2022年醫(yī)學(xué)專題-癥狀19.20抽搐-驚厥-意識障礙

抽搐(chōuchù)與驚厥抽搐(tic)與驚厥(convulsion)：均屬不隨意運(yùn)動。抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌肉非自主的抽動或強(qiáng)烈(qiánɡliè)收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動和強(qiáng)直。驚厥：當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時稱為驚厥。其表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對稱性，伴有或不伴有意識消失。第一頁，共七十一頁。病因可分為：特發(fā)性和癥狀性。特發(fā)性常由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。癥狀性病因：1、腦部疾病：1）感染：結(jié)核、膿腫、炎癥(yánzhèng)；2）外傷：3）腫瘤：4）血管疾?。?）寄生蟲：血吸蟲病、包蟲病、囊蟲?。?）其他：先天性腦發(fā)育障礙、原因未明的大腦變性等。第二頁，共七十一頁。病因2、全身性疾?。?）感染：急性胃腸炎、中毒性菌痢等；2）中毒：有內(nèi)源性和外源性；3）心血管疾?。焊哐獕耗X病、阿斯綜合征等；4）代謝障礙：低血鈣、低血鎂、低血糖狀態(tài)；5）風(fēng)濕病：SLE、腦血管?。?）其他：觸電、熱射?。嵘洳∈侵敢蚋邷匾鸬娜梭w體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。）、突然撤停安眠藥等；3、神經(jīng)官能癥：癔癥等。4、小兒(xiǎoér)驚厥：高熱、部分為特發(fā)性腦部損害所致。第三頁，共七十一頁。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制尚未完全明了；可能是由于運(yùn)動神經(jīng)元的異常放電所致；根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號的來源不同可分為兩種情況：1、大腦功能障礙：癲癇；2、非大腦功能障礙：破傷風(fēng)、士的寧（又名番木鱉堿，是由馬錢子中提取的一種生物堿，能選擇性興奮脊髓，增強(qiáng)骨骼肌的緊張度，臨床(línchuánɡ)用于輕癱或弱視的治療。）中毒、低鈣血癥性抽搐等。第四頁，共七十一頁。臨床表現(xiàn)1、全身性抽搐：全身性骨骼肌痙攣。癲癇大發(fā)作：突然意識喪失或模糊，全身強(qiáng)直(qiángzhí)，呼吸暫停，繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，尿便失控、發(fā)紺、發(fā)作約半個小時自行停止，也有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時可有瞳孔散大，對光反射消失或遲鈍、病理反射陽性等。停止后不久意識恢復(fù)。肌陣攣：只是意識障礙。破傷風(fēng)：持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣，伴有肌肉劇烈的疼痛。第五頁，共七十一頁。臨床表現(xiàn)2、局限性抽搐：身體某一局部(júbù)連續(xù)性肌肉收縮；見于口角、眼瞼、手足等；手足搐搦癥：間歇性雙側(cè)強(qiáng)直性肌陣攣，以上肢手部最為典型。第六頁，共七十一頁。伴隨(bànsuí)癥狀1、發(fā)熱：多見于小兒的急性感染，也可見于胃腸功能