兒童腹瀉病診治專家共識

兒童腹瀉病診治專家共識第1頁/共21頁概述腹瀉病為多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組疾病，是兒童患病和死亡的主要原因，也是營養(yǎng)不良的重要原因。我國每年有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下小兒占3億人次，腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次/人，5歲以下小兒的年發(fā)病率平均為1.9次/人。第2頁/共21頁概述近年來，對于腹瀉病治療的研究中有兩項重要的成果：

①將鈉濃度降到75mmol/L、葡萄糖濃度降低到75mmol/L、總的滲透壓降低到245mOsm/l的“低滲”O(jiān)RS（hypoosmolarityORS）配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少大便的量以及減少靜脈補液；

②補充鋅有利于縮短腹瀉的病程、減輕病情并預防未來兩三個月內(nèi)的腹瀉復發(fā)。第3頁/共21頁新ORS配方和組成配方g/L組成mmol/L氯化鈉無水葡萄糖氯化鉀檸檬酸鈉2.613.51.52.9鈉氯葡萄糖鉀檸檬酸7565752010

滲透壓245mOsm/L考慮到各國和各地區(qū)的具體情況，“低滲”O(jiān)RS的組成有一個允許范圍：總?cè)苜|(zhì)濃度（包括葡萄糖）200－310mmol/L、鈉60-90mmol/L、葡萄糖至少相當于鈉的濃度、鉀15－25mmol/L、檸檬酸8-12mmol/L、氯化物50-80mmol/L。第4頁/共21頁方案強調(diào)內(nèi)容1.盡早口服補液2.強調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)3.強調(diào)脫水征的識別4.強調(diào)補鋅治療5.提倡母乳喂養(yǎng)6.推薦應(yīng)用新ORS配方第5頁/共21頁診斷的原則1.根據(jù)家長和看護者對患兒大便形狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）和大便次數(shù)比平時增多的主訴可作出腹瀉診斷。2.根據(jù)病程分類：急性腹瀉病:病程在2周以內(nèi)；遷延性腹瀉?。徊〕淘?周—2個月；慢性腹瀉病：病程在2周以上。第6頁/共21頁診斷的原則3.對腹瀉病患兒須評估有無脫水和電解質(zhì)紊亂

丟失體液

精神狀態(tài)

皮膚彈性

唇舌粘膜

前囟、眼窩

尿量

脈搏

血壓

輕度脫水

占體重5％

稍差

尚可

稍干燥

稍有凹陷

稍少

正常

正常

中度脫水

占體重5%－10％

萎靡或不安

差

干燥

凹陷

明顯減少

快

正?；蛳陆?/p>

重度脫水

占體重10％以上

極度萎靡重癥面容

消失（捏起皮膚回復≧2秒）

干燥

明顯凹陷

極少甚至無尿

快而弱

休克盡可能對中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血氣分析。第7頁/共21頁診斷的原則4.根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計病因，急性水樣便腹瀉患者(約占70%)多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細菌感染,粘液膿性、膿血便患者(約占30%)多為侵襲性細菌感染。必要時進行大便細菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。5.對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。第8頁/共21頁治療的原則（預防脫水）從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預防脫水。

母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水；非母乳喂養(yǎng)（人工喂養(yǎng)）嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。

建議在每次稀便后給予補充一定量的液體（<6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。第9頁/共21頁治療的原則（輕-中度脫水）口服補液及時糾正脫水，應(yīng)用ORS，用量(ml)=體重(kg)×(50～75)，4小時內(nèi)服完；密切觀察患兒病情,并輔導母親給患兒服用ORS液以下情況提示口服補液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉（>10-20ml/Kg.h），②ORS液服用量不足，③頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近4小時，患者仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案；4小時后重新評估患兒的脫水狀況,然后選擇適當?shù)姆桨?。?0頁/共21頁治療的原則（重度脫水）①

靜脈輸液液體采用靜脈用的糖鹽混合溶液，需到醫(yī)院進行；首先以2：1等張液20ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80ml/kg繼續(xù)靜滴，先補2/3量，嬰幼兒5h,較大兒童2.5h；

在補液過程中，每1-2小時評估一次患者脫水情況，如無改善，則加快補液速度；嬰兒在6小時后或較大兒童在3小時后重新評估脫水情況，選項擇適當補液的方案繼續(xù)治療；

一旦患者可以口服，通常嬰兒在靜脈補液后3-4小時后，兒童在1-2小時后，即給予ORS。第11頁/共21頁治療的原則（重度脫水）②鼻飼管補液重度脫水時如無靜脈輸液條件,立即轉(zhuǎn)運到其他醫(yī)療機構(gòu)靜脈補液，轉(zhuǎn)運途中可以用鼻飼點滴方法進行補液。液體采用ORS液，以20ml/(kg·h)的速度補充，如病人反復嘔吐或腹脹,應(yīng)放慢鼻飼點滴速度，總量不超過120ml/kg。每1-2小時評估一次患者脫水情況。第12頁/共21頁治療的原則（繼續(xù)喂養(yǎng)）⑴調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，年齡在6個月以下的非母奶喂養(yǎng)兒繼續(xù)喂配方乳，年齡在6個月以上的患兒繼續(xù)食用已經(jīng)習慣的日常食物，如粥、面條、爛飯、蛋、魚末、肉未、新鮮果汁。鼓勵患者進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時給予改為低（去）乳糖配方奶，時間1-2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。第13頁/共21頁治療的原則（繼續(xù)喂養(yǎng)）⑵營養(yǎng)治療①糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。②過敏性腹瀉:以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。③要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。④靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。第14頁/共21頁治療的原則（補鋅治療）急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，6個月齡以上，每天補充含元素鋅20mg，6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg，共10-14天。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。第15頁/共21頁治療的原則（合理使用抗菌藥物）腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和PH試紙檢測；急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥物；粘液膿血便多為侵襲性細菌感染，需應(yīng)用抗生素，藥物可先根據(jù)當?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗性地選用，用藥的第3天隨訪，如用藥48小時后,病情未見好轉(zhuǎn),考慮更換另外一種抗菌藥物；強調(diào)抗生素療程要足夠；應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標本的細菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。第16頁/共21頁治療的原則（其他治療方法）有助于改善腹瀉病情、縮短病程。⑴腸粘膜保護劑：如蒙脫石散⑵微生態(tài)療法給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；⑶補充維生素A；⑷抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉。⑸中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法。第17頁/共21頁治療的原則（腹瀉病的家庭治療）無脫水征和輕度脫水的腹瀉病人可在家庭治療，醫(yī)生應(yīng)向家長宣傳家庭治療四原則，即：⑴給患兒口服足夠的液體以預防脫水；⑵鋅的補充；⑶持續(xù)喂養(yǎng)患兒；⑷及時將病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒送至醫(yī)療機構(gòu)治療診治:①腹瀉劇烈，大便次數(shù)多、或腹瀉量大，②不能正常飲食，③頻繁嘔吐、無法口服給藥者，④發(fā)熱（<3月嬰兒體溫>38℃，3-36月幼兒體溫>39℃），⑤明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、粘膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等，⑥糞便帶血。⑦年齡