病是否有關(guān)。現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。是規(guī)范病歷不可缺少的部分。醫(yī)學(xué)生必須熟悉各系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀。（八大系統(tǒng)）32診療學(xué)健康評(píng)估講解

泌尿系統(tǒng)：有無(wú)排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、血尿、腰痛、顏面水腫等

循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心前區(qū)疼痛、高血壓、呼吸困難、水腫等消化系統(tǒng)：有無(wú)上腹反復(fù)疼痛、泛酸、噯氣、惡心、嘔吐、嘔血、黑便、

呼吸系統(tǒng)：有無(wú)反復(fù)咳嗽咳痰、咯血、胸痛、胸悶、呼吸困難等。

33診療學(xué)健康評(píng)估講解血液系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、眼花、心悸、皮膚淤點(diǎn)、淤斑、血腫和淋巴結(jié)腫大等。

代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無(wú)煩渴、多飲多尿、多食易饑\怕熱多汗等。

神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、暈厥、意識(shí)障礙、昏迷、二便失禁等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無(wú)肌肉萎縮、骨折、關(guān)節(jié)紅腫等。34診療學(xué)健康評(píng)估講解個(gè)人史(personalhistory)：出生、職業(yè)愛(ài)好、冶游史

婚姻史(marritalhistory)

月經(jīng)史（menstrualhistory)：

初潮年齡行經(jīng)期/月經(jīng)期末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡家族史(familyhistory)：直系親屬的患病情況、遺傳有關(guān)的病和遺傳病35診療學(xué)健康評(píng)估講解常見(jiàn)癥狀

癥狀(symptom)：在疾病狀態(tài)下機(jī)體的生理功能發(fā)生異常（病理生理）改變時(shí)患者出現(xiàn)的不適、痛苦的主觀感受稱(chēng)為癥狀，它能較早地提示疾病的存在，為診斷疾病提供重要線(xiàn)索，也常常是機(jī)體發(fā)生疾病的重要信號(hào)。有些疾?。ㄏ詽?、慢性支氣管炎）僅根據(jù)癥狀就能作出正確診斷。他是診斷學(xué)的重要組成部分；有些癥狀也是體征（高血壓、黃疸、紫紺）。癥狀學(xué)(symtomatology):36診療學(xué)健康評(píng)估講解發(fā)熱

(fever)概述病因機(jī)制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問(wèn)診要點(diǎn)37診療學(xué)健康評(píng)估講解概述體溫的正常調(diào)節(jié)過(guò)程：體溫調(diào)節(jié)中樞（丘腦下部）——調(diào)定點(diǎn)（36.3—37.20C，）——通過(guò)神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)產(chǎn)熱、散熱過(guò)程——體溫相對(duì)恒定——36.3—37.20C。38診療學(xué)健康評(píng)估講解從這個(gè)過(guò)程可以看出，體溫的正常依賴(lài)于調(diào)定點(diǎn)的正常，只要使調(diào)定點(diǎn)(setpoint)上移的疾病均可引起體溫升高（發(fā)熱），同時(shí)正常體溫有一個(gè)波動(dòng)的范圍、但由于上述調(diào)節(jié)機(jī)制的作用使體溫波動(dòng)在恒定正常的范圍（小于10C）。39診療學(xué)健康評(píng)估講解

發(fā)熱的概念：致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或調(diào)節(jié)中樞的功能發(fā)生紊亂，使體溫超過(guò)正常稱(chēng)為發(fā)熱；它是病理性的體溫升高，是人體對(duì)致病因子的反應(yīng)。此時(shí)體溫高于37.20C，24小時(shí)體溫波動(dòng)范圍大于10C，。發(fā)熱是臨床上最常見(jiàn)的癥狀。40診療學(xué)健康評(píng)估講解病因發(fā)熱病因很多，少數(shù)情況至今病因未明（5%），但在臨床上以感染性病因所致的發(fā)熱最為常見(jiàn)。

一、感染性(infectivefever)

：（75-80%）由各種病原體引起，如細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、寄生蟲(chóng)等。細(xì)菌感染占43%，病毒感染占6%。41診療學(xué)健康評(píng)估講解

細(xì)菌感染(43%)：呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、循環(huán)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染、其他如骨髓炎、敗血癥。

病毒性(6%):上感、乙腦、病腦。

立克次體感染：（病原體介于細(xì)菌與病毒之間接近細(xì)菌）斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病。

支原體、衣原體感染感染：

螺旋體：

寄生蟲(chóng)感染：42診療學(xué)健康評(píng)估講解二

非感染性（15%）(noninfectivefever)

無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收1、

機(jī)械性、物理性、化學(xué)性2、血管栓塞、血栓的形成引起心肝腦脾等器官的梗死或肢體壞死3、組織壞死或細(xì)胞的破壞：癌腫、溶血，多呈低—中度熱?？乖贵w反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）：風(fēng)濕熱、腎炎、血清病、結(jié)綈組織病、動(dòng)脈炎、藥物熱。藥物熱多在用藥7-10天后發(fā)熱、常伴有皮疹（魯米那、氨芐青、克感敏等）。43診療學(xué)健康評(píng)估講解

內(nèi)分泌疾病及代謝障礙性疾?。杭卓?、重度脫水。

皮膚散熱減少：大面積皮膚燒傷、慢性心功能不全。

體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常：高熱無(wú)汗為其特點(diǎn)。物理性見(jiàn)于中暑，化學(xué)性見(jiàn)于重度安眠藥中毒，機(jī)械性見(jiàn)于腦出血。

植物神經(jīng)功能紊亂：屬于功能性。低熱，常伴植物神經(jīng)功能紊亂。（包括原發(fā)性低熱、感染性后性低熱、夏季低熱和生理性低熱）44診療學(xué)健康評(píng)估講解三、不明原因感染、腫瘤、結(jié)締組織疾病為常見(jiàn)病因。易形成長(zhǎng)期發(fā)熱。發(fā)熱待查(FUO)45診療學(xué)健康評(píng)估講解機(jī)制致熱源性發(fā)熱：外源性致熱源——激活白細(xì)胞——釋放內(nèi)原性致熱源入血經(jīng)過(guò)血腦屏障達(dá)中樞——調(diào)定點(diǎn)上升——發(fā)熱。非致熱源性發(fā)熱：1、體溫調(diào)節(jié)中樞受損2、產(chǎn)熱增加3、散熱減少46診療學(xué)健康評(píng)估講解臨床表現(xiàn)

