中國兒童功能性消化不良診斷和治療共識

功能性消化不良(FD)是起源于胃和十二指腸區(qū)域的功能紊亂，是一組以反復發(fā)作的餐后飽脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、上腹痛、上腹燒灼感或反酸為主要表現(xiàn)而經(jīng)各項檢查排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的一組常見臨床癥候群。此病在我國有逐年上升的趨勢，已經(jīng)成為兒科消化門診常見的就診原因。由于許多兒科臨床醫(yī)生對FD缺乏足夠的認識，因而不能及時做出正確診斷與治療，延緩了患兒身心康復，影響學習與生活質(zhì)量。為了指導廣大兒科醫(yī)生提高對兒童FD的認識，2012年中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組和《中華兒科雜志》編輯委員會共同制定了《中國兒童FD診斷和治療共識》，為兒童FD的診治提供了依據(jù)。本文就此共識做一解讀與評價，具體如下。1兒童FD的研究現(xiàn)狀目前我國仍然缺乏對兒童FD發(fā)病率的規(guī)范調(diào)查。有限的資料表明兒童FD的患病率在10%～20%，略低于成人，呈現(xiàn)上升趨勢。一項基于羅馬Ⅲ標準的橫斷面調(diào)查顯示我國學齡期兒童的FD患病率為8%，其中餐后不適占3%，上腹痛占5%。發(fā)現(xiàn)年齡、父母受教育程度、齲齒、體型消瘦或超重為兒童FD的危險因素。同時還發(fā)現(xiàn)兒童FD有較高的就診率，可多次就診，半數(shù)以上有病假記錄，嚴重影響了患兒的學習生活。近年國外一項前瞻研究顯示，因反復腹痛就診的患兒中，F(xiàn)D占46%，隨年齡增加有增長趨勢。另一研究顯示依據(jù)兒童及青少年羅馬Ⅲ標準，腹痛相關(guān)功能性胃腸病的患兒中，29%為FD，如果參考羅馬Ⅲ成人FD診斷標準，這個比例可達87%。FD的發(fā)病機制尚不清楚，目前認為可能與胃腸運動功能障礙、內(nèi)臟高敏感性、胃酸分泌異常、幽門螺桿菌(Hp)感染及精神心理因素等相關(guān)。胃腸運動功能障礙及內(nèi)臟高敏感有較高的證據(jù)等級。有研究顯示FD患者普遍存在胃排空延緩、胃容受功能受損、胃電節(jié)律紊亂。病例對照研究發(fā)現(xiàn)FD兒童的液體胃排率和胃竇運動參數(shù)明顯低于對照組，并與癥狀的嚴重程度相關(guān)。國內(nèi)外學者對Hp感染與FD的相關(guān)性進行了較為深入的研究，結(jié)果顯示Hp感染可能與胃腸動力紊亂、胃腸激素水平的異常及內(nèi)臟高敏感相關(guān)，有文獻顯示Hp參與發(fā)病但并非FD的主要病因。清除Hp感染可使FD患兒獲益。也有學者關(guān)注胃腸激素的水平與FD的關(guān)系，提示難治的FD可能與伴有胃腸激素水平降低有關(guān)。腸壁的通透性增高與FD的相關(guān)性也引起了同行的關(guān)注，但研究結(jié)果并不一致。意大利學者使用超聲評估膽囊的厚度和收縮功能與FD癥狀的關(guān)系，意外發(fā)現(xiàn)膽囊解剖結(jié)構(gòu)異常的檢出率較對照組高，但未發(fā)現(xiàn)膽囊收縮功能與FD的關(guān)聯(lián)性。隨著單一的生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，精神心理因素日益受到重視。有調(diào)查顯示相當一部分FD患兒伴有不同程度的焦慮抑郁，這就解釋了部分患兒可出現(xiàn)自然緩解及復發(fā)現(xiàn)象。西方國家在基層醫(yī)療機構(gòu)使用調(diào)查問卷用于FD，尤其是上腹痛綜合征(EPS)的研究和管理。此外，部分患兒可存在明顯的睡眠障礙，與FD癥狀明顯相關(guān)。2兒童FD的診斷共識要點《共識》認為對兒童FD的診斷是建立在對消化不良癥狀的客觀評估和詳細詢問病史及全面體格檢查的基礎(chǔ)上的。