發(fā)熱分度：低、中、高、超高熱。

發(fā)熱過(guò)程一、體溫上升期：此期產(chǎn)熱大于散熱表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、乏力、面色蒼白、無(wú)汗、肌肉酸痛。此期產(chǎn)熱大于散熱。1、急劇上升：體溫上升速度快，數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)39-40，或高于40、常伴寒戰(zhàn)見(jiàn)于大葉性肺炎、上呼吸道感染、瘧疾、輸液反應(yīng)等。47診療學(xué)健康評(píng)估講解2、緩升型：體溫上升速度慢，幾天后達(dá)高峰見(jiàn)于傷寒、結(jié)核感染，傷寒常以階梯狀緩慢上升為特點(diǎn)。二、高熱持續(xù)期：體溫經(jīng)上升期達(dá)到高峰、持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天數(shù)周、數(shù)月見(jiàn)于瘧疾、輸夜飯應(yīng)、大葉性肺炎、傷寒結(jié)核。此期產(chǎn)熱與散熱保持平衡。表現(xiàn)為皮膚潮紅、呼吸深快。此期許多發(fā)熱性疾病出現(xiàn)特殊的熱型（體溫曲線(xiàn)）48診療學(xué)健康評(píng)估講解三、體溫下降期：此期散熱大于產(chǎn)熱，表象為大量出汗。1、急劇下降型：體溫下降速度快，幾小時(shí)內(nèi)降至正常見(jiàn)于瘧疾、輸夜飯應(yīng)。2、緩慢下降型：體溫下降速度慢、數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月內(nèi)降至正常。見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒、結(jié)核，傷寒以階梯狀緩慢下降為特征。49診療學(xué)健康評(píng)估講解熱型

(fevertype)稽留熱：體溫持續(xù)在39-40

0C、達(dá)幾天、幾周、24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)小于10C。見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病等發(fā)熱性疾病的極期。

50診療學(xué)健康評(píng)估講解51診療學(xué)健康評(píng)估講解弛張熱（敗血癥熱型）：體溫高于39，波動(dòng)范圍大于20C（24小時(shí)）以上、體溫最低時(shí)仍高于正常。見(jiàn)于風(fēng)濕熱、敗血癥、化膿性疾病。52診療學(xué)健康評(píng)估講解

間歇熱：體溫急劇上升達(dá)高峰、持續(xù)數(shù)小時(shí)、然后急劇降至正常，無(wú)熱期持續(xù)一至數(shù)天、高熱期、無(wú)熱期反復(fù)交替。見(jiàn)于瘧疾、腎盂腎炎。典型的瘧疾發(fā)作表現(xiàn)為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱持續(xù)數(shù)小時(shí)、大汗淋漓后體溫又迅速降至正常、間歇一至數(shù)天后又再次發(fā)作。

53診療學(xué)健康評(píng)估講解回歸熱（再發(fā)熱）：體溫急劇上升高于39度以上、持續(xù)若干天后又急劇下降到正常。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天（規(guī)律地交替依次、周期交替）見(jiàn)于回歸熱、淋巴瘤等。54診療學(xué)健康評(píng)估講解波狀熱：體溫逐漸升高到39高峰后又逐漸下降到正常，再逐漸升高、如此反復(fù)呈波浪式見(jiàn)于布氏桿菌病、惡性淋巴瘤。

55診療學(xué)健康評(píng)估講解不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定、變化無(wú)規(guī)律見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、胸膜炎、心內(nèi)膜炎。

雙峰熱：體溫在24小時(shí)內(nèi)有2次高峰、形成雙峰見(jiàn)于黑熱病、惡性瘧、大腸桿菌、綠膿桿菌敗血癥。雙相熱：第一次熱程持續(xù)數(shù)天后經(jīng)1-數(shù)天的時(shí)間（退熱）又發(fā)第二次熱程持續(xù)數(shù)天而完全緩解。見(jiàn)于病毒感染、脊灰炎、麻疹56診療學(xué)健康評(píng)估講解熱型的意義及注意事項(xiàng)：熱型是疾病在自然狀態(tài)下的體溫曲線(xiàn)，不同的疾病具有不同的熱型對(duì)發(fā)熱性疾病具有診斷、鑒別診斷的價(jià)值；但是它又受機(jī)體的反應(yīng)性、解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗菌素的影響，這些因素是需要注意的。57診療學(xué)健康評(píng)估講解伴隨癥狀、問(wèn)診要點(diǎn)

(略)

58診療學(xué)健康評(píng)估講解59診療學(xué)健康評(píng)估講解60診療學(xué)健康評(píng)估講解呼吸困難(dyspnea)概述病因臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)61診療學(xué)健康評(píng)估講解62診療學(xué)健康評(píng)估講解63診療學(xué)健康評(píng)估講解64診療學(xué)健康評(píng)估講解65診療學(xué)健康評(píng)估講解66診療學(xué)健康評(píng)估講解67診療學(xué)健康評(píng)估講解68診療學(xué)健康評(píng)估講解概述癥狀的引入。是指患者主觀上感到空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、深度的異常。病人用力呼吸，輔助呼吸肌亦參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺。是呼吸功能不全、心功能不全的一個(gè)重要癥狀，是由于通氣的需要量大于呼吸器官的通氣能力所致。69診療學(xué)健康評(píng)估講解呼吸生理：呼吸中樞調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)——空氣———由呼吸道進(jìn)入肺泡——經(jīng)肺換氣——入肺毛細(xì)血管——體循環(huán)——全身毛細(xì)血管——組織細(xì)胞利用氧氣、產(chǎn)生CO2由于呼吸過(guò)程由呼吸運(yùn)動(dòng)完成、肺的舒縮運(yùn)動(dòng)是胸廓運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，是通過(guò)肋間肌、膈肌的運(yùn)動(dòng)完成，而這些呼吸肌的運(yùn)動(dòng)都受神經(jīng)中樞的支配、一旦上述任一環(huán)節(jié)有病變都將引起呼吸困難。70診療學(xué)健康評(píng)估講解病因呼吸器官病變時(shí)導(dǎo)致其通氣能力減低引起呼吸困難。一、

呼吸器官病變１、肺疾病：肺炎、肺淤血、肺氣腫、肺水腫、廣泛肺纖維化、ARDS、SARS、嚴(yán)重肺結(jié)核。２、呼吸道狹窄、梗阻：炎癥、水腫、腫瘤、異物等引起呼吸道狹窄、梗阻。71診療學(xué)健康評(píng)估講解３、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙：胸廓畸形、胸腔積氣、積液、胸膜肥厚粘連。

４、神經(jīng)肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎、重癥肌無(wú)力。

５、膈肌運(yùn)動(dòng)受限：重度鼓腸、大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、鏈霉素過(guò)敏。72診療學(xué)健康評(píng)估講解一、心臟疾?。盒墓δ懿蝗ㄖ饕?jiàn)于左心功能不全）、心包積液。

二、中毒：酸中毒、化學(xué)毒物、藥物、毒血癥。三、血液病：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥。

四、神經(jīng)精神疾?。喝毖酢⒅卸?、OC2潴溜、腫瘤、外傷、腦血管疾病引起呼吸中樞功能障礙，癔病。73診療學(xué)健康評(píng)估講解臨床表現(xiàn)機(jī)制

肺源性呼吸困難

機(jī)理：呼吸器官疾病——肺通氣、換氣障礙——肺活量降低——缺氧、CO2潴溜、H+增高——刺激呼吸中樞感受器——呼吸頻率、節(jié)律、深度異?！粑щy表現(xiàn)形式

1、吸氣性呼吸困難病因：上呼吸道、氣管、大支氣管的狹窄、梗阻（炎癥、水腫）74診療學(xué)健康評(píng)估講解特點(diǎn)：吸氣困難明顯、顯著。高度狹窄可出現(xiàn)嚴(yán)重吸氣性呼吸困難，表現(xiàn)為三凹征伴吸氣性高調(diào)哮鳴音。75診療學(xué)健康評(píng)估講解2、

呼氣性呼吸困難病因：肺組織彈性減弱、細(xì)小支氣管痙攣狹窄如支氣管哮喘、支氣管炎、阻塞性肺氣腫。特點(diǎn)：呼氣困難、費(fèi)力、呼氣延長(zhǎng)伴呼氣性的哮鳴音3、混合性呼吸困難病因：廣泛肺組織病變使呼吸面積減少而致如阻塞性肺氣腫并感染、大量胸腔積氣、積液、急性肺水腫、ARDS、SARS。76診療學(xué)健康評(píng)估講解特點(diǎn)：呼氣吸氣均困難、費(fèi)力，呼吸頻率增快伴有呼吸音的改變（減弱、消失）。

心源性呼吸困難主要由心功能不全、心包積液引起。以左心功能不全引起的呼吸困難為明顯和嚴(yán)重。呼吸困難是左心功能不全較早和最常見(jiàn)的癥狀，左心功能不全的主要癥狀是呼吸困難。77診療學(xué)健康評(píng)估講解１、

機(jī)理左心衰竭——肺淤血——肺換氣障礙（缺氧）肺泡張力增加（牽張反射）；肺循環(huán)張力增加（刺激呼吸中樞）；肺組織彈性減弱（肺活量降低、缺氧）——呼吸困難2、右心衰竭——體循環(huán)淤血——右房、上腔靜脈壓力增加（興奮壓力感受器）；血氧濃度降低、酸性產(chǎn)物增加（刺激呼吸中樞）；肝脾腫大、大量腹水（膈肌活動(dòng)受限、肺活量降低、缺氧）——呼吸困難78診療學(xué)健康評(píng)估講解

特點(diǎn)：1、與體力、體位有關(guān)。勞動(dòng)或活動(dòng)后發(fā)生或加重、休息后減輕或緩解；仰臥位加重、坐位減輕。2、呈混和性呼吸困難伴肺底部濕羅音，3、使用強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑后癥狀緩解嚴(yán)重時(shí)呈端坐呼吸(orthopnea)。4、有引起心功能不全的心臟基礎(chǔ)病存在。

79診療學(xué)健康評(píng)估講解夜間陣發(fā)性呼吸困難：因急性左心衰竭引起急性肺水腫、淤血所致。輕者表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)常在睡夢(mèng)中因胸悶、氣急而被憋醒被迫坐起數(shù)分鐘后緩解；重者則不能緩解，且出現(xiàn)氣喘、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、滿(mǎn)肺水泡音、哮鳴音、心率快、紫紺、面色青紫大汗，又稱(chēng)為心源性哮喘(cardiacasthma)。多見(jiàn)于高心病、冠心病。80診療學(xué)健康評(píng)估講解81診療學(xué)健康評(píng)估講解82診療學(xué)健康評(píng)估講解83診療學(xué)健康評(píng)估講解

中毒代酸-------深大呼吸；急性感染-------呼吸加快；嗎非、安民藥中毒------呼吸緩慢。

血液病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、CO中毒--------呼吸慢而深。

神經(jīng)精神疾病重癥顱腦疾?。ǔ鲅?、外傷）―――－潮式呼吸、間停呼吸。84診療學(xué)健康評(píng)估講解癔病―――發(fā)作性呼吸困難、呼吸淺而快（６０－１００次／分），伴過(guò)度換氣、胸痛、呼堿、手足抽蓄；過(guò)度的情緒激動(dòng)亦可引起。85診療學(xué)健康評(píng)估講解紫紺

(cyanosis)概述機(jī)制分類(lèi)臨床特點(diǎn)86診療學(xué)健康評(píng)估講解概述由血液中還原型血紅蛋白增高或異常血紅蛋白衍生物存在引起皮膚、黏膜發(fā)紫的現(xiàn)象稱(chēng)為紫紺或發(fā)紺。紫紺明顯的部位為皮膚薄、色素少、毛細(xì)血管豐富的部位，是機(jī)體組織缺氧的表現(xiàn)。87診療學(xué)健康評(píng)估講解機(jī)制還原型血紅蛋白增高引起紫紺。１、

還原型血紅蛋白大于5g/dl引起紫紺２、

SaO2小于85%約有60%患者出現(xiàn)紫紺３、紅細(xì)胞增多癥時(shí)SaO2大于85%可出現(xiàn)紫紺４、嚴(yán)重貧血時(shí)Hb<6g/dl無(wú)紫紺出現(xiàn)因此臨床上紫紺不能確切反映血中PaO2、SaO2的下降水平88診療學(xué)健康評(píng)估講解正常的HGB----占99%表示為Sao2還原型HGB----占1%表示為未Sao2

還原型HGB>5g/dl-----未Sao233%Sao266%--------PaO234mmHg危險(xiǎn)水平89診療學(xué)健康評(píng)估講解

異常血紅蛋白衍生物的形成引起紫紺１、

高鐵血紅蛋白血癥引起紫紺病因：氧化劑中毒 高鐵血紅蛋白大于3.0g/dl２、

硫化血紅蛋白血癥引起紫紺病因：氧化劑中毒+便秘硫化血紅蛋白大于5.0g/dl90診療學(xué)健康評(píng)估講解分類(lèi)臨床特點(diǎn)

血液中還原型血紅蛋白增高引起紫紺（一）中心性紫紺：由嚴(yán)重心肺疾病引起SaO2降低、還原型血紅蛋白高于5g/dl特點(diǎn)：紫紺呈全身性、分布于四肢、顏面、軀干。皮膚黏膜溫暖，加溫、按摩后紫紺不消退。

91診療學(xué)健康評(píng)估講解１、肺性中心性紫紺：由嚴(yán)重呼吸道、肺疾病引起。上述疾病致肺氧合作用降低、SaO2降低使血液中還原型血紅蛋白增高而引起紫紺。2、心性混合性（分流性）中心性紫紺：由嚴(yán)重的分流性心血管疾病引起，靜脈血直接進(jìn)入毛細(xì)血管引起（如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法樂(lè)氏四聯(lián)征）92診療學(xué)健康評(píng)估講解二、