常見的兒童消化不良癥狀包括：上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、燒心、反酸、惡心和嘔吐。最新的研究顯示惡心癥狀有較高的發(fā)生率，對學習及社會功能產(chǎn)生較大的負面影響，問卷顯示不良影響甚至超過了腹痛。診斷共識中強調(diào)對初診患者首先要排除器質(zhì)性疾病。即醫(yī)生需要基于臨床判斷和報警癥狀以及對治療的反應考慮，并選擇必要的輔助檢查手段。臨床常見的器質(zhì)性疾病的報警癥狀主要有消瘦、貧血、夜間痛醒、持續(xù)嘔吐及不明原因的體質(zhì)量減輕。在上述癥狀存在時提示需及時選擇必要檢查進一步鑒別診斷?！豆沧R》指出血常規(guī)、糞便隱血試驗、上消化道內(nèi)鏡或胃腸鋇餐檢查、肝膽胰腺超聲檢查可作為FD的第一線檢查。多數(shù)情況下根據(jù)此4項檢查可明確FD診斷。如不能完全排除，可以根據(jù)患者的癥狀選擇肝功能檢查，腎功能檢查、空腹血糖測定、甲狀腺功能測試及胸部X線檢查等。對經(jīng)驗治療或常規(guī)治療無效的FD患兒可行Hp檢查。而胃功能檢查(胃電圖、胃排空、胃腸道壓力測試等)可作為選擇性檢查，在治療效果不滿意或癥狀嚴重的患兒中應用。盡管通過一線檢查即可基本明確大部分FD診斷，但出于我國國情，并非所有FD患兒都強調(diào)進行胃鏡或鋇餐檢查。由于具有消化不良癥狀的兒童的器質(zhì)性疾病的低檢出率，目前國際上提倡經(jīng)驗治療，盡快緩解臨床癥狀，而不是更多和更詳細的檢查。2～4周的經(jīng)驗治療也是鑒別診斷的手段之一?！豆沧R》提出的診斷標準是參照羅馬Ⅲ兒童及青少年FD診斷標準進行的，指消化不良癥狀持續(xù)2個月以上，每周至少發(fā)作1次，并且符合以下3項條件：(1)持續(xù)或反復發(fā)作的疼痛或不適集中于上腹(臍上)；(2)排便后不能緩解，或與大便頻率或大便形狀改變無關(guān)(即排除腸易激綜合征)；(3)無炎癥、解剖學、代謝性、腫瘤性疾病的證據(jù)可以解釋患者癥狀。結(jié)合羅馬Ⅲ成人標準，《中國兒童FD共識》還提出，對4歲以上能表達清楚的兒童，根據(jù)患兒的癥狀特點可將FD分為主要表現(xiàn)為餐后飽脹或早飽的餐后不適綜合征(PDS)和表現(xiàn)為上腹痛或燒灼感的EPS兩個亞型，以便指導臨床用藥。3兒童FD的治療共識要點對于FD的治療，《共識》明確指出，F(xiàn)D的發(fā)病機制是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中胃腸運動功能障礙、內(nèi)臟高敏感性、精神心理因素具有大量的高級別證據(jù)。所以對于臨床表現(xiàn)各不相同的FD患兒，依據(jù)其可能存在的發(fā)病機制進行整體治療，選擇個體化方案，旨在迅速緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。在治療方案上《共識》提出，采用一般治療、藥物治療和心理治療3個方面。一般治療強調(diào)幫助家庭和指導患兒家長認識、理解病情；讓家長配合協(xié)助治療，改善患兒生活方式、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習慣；祛除與癥狀相關(guān)的可能發(fā)病因素；提高應對癥狀的能力。在藥物治療中，《共識》建議應根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及其與進餐的關(guān)系，判斷其可能的發(fā)病機制是與胃腸動力障礙有關(guān)還是與胃酸相關(guān)，如餐前有癥狀，餐后消失，多提示癥狀與胃酸相關(guān)，治療上首選抑酸、抗酸藥；如患兒餐前無癥狀，餐后出現(xiàn)癥狀，提示疾病多與胃腸動力障礙有關(guān)，首先選用促動力藥；如患兒餐前有癥狀，餐后又加重，提示疾病與胃腸動力障礙和胃酸異常均有關(guān)，可以合用促動力劑與抑酸劑，療程一般2～4周。