周?chē)宰辖C：由周?chē)h(huán)淤血障礙引起SaO2降低使血液中還原型血紅蛋白增高而引起紫紺。特點(diǎn)：末梢、下垂部位紫紺明顯、皮溫冷，加溫、按摩紫紺消退。

1、淤血性周?chē)宰辖C：由右心衰竭、心包炎、靜脈阻塞引起。93診療學(xué)健康評(píng)估講解由于毛細(xì)血管淤血組織細(xì)胞過(guò)多利用O2使血中SaO2降低還原型血紅蛋白增高而引起紫紺（如右心衰竭、縮窄性心包炎、靜脈栓塞）。２、缺血性周?chē)宰辖C：由嚴(yán)重休克引起，休克時(shí)血液灌注不足、血管收縮引起。

紅細(xì)胞增多癥的紫紺亦屬于周?chē)宰辖C。三、混和性紫紺：由中心性和周?chē)宰辖C引起如心力衰竭。94診療學(xué)健康評(píng)估講解１、高鐵血紅蛋白血癥引起紫紺病因、機(jī)制：氧化劑（伯氨奎、亞硝酸鹽、氨苯楓）中毒、產(chǎn)生。血液中異常血紅蛋白衍生物引起紫紺

95診療學(xué)健康評(píng)估講解高鐵血紅蛋白血大于3g/dl引起特點(diǎn)：（1）起病急、快、持續(xù)短（2）血液呈深棕色、置于空氣中不退色（3）

吸氧后紫紺不退（4）

注射還原劑后紫紺消退，分光鏡示高鐵血紅蛋白血。腸源性青紫癥：由大量攝入含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜引起的中毒性高鐵血紅蛋白血癥引起。96診療學(xué)健康評(píng)估講解

先天性高鐵血紅蛋白血癥：自幼紫紺、無(wú)心肺疾病和異常血紅蛋白。

２、

硫化血紅蛋白血癥引起紫紺

病因、機(jī)制：引起高鐵血紅蛋白血癥的病因+便秘、硫化物，腸內(nèi)形成硫化氫；Hb+HS----硫化Hb>5g/dl-----紫紺。

特點(diǎn)：a、起病慢、持續(xù)長(zhǎng)b、血液呈藍(lán)褐色c、分光鏡示硫化血紅蛋白血97診療學(xué)健康評(píng)估講解疼痛

(Pain)概述機(jī)理不同組織對(duì)不同刺激的敏感性疼痛分析的要點(diǎn)各種疼痛的表現(xiàn)98診療學(xué)健康評(píng)估講解概述由使機(jī)體組織損傷的刺激引起機(jī)產(chǎn)生的痛覺(jué)稱(chēng)疼痛。是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一、是機(jī)體除去或避免損傷刺激的一種信號(hào)、是疾病最早的自然標(biāo)志之一、是借以判斷自身疾病存在的最突出感受，許多疾病以疼痛為特征。其慢性破壞作用是損耗精力伴不愉快的情緒活動(dòng)和反應(yīng)；急性可引起嚴(yán)重的生理紊亂如休克。99診療學(xué)健康評(píng)估講解機(jī)理組織損傷——釋放致痛物質(zhì)（介質(zhì)Ach、5-TH組織胺緩激肽）——興奮痛覺(jué)神經(jīng)抹梢感受器——沖動(dòng)傳入脊髓后根神經(jīng)細(xì)胞——經(jīng)脊丘側(cè)束到內(nèi)囊傳播至大腦皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)——引起特定部位的痛覺(jué)。100診療學(xué)健康評(píng)估講解不同組織的敏感刺激皮膚、黏膜：對(duì)戳刺、切割、燒灼刺激敏感。對(duì)擠壓不敏感。胃腸道平滑?。簩?duì)牽拉、缺血、炎癥、痙攣刺激敏感。對(duì)切割不敏感。骨胳?。簩?duì)缺血、撕裂、壞死刺激敏感。心?。簩?duì)缺血、缺氧敏感動(dòng)脈：對(duì)針刺、搏動(dòng)敏感皮膚痛定位明確；內(nèi)臟痛定位模糊。101診療學(xué)健康評(píng)估講解牽涉痛內(nèi)臟疾病的的痛覺(jué)定位于體表、且位于患病臟器的遠(yuǎn)距離處，伴皮膚痛覺(jué)過(guò)敏區(qū)。不同的內(nèi)臟疾病其牽涉痛部位不同，有助于診斷和鑒別診斷102診療學(xué)健康評(píng)估講解疼痛分析要點(diǎn)部位發(fā)作特點(diǎn)性質(zhì)牽涉痛誘發(fā)緩解、加重因素103診療學(xué)健康評(píng)估講解疼痛部位：起始部位、疼痛部位、牽涉部位對(duì)診斷內(nèi)臟疾病有重要意義。一、疼痛最明顯的部位常為病變部位皮膚黏膜病變、內(nèi)臟病變。二、少數(shù)情況不一致闌尾炎早期、牽涉痛、下壁心肌梗塞、下葉肺炎。

104診療學(xué)健康評(píng)估講解疼痛發(fā)作特點(diǎn)、時(shí)間不同臟器平滑肌痙攣引起疼痛其發(fā)作特點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、時(shí)間不一樣，有助于診斷、鑒別診斷一、發(fā)作特點(diǎn)膽道蛔蟲(chóng)疼痛發(fā)作：突發(fā)右上腹絞痛持續(xù)數(shù)分鐘而止、休止期如正常人，間隔10多分鐘后可再發(fā)；腎、輸尿管疼痛發(fā)作：則為突發(fā)絞痛達(dá)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，間隔數(shù)天、周、月間歇發(fā)作；消化性潰瘍：為周期性、節(jié)律性發(fā)作。心絞痛心梗為運(yùn)動(dòng)、興奮后發(fā)生。105診療學(xué)健康評(píng)估講解106診療學(xué)健康評(píng)估講解二、時(shí)間：發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間消化性潰瘍?cè)诳崭?、進(jìn)餐時(shí)間發(fā)作，持續(xù)1小時(shí)以上；心絞痛心肌梗塞在運(yùn)動(dòng)興奮時(shí)間發(fā)作持續(xù)3-5分鐘或超過(guò)10分鐘、超過(guò)10分鐘則心絞痛的可能性不大；子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)作于月經(jīng)期、卵泡破裂發(fā)作于月經(jīng)間期。107診療學(xué)健康評(píng)估講解疼痛性質(zhì)、程度和經(jīng)過(guò)疼痛性質(zhì)：多種多樣，有時(shí)能反映病變：心絞痛、心梗為壓榨性；消化性潰瘍?yōu)闊茦?；膽道蛔蟲(chóng)為鉆頂樣；腎輸尿管為絞痛；胰腺炎為脹痛；潰瘍穿孔為撕裂樣或刀割樣；偏頭痛為搏動(dòng)樣。隱痛、鈍痛為胃腸張力、炎癥引起；脹痛為包膜受牽拉引起。有時(shí)同一疾病引起不同性質(zhì)的疼痛。