無效者應行進一步檢查，明確診斷后再針對性地進行治療。在藥物選擇上，對以餐后飽脹及早飽癥狀為主的患兒宜選用促動力藥。目前兒童中用的較多的是多潘立酮，該藥選擇性作用于外周多巴胺D2受體，增加胃竇和十二指腸動力，促進胃排空，能改善FD患兒腹脹、早飽及噯氣等癥狀。該藥與另一動力藥甲氧氯普胺比較，較少有椎體外系癥狀；但長期使用可能會引起血泌乳素升高。其他動力藥如5-HT4受體激動劑枸櫞酸莫沙必利，成人中報道可明顯改善FD患者癥狀，但兒童尚無用藥經(jīng)驗，且心血管不良反應需引起重視。抑酸及抗酸藥，對于緩解饑餓痛、反酸及燒心等癥狀有較明顯的作用。包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，如奧美拉唑；H2受體拮抗劑(如西咪替丁、雷尼替丁。最近的研究表明對以上腹痛為主要癥狀的FD患兒可首選PPIs治療，療效優(yōu)于H2受體阻滯劑。兒童FD的精神心理調(diào)整日益受到重視，《共識》中專門提出要對FD患兒進行精神心理調(diào)整。提出醫(yī)生應對患者具備足夠的同情心和耐心，適當給予一定的行為治療、認知治療或心理干預，配合使用安慰劑，大部分癥狀會隨著時間的推移而改善。治療無效且伴有明顯精神心理障礙的患者，可以請心理科協(xié)助診治。最新的多中心對照研究顯示三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林治療兒童及青少年FD并不優(yōu)于安慰劑，故精神類藥物治療兒童FD的還需謹慎?？傊?，F(xiàn)D是兒童時期的常見病，需要廣大兒科醫(yī)生提高認識，規(guī)范化診治，合理利用寶貴的醫(yī)療資源，改善患兒生活質(zhì)量，減輕疾病造成的負擔。一、定義功能性消化不良(functional

dyspepsia，F(xiàn)D)是一組以反復發(fā)作的餐后飽脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、上腹痛、上腹燒灼感或反酸為主要表現(xiàn)而經(jīng)各項檢查排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的一組常見臨床癥候群[1]。既往臨床上還稱之為非潰瘍性消化不良，特發(fā)性消化不良或原發(fā)性消化不良。羅馬Ⅲ標準對FD的診斷更加明確及細化：指經(jīng)排除器質(zhì)性疾病，反復發(fā)生的上腹痛、燒灼感、餐后飽脹或早飽達半年以上，且近2個月有癥狀[2]。在我國，此病有逐年上升的趨勢，以消化不良為主訴的成人患者約占普通內(nèi)科門診的11%、占消化?？崎T診的53%[3]。我國兒科患者中FD的發(fā)病率尚無規(guī)范統(tǒng)計，但已經(jīng)成為兒科消化門診常見的就診原因。由于許多兒科臨床醫(yī)生對FD缺乏足夠的認識，因而不能及時做出正確診斷與治療，延緩患兒身心康復，影響學習與生活質(zhì)量。因此，中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組和《中華兒科雜志》編輯委員會認為有必要制定我國兒童FD的專家共識，以統(tǒng)一認識，指導臨床。根據(jù)我國兒童消化不良患者的實際情況，結(jié)合中國成人FD共識以及功能性胃腸病羅馬Ⅲ標準，參考新近發(fā)表的相關(guān)文獻[4-6]，提出了中國兒童FD的共識意見。二、診斷1.對消化不良癥狀的評估：臨床癥狀包括上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、燒心、反酸、惡心和嘔吐。癥狀可反復發(fā)作，也可在相當一段時間內(nèi)無癥狀；可以某一癥狀為主，也可多個癥狀疊加。癥狀的評估為是否進行相關(guān)檢查以及后續(xù)治療的選擇提供重要依據(jù)。