108診療學(xué)健康評(píng)估講解經(jīng)過(guò)：為持續(xù)、間歇、周期、陣發(fā)性絞痛突發(fā)、逐漸加重很快達(dá)到高峰、持續(xù)短間后緩解間隔一定時(shí)間后再發(fā)常提示為空腔臟器的梗阻。性質(zhì)與程度、經(jīng)過(guò)結(jié)合考慮則更有意義。程度：有輕、中、重。程度與病變不一定完全一致109診療學(xué)健康評(píng)估講解牽涉痛和發(fā)射部位不同疾病的牽涉痛和發(fā)射部位不有助于診斷和鑒別診斷疼痛性疾病。如心絞痛常向左上肢尺側(cè)發(fā)射；膽石癥向右肩背部發(fā)射；消化性潰瘍穿孔、胰腺炎向腰背部發(fā)射；輸尿管絞痛向下腹、大腿內(nèi)側(cè)發(fā)射110診療學(xué)健康評(píng)估講解誘發(fā)與緩解因素較性質(zhì)更有意義、有助于疼痛性疾病的診斷。運(yùn)動(dòng)、興奮、休息有關(guān)：呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)：排便有關(guān)：體位有關(guān)：吞咽有關(guān)：食物、抗酸藥有關(guān)：服用硝酸甘油有關(guān)：

111診療學(xué)健康評(píng)估講解問(wèn)診要點(diǎn)PQRST（腹痛的問(wèn)診）誘因、緩解因素（provocative-palliativefactors)性質(zhì)（quality)部位（region)程度（severity)時(shí)間特點(diǎn)（temporalcharacteristics)月經(jīng)期有關(guān)：外力有關(guān)：112診療學(xué)健康評(píng)估講解113診療學(xué)健康評(píng)估講解黃疸（juandice)概述膽紅素的正常代謝不同類(lèi)型黃疸的病因、機(jī)制、檢查特點(diǎn)特殊類(lèi)型的黃疸114診療學(xué)健康評(píng)估講解概述

血液中膽紅質(zhì)濃度增高滲透入組織、使皮膚、黏膜、體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象成為黃疸。黃疸最明顯的部位為結(jié)締組織豐富的部位如鞏膜、舌系帶。假性黃疸真性黃疸隱性黃疸115診療學(xué)健康評(píng)估講解膽紅質(zhì)的正常代謝膽紅質(zhì)的來(lái)源（一）主要來(lái)源：衰老破壞的紅細(xì)胞----網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)分解為鐵、珠蛋白和血紅素-----血紅素----膽綠素----膽紅素（間膽）250mg—280mg%（二）次要來(lái)源：細(xì)胞色素、過(guò)氧化物酶----膽紅素（間膽）30mg%116診療學(xué)健康評(píng)估講解膽紅素的代謝（一）肝內(nèi)代謝1、膽紅素的攝取、運(yùn)載間膽（UCB)與白蛋白結(jié)合形成復(fù)合體----運(yùn)載至肝細(xì)胞表面-----Y、Z蛋白與間膽結(jié)合---肝細(xì)胞微粒體內(nèi)2、膽紅素的轉(zhuǎn)化間膽(UCB)-----葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶----直膽(CB)117診療學(xué)健康評(píng)估講解（二）肝外代謝直膽(CB)經(jīng)毛細(xì)膽管---總膽管----腸腔。直膽經(jīng)腸腔細(xì)菌脫氫酶的作用形成尿膽原---尿膽原------經(jīng)氧化形成糞膽素排出（80%）尿膽原-----經(jīng)小腸吸收入門(mén)靜脈118診療學(xué)健康評(píng)估講解

1、入肝形成直膽---入腸腔形成腸肝循環(huán)

2、部分尿膽原經(jīng)腎從尿中排出（4mg）故血中總膽紅素(TB)1.7—17.1umol/L(0.1—1mg%)，直膽(CB）0—3.43umol/L(0—0.2mg%)，間膽(UCB)1.7—13.68umol/L(0.1—o.8mg%)119診療學(xué)健康評(píng)估講解120診療學(xué)健康評(píng)估講解121診療學(xué)健康評(píng)估講解分類(lèi)病因分類(lèi)1、溶血性黃疸2、肝細(xì)胞性黃疸3、膽汁淤積性黃疸4、先天性非溶血性黃疸膽紅素性質(zhì)分類(lèi)1、UCB增高為主2、CB增高為主122診療學(xué)健康評(píng)估講解病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)溶血性黃疸一、病因：溶血性疾病1、先天性溶血性貧血2、獲得性溶血性貧血二、機(jī)制紅細(xì)胞破壞增多——血中UCB增多、肝代償肝中直膽增加；貧血使肝細(xì)胞損傷、肝功能減退——血中UCB增多。直膽入腸增多-----尿膽原（素）增高123診療學(xué)健康評(píng)估講解124診療學(xué)健康評(píng)估講解三、臨床表現(xiàn)急性溶血：慢性溶血：四、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)1、血中TB增高(UCB為主)小于5mg%、1、CB/TB小于20%。2、尿膽紅素陰性。3、尿膽原增加、糞膽素增加。4、血紅蛋白尿、隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。125診療學(xué)健康評(píng)估講解肝細(xì)胞性黃疸一、病因：肝細(xì)胞損害的疾病。二、機(jī)制：膽紅素來(lái)源正常。受損肝細(xì)胞功能減退、膽紅素的攝取、結(jié)合等功能減退----血中UCB增加；未受損肝細(xì)胞可使UCB轉(zhuǎn)化為CB.。CB部分入腸腔、部分直接入血----血中CB增高；尿膽原經(jīng)腸肝循環(huán)轉(zhuǎn)化為直膽少、尿膽原增高。

126診療學(xué)健康評(píng)估講解127診療學(xué)健康評(píng)估講解四、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)1、血中UCB、CB增高，淤膽時(shí)CB增高為主，1CB/TB大于或小于20%。

2、尿膽紅素陽(yáng)性。

3、尿膽原增高。

4、肝功能檢查異常。三、臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)128診療學(xué)健康評(píng)估講解膽汁淤積性黃疸一、病因：肝內(nèi)、肝外膽道阻塞性疾病肝外阻塞多見(jiàn)肝內(nèi)阻塞少見(jiàn)二、機(jī)制：UCB來(lái)源正常、膽管阻塞壓力增高---毛細(xì)膽管破裂----正常轉(zhuǎn)化的肝內(nèi)直膽入血-----血中CB大量增高、形成高直接膽紅素血癥膽管阻塞----直膽入腸腔減少或消失---尿膽原（素）減少、消失。129診療學(xué)健康評(píng)估講解130診療學(xué)健康評(píng)估講解三、臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)膽汁淤積表現(xiàn)131診療學(xué)健康評(píng)估講解四、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)1、血中CB大量增加、1CB/TB大于40%TB大于10mg%

2、尿膽紅素陽(yáng)性。

3、尿膽原減少（不完全阻塞）、消失（完全阻塞）。

4、梗阻酶的增高、132診療學(xué)健康評(píng)估講解先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征：肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)化減低而致。Grigler-Najjar綜合征：缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶而致Rotor綜合征：攝取UCB、排泄CB障礙。Dubin-Johnson綜合征：排泄CB及陰離子障礙133診療學(xué)健康評(píng)估講解134診療學(xué)健康評(píng)估講解嘔血、黑便

hematemesis概述病因機(jī)制臨床表現(xiàn)問(wèn)診要點(diǎn)135診療學(xué)健康評(píng)估講解概述上消化道急性出血、出血量大胃內(nèi)或反流入胃內(nèi)的血液經(jīng)口腔嘔出稱(chēng)為嘔血；未被嘔出的血液經(jīng)腸道從大便排出呈黑色（Fe+S—FeS)稱(chēng)為黑便。上消化道的概念嘔血與上消化道出血的關(guān)系出血量的判斷

136診療學(xué)健康評(píng)估講解與咯血的鑒別與五官出血的鑒別137診療學(xué)健康評(píng)估講解138診療學(xué)健康評(píng)估講解一、上消化道疾病引起的出血（一）、食道疾?。貉装Y、腫瘤、異物、M_Y綜合征、食道靜脈曲張；以食道靜脈曲張引起的出血最嚴(yán)重。（二）、胃、十二指腸疾?。貉装Y、潰瘍、腫瘤、動(dòng)脈硬化、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂癥等，以消化性潰瘍、急性胃黏膜病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)。139診療學(xué)健康評(píng)估講解

二、肝、膽、胰疾病

（一）、肝膽疾?。焊斡不?、化膿性膽管炎、膽道腫瘤。（二）、胰腺疾?。阂认倌[瘤、胰腺膿腫、囊腫。140診療學(xué)健康評(píng)估講解三、其他疾?。ㄒ唬⒀合到y(tǒng)疾?。ǘ魅静∫鹕舷莱鲅某Ｒ?jiàn)三大病因是：1、消化性潰瘍2、食道靜脈曲張破裂3、急性胃黏膜病變141診療學(xué)健康評(píng)估講解臨床表現(xiàn)上消化道出血的表現(xiàn)嘔血與黑便1、嘔出物的性狀與出血量、胃潴流時(shí)間有關(guān)：出血量大、胃內(nèi)潴流時(shí)間短---鮮紅、暗紅出血量小、胃內(nèi)潴流時(shí)間長(zhǎng)---褐色、咖啡色。

2、不同部位出血與嘔血、黑便的關(guān)系特點(diǎn)

142診療學(xué)健康評(píng)估講解幽門(mén)以上部位出血：既有嘔血（與出血量有關(guān)、）亦有黑便。幽門(mén)以下部位出血：多僅有黑便、多無(wú)嘔血食道靜脈曲張破裂出血：出血量大、猛、呈噴射狀膽道出血：先有右上腹絞痛后出現(xiàn)嘔血或黑便、伴有黃疸、高熱全身癥狀

143診療學(xué)健康評(píng)估講解144診療學(xué)健康評(píng)估講解伴隨癥狀和問(wèn)診要點(diǎn)（略）咯血與嘔血的鑒別（自學(xué)）1、急性失血性貧血的癥狀2、休克145診療學(xué)健康評(píng)估講解便血

(hematochezia)概述：消化道出血、血液經(jīng)肛門(mén)排出稱(chēng)為便血；便血顏色可呈鮮紅、暗紅、黑色或隱血便。病因一、上消化道疾病出血二、下消化道疾病出血1、小腸疾?。航Y(jié)核、傷寒、出血壞死性腸炎、腫瘤、血管畸形、憩室。

146診療學(xué)健康評(píng)估講解2、大腸疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、息肉、腫瘤、缺血性腸炎。3、直腸肛管疾?。貉装Y息肉、腫瘤、痔、肛裂、肛瘺。三、全身性疾?。貉翰?、肝臟疾病、流行性出血熱。147診療學(xué)健康評(píng)估講解臨床表現(xiàn)1、上消化道出血：多為黑便2、下消化道出血：多為鮮紅或暗紅3、黏液膿血便：潰瘍性結(jié)腸炎4、肛門(mén)肛管出血：便后滴血5、隱血便：出血量在5ml假性黑便148診療學(xué)健康評(píng)估講解水腫

（edema)概述病因機(jī)制臨床特點(diǎn)149診療學(xué)健康評(píng)估講解概述人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚稱(chēng)為水腫，過(guò)多的液體稱(chēng)為水腫液。不包括內(nèi)臟器官的水腫如腦水腫、肺水腫。水腫分類(lèi)：全身性局部性積水：水腫發(fā)生于體腔的水腫如胸腔積液、腹腔積液。150診療學(xué)健康評(píng)估講解151診療學(xué)健康評(píng)估講解發(fā)病機(jī)理保持組織間隙無(wú)過(guò)多的液體積聚的因素1、毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓2、血漿膠體滲透壓3、組織壓4、組織膠體滲透壓5、淋巴回流正常A端濾出綜合力=（靜水壓+組織膠體滲透壓））--（組織壓+血漿膠體滲透壓）

152診療學(xué)健康評(píng)估講解V端回吸收綜合力=（組織壓+血漿膠體滲透壓）--（毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓+組織膠體滲透壓））水腫發(fā)生的機(jī)制（過(guò)多液體積聚）NN1、Na、H2O潴留：醛固酮增多癥2、毛細(xì)血管靜水壓增高：右心衰竭3、毛血管通透性增高：腎炎4、血漿膠體滲透壓降低：肝硬化5、淋巴回流障礙：絲蟲(chóng)病153診療學(xué)健康評(píng)估講解病因臨床特點(diǎn)全身性水腫