對于消化不良患兒，需詳細詢問病史和全面體格檢查。要了解癥狀的嚴重程度與出現(xiàn)頻率，其與進餐、排便的關(guān)系，尤其注意有否消化不良的報警癥狀：消瘦、貧血、夜間痛醒、持續(xù)嘔吐、不明原因的體重減輕等。對有報警癥狀者要及時行相關(guān)檢查以排除器質(zhì)性疾病[7]。2.輔助檢查：對初診的消化不良患兒應在采集病史與體檢基礎(chǔ)上有針對性選擇輔助檢查：①血常規(guī)；②糞便隱血試驗；③上消化道內(nèi)鏡/胃腸鋇餐檢查；④肝膽胰腺B超；⑤肝腎功能；⑥空腹血糖；⑦甲狀腺功能；⑧胸部X線檢查。其中①～④為第一線檢查，⑤～⑧為可選擇性檢查。多數(shù)根據(jù)第一線檢查即可基本確定FD的診斷。對經(jīng)驗治療或常規(guī)治療無效的FD患兒可行幽門螺桿菌(Hp)等檢查。3.胃功能檢查：對癥狀嚴重或常規(guī)治療效果不佳的FD患兒，可進行胃電圖、胃排空、胃腸道壓力檢測等胃腸功能性檢査，對其胃動力及感知功能進行評估，指導調(diào)整治療方案[8]。4.兒童FD診斷標準：有消化不良癥狀至少2個月，每周至少出現(xiàn)1次，并符合以下3項條件：(1)持續(xù)或反復發(fā)作的上腹部(臍上)疼痛或不適、早飽、噯氣、惡心、嘔吐、反酸；(2)癥狀在排便后不能緩解，或癥狀發(fā)作與排便頻率或糞便性狀的改變無關(guān)(即除外腸易激綜合征)；(3)無炎癥性、解剖學、代謝性或腫瘤性疾病的證據(jù)可以解釋患兒的癥狀。此外，在FD的診斷中要注意與胃食管反流、腸易激綜合征的鑒別。對于主訴表達清楚的年長兒童(＞4歲)，可以參考羅馬Ⅲ標準，并根據(jù)主要癥狀的不同將FD分為餐后不適綜合征(表現(xiàn)為餐后飽脹或早飽)和上腹痛綜合征(表現(xiàn)為上腹痛或燒灼感)兩個亞型[2]。三、治療FD的發(fā)病機制尚不清楚，目前認為是多因素綜合作用的結(jié)果，如胃腸運動功能障礙、內(nèi)臟高敏感性、胃酸分泌異常、Hp感染、精神心理因素等。對于臨床表現(xiàn)各不相同的FD患兒，依據(jù)其可能存在的發(fā)病機制進行整體治療，選擇個體化方案，旨在迅速緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。1.一般治療：幫助患兒的家長認識、理解病情，指導其改善患兒生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習慣，去除與癥狀相關(guān)的可能發(fā)病因素，提高緩解癥狀的能力。2.藥物治療：根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及其與進餐的關(guān)系，可選用促動力藥、抗酸藥和抑酸藥，一般療程2～4周。具體選藥原則詳見兒童FD的診治流程(圖1)。治療無效者可適當延長療程，并可進一步檢查，明確診斷后再進行治療。有Hp感染者，需行Hp的根除治療。(1)促動力藥：目前常用促進胃排空的藥物主要有：①多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺，具有較強中樞止吐作用，可增強胃動力。但因其可導致椎體外系反應，故不宜用于嬰幼兒和長期大劑量使用。多潘立酮是選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，不透過血腦屏障，無椎體外系不良反應，能增加胃竇和十二指腸動力，促進胃排空，明顯改善FD患兒餐后飽脹、早飽等癥狀[9-10]。但長期使用可引起血泌乳素升高，個別患者出現(xiàn)乳房脹痛或泌乳現(xiàn)象。②5羥色胺4(5-HT4)受體激動劑：枸櫞酸莫沙必利，可明顯改善FD患者早飽。(2)抗酸及抑酸藥：已廣泛應用于消化不良的治療。目前臨床上常用的抗酸劑有鋁碳酸鎂、復方氫氧化鋁、碳酸鈣口服混懸液等，可以緩解癥狀[12]。抑酸藥包括H2受體拮抗劑(H2RA)，如：西米替丁、雷尼替丁、HYPERLINK"32:10000/_