一、心源性水腫1、病因：右心衰竭2、機(jī)制：1）繼發(fā)性醛固酮增多、鈉水潴留2）靜脈淤血3）濾過(guò)壓增多4）回吸收減少

154診療學(xué)健康評(píng)估講解3、臨床特點(diǎn)：水腫起始部位為低垂部位、向上緩慢蔓延到全身伴右心衰竭的表現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、靜水壓增高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸、腹水（上行性水腫）。155診療學(xué)健康評(píng)估講解二、腎源性水腫1、病因：腎炎、腎病。2、機(jī)理：1）水、鈉潴留2）低白蛋白血癥3）腎缺血、醛固酮增多，水、鈉潴留4）腎前列腺素減少、腎排鈉減少。3、臨床特點(diǎn)：起始部位為顏面、眼瞼，迅速向下蔓延到全身，伴尿改變（血尿、蛋白尿、管型尿、少尿、無(wú)尿）、高血壓、腎功損害。（下行性水腫）。156診療學(xué)健康評(píng)估講解三、肝源性水腫1、病因：主要為肝硬化2、機(jī)制：1）低白蛋白血癥2）門(mén)脈高壓3）淋巴回流障礙4）繼發(fā)性醛固酮增高3、臨床特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為腹水、伴肝功能減退和門(mén)脈高壓。心源性、腎源性水腫的鑒別表157診療學(xué)健康評(píng)估講解四、其他1、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫2、黏液性水腫3、特發(fā)性水腫4、經(jīng)前緊張綜合征5、藥物性水腫局部水腫靜脈血栓、絲蟲(chóng)病、外傷、炎癥、過(guò)敏158診療學(xué)健康評(píng)估講解胸部檢查檢查的方法檢查的順序注意的問(wèn)題檢查的內(nèi)容159診療學(xué)健康評(píng)估講解檢查方法及使用工具視診(inspection)觸診(palpation)叩診(percussion)聽(tīng)診(ausculation)使用工具160診療學(xué)健康評(píng)估講解檢查的順序及注意問(wèn)題檢查的順序：前、后、左、右、上、下注意的問(wèn)題：對(duì)照、檢查的內(nèi)容正常表現(xiàn)異常表現(xiàn)胸部的組成：胸廓、胸腔臟器161診療學(xué)健康評(píng)估講解胸骨角標(biāo)志線(xiàn)肋弓詳見(jiàn)實(shí)習(xí)課第一節(jié)

胸壁的體表標(biāo)志

162診療學(xué)健康評(píng)估講解第一節(jié)

胸壁、胸廓、乳房

胸壁(chestwall)1、

正常狀態(tài)：無(wú)胸壁靜脈曲張、皮下氣腫、胸壁壓痛、肋間隙增寬或狹窄。2、

異常改變：1）胸壁靜脈曲張：見(jiàn)于上下腔靜脈梗阻。上腔靜脈梗阻時(shí)血液回流方向由上而下；下腔靜脈梗阻時(shí)血液回流方向由下而上。

163診療學(xué)健康評(píng)估講解2）皮下氣腫：由肺、支氣管、胸膜受損后氣體逸出積聚于皮下而致呈捻發(fā)感或揉雪感、亦見(jiàn)于產(chǎn)氣桿菌感染3）胸壁（骨）壓痛4）肋間隙改變a、凹陷b、膨隆164診療學(xué)健康評(píng)估講解胸廓

正常狀態(tài)：前后徑/左右徑為1:1.5。

異常改變：1）扁平胸：見(jiàn)于慢性消耗性疾病、結(jié)核病、瘦長(zhǎng)體型。2)

桶狀胸：見(jiàn)于肺氣腫、支氣管哮喘。

165診療學(xué)健康評(píng)估講解3）勾僂病胸：表現(xiàn)為雞胸、漏斗胸、肋骨串珠。4）胸廓單側(cè)變形：隆起、凹陷局限性變形：隆起5）胸廓畸形。乳房見(jiàn)外科166診療學(xué)健康評(píng)估講解肺部檢查

167診療學(xué)健康評(píng)估講解視診

呼吸運(yùn)動(dòng)1、正常呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)：CO2、缺氧---呼吸中樞；主動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器；肺牽張反射；意識(shí)調(diào)節(jié)。2、呼吸運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)：吸氣運(yùn)動(dòng)時(shí)膈肌下降、胸腔負(fù)壓增加胸廓前部向上向外移動(dòng)，腹部膨隆；呼氣時(shí)膈肌上升、胸腔負(fù)壓降低胸廓前部向下向內(nèi)移動(dòng)，腹部回復(fù)。有規(guī)律、無(wú)增強(qiáng)、減弱。

168診療學(xué)健康評(píng)估講解3、兒童、男性以膈肌運(yùn)動(dòng)為主形成腹式呼吸；女性以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主形成胸式呼吸。

異常改變1）腹式呼吸增強(qiáng)、胸式呼吸減弱：見(jiàn)于肺、胸膜疾病、肋骨骨折。2）腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)：見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水、肝大、妊娠使膈肌下降受限。169診療學(xué)健康評(píng)估講解3）吸氣性呼吸困難：見(jiàn)于上呼吸道梗阻嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)三凹征。表現(xiàn)為吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。4）呼氣性呼吸困難：見(jiàn)于下呼吸道梗阻或狹窄如支氣管哮喘。表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、肋間隙膨隆。5）呼吸運(yùn)動(dòng)減弱：呼吸道氣流阻斷、肺泡活動(dòng)減少、肺內(nèi)無(wú)肺組織的病變、胸腔積液、積氣、肥厚、胸廓運(yùn)動(dòng)受限。170診療學(xué)健康評(píng)估講解6、呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：見(jiàn)于酸中毒、發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、代嘗性。二、

呼吸的頻率、節(jié)律1、正常狀況：頻率16—24次/分、節(jié)律整齊。2、

異常改變：1）

呼吸過(guò)速：頻率》24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、體力活動(dòng)、貧血、甲亢、心功能不全、肺功能不全、肺部疾病。

171診療學(xué)健康評(píng)估講解2）呼吸過(guò)緩：頻率《12次/分，見(jiàn)于麻醉、鎮(zhèn)靜劑中毒、酸中毒。3）呼吸性堿中毒：見(jiàn)于過(guò)度換氣時(shí)（緊張、哭泣），CO2降低、病人感覺(jué)口周發(fā)麻、重者抽畜、呼吸暫停4）

深度改變：淺快深快深慢：Kussmaul呼吸5）

節(jié)律改變a、潮式呼吸（Cheyne-stoke）：表現(xiàn)臨床意義

172診療學(xué)健康評(píng)估講解上述二種呼吸見(jiàn)于呼吸中樞興奮性降低，只有嚴(yán)重缺氧、CO2儲(chǔ)留到一定程度才能刺激呼吸中樞、使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)。當(dāng)積聚的CO2呼出后呼吸中樞又缺乏有效的刺激呼吸又再次暫停。多見(jiàn)于嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病（炎癥、出血、中毒）、是呼吸停止前的信號(hào)。屬于臨終呼吸。此外還有點(diǎn)頭樣呼吸。b、間停呼吸(Bios)：表現(xiàn)臨床意義173診療學(xué)健康評(píng)估講解

c、抑制性呼吸表現(xiàn)臨床意義d、嘆氣樣呼吸表現(xiàn)臨床意義174診療學(xué)健康評(píng)估講解175診療學(xué)健康評(píng)估講解176診療學(xué)健康評(píng)估講解觸診一、

胸廓擴(kuò)張度（呼吸運(yùn)動(dòng)）：同視診二、語(yǔ)音震顫（

觸覺(jué)語(yǔ)顫）1、產(chǎn)生：聲音（e）---氣管、支氣管----肺泡----胸膜----胸壁-----產(chǎn)生觸覺(jué)語(yǔ)顫。因此語(yǔ)顫的強(qiáng)弱與上述各因素有關(guān)，據(jù)此可根據(jù)觸覺(jué)語(yǔ)顫的增強(qiáng)、減弱來(lái)判斷胸腔內(nèi)的病變。2、

正常情況：有變異、但無(wú)增強(qiáng)減弱。177診療學(xué)健康評(píng)估講解3、異常改變1）語(yǔ)顫減弱或消失臨床意義：a、氣管、支氣管阻塞或狹窄b、

肺泡含氣量過(guò)多c、

胸腔積氣、積液d、胸膜肥厚粘e、皮下氣腫178診療學(xué)健康評(píng)估講解1）

觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)臨床意義：a、肺泡內(nèi)有炎癥、含氣量減少產(chǎn)生實(shí)變（大葉性肺炎、壓迫性肺不張、肺梗塞）b、肺組織內(nèi)有大空腔、腔壁有炎癥（結(jié)核性空洞、肺膿瘍）179診療學(xué)健康評(píng)估講解三、

胸膜摩察感1、產(chǎn)生：胸膜炎（纖維素性）使胸膜粗糙，呼吸時(shí)相互摩察而產(chǎn)生（亦可聞及胸膜摩察音）。2、臨床意義：見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎、腫瘤、尿毒癥）。明顯部位。180診療學(xué)健康評(píng)估講解叩診

分為直接和間接叩診，直接叩診用于胸腔內(nèi)大面積的病變，其他則用間接叩診。叩診音的性質(zhì)決定于被扣擊物的密度、彈性、含氣量、振幅。即與1）肺泡的含氣量、張力、彈性、密度有關(guān)。2）胸壁組織的厚薄和胸壁的骨骼支架有關(guān)。二、

肺部正常叩診音：1、清音。有正常變異。有鼓音區(qū)。2、肺界181診療學(xué)健康評(píng)估講解1）肺上界：（Kroning氏峽）正常4—6cm異常：擴(kuò)大縮小2）肺前界：右為胸骨線(xiàn)、左為胸骨旁線(xiàn)左右肺界之間濁音區(qū)的異常：擴(kuò)大縮小3）肺下界

：正常第6、8、10肋間。異常：上移下降4）

肺下界活動(dòng)度：6-8cm。肺下界活動(dòng)度減弱見(jiàn)于

182診療學(xué)健康評(píng)估講解a、

肺組織彈性減弱消失如肺氣腫。b、肺組織萎縮如肺纖維化如肺不張c、肺組織炎癥、水腫d、胸膜肥厚粘連e、胸腔積氣、積液。183診療學(xué)健康評(píng)估講解一、

肺部異常叩診音正常肺部呈清音、若出現(xiàn)濁音、實(shí)音、鼓音過(guò)清音稱(chēng)為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈、胸壁的病理改變。其性質(zhì)、范圍取決于病變的性質(zhì)、大小、深淺。一般若病變深5cm、范圍小3cm或少量胸腔積液則不易出現(xiàn)叩診音的異常。肺部大面積含氣減少的病變（炎癥、肺不張、梗塞、水腫、結(jié)核、硬化）則出現(xiàn)濁音；胸腔積液、胸膜肥厚則出現(xiàn)實(shí)音；含氣過(guò)多或空洞的病變則出現(xiàn)過(guò)清音或鼓音。184診療學(xué)健康評(píng)估講解1、濁音或?qū)嵰簦阂?jiàn)于肺組織含氣減少的病變（炎癥、肺不張、梗塞、水腫、結(jié)核、硬化）；肺內(nèi)不含氣的病變（肺不張、腫瘤、包囊蟲(chóng)、膿瘍）；胸腔積液、胸膜肥厚；胸壁水腫、腫瘤。2、鼓音：為一種音響較強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的樂(lè)音性。見(jiàn)于肺膿瘍、結(jié)核、腫瘤、包囊蟲(chóng)等破潰后形成的空腔大于3-4cm近胸壁；亦見(jiàn)于氣胸。3、過(guò)清音：為音響較強(qiáng)、音調(diào)較低帶有某些鼓音性質(zhì)的叩診音。185診療學(xué)健康評(píng)估講解見(jiàn)于肺張力減弱、含氣增多的病變?nèi)绶螝饽[。4、濁鼓音：具有濁音及鼓音性質(zhì)的叩診音。見(jiàn)于肺泡壁弛緩、肺泡含氣量減少的病變（肺不張、肺炎的充血消散期、肺水腫；中等量積液的上方肺組織呈SKada叩響）5、空翁音：見(jiàn)于表淺光滑的大空洞或張力性氣胸。胸腔中等量積液時(shí)的特殊表現(xiàn)：Damoiseau\Garland\GroccoSkoda\186診療學(xué)健康評(píng)估講解187診療學(xué)健康評(píng)估講解聽(tīng)診一

、正常呼吸音的產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)——?dú)饬鳌M(jìn)入呼吸道發(fā)生湍流——產(chǎn)生支氣管呼吸音；氣流進(jìn)入肺泡后發(fā)生緊張、松弛（肺泡呼吸音）二者的振動(dòng)組織、胸膜胸壁——聽(tīng)診

188診療學(xué)健康評(píng)估講解1）產(chǎn)生：氣流的吸入、呼出經(jīng)聲門(mén)、氣管、支氣管發(fā)生湍流而形成。

二

、正常的呼吸音1、

支氣管呼吸音

189診療學(xué)健康評(píng)估講解190診療學(xué)健康評(píng)估講解2）特點(diǎn)：呼吸音強(qiáng)、音調(diào)高；吸氣短弱、呼氣長(zhǎng)強(qiáng)。

聽(tīng)診部位：氣管周?chē)?、7頸椎、1、2胸椎、喉部、胸骨上凹）。191診療學(xué)健康評(píng)估講解1、肺泡呼吸音1）產(chǎn)生：吸氣時(shí)氣流由氣管、支氣管進(jìn)入肺泡沖擊肺泡壁、使其由松弛變?yōu)榫o張狀態(tài)；呼氣時(shí)肺泡又由緊張變?yōu)樗沙跔顟B(tài)，肺泡的彈性、氣流的振動(dòng)和肺泡緊張、松弛的改變產(chǎn)生了肺泡呼吸音。其強(qiáng)弱與呼吸的深淺、肺組織彈性、胸膜、壁的厚度有關(guān)。。192診療學(xué)健康評(píng)估講解193診療學(xué)健康評(píng)估講解2）特點(diǎn)：吸氣長(zhǎng)強(qiáng)、呼吸短弱194診療學(xué)健康評(píng)估講解3）聽(tīng)診部位：除支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音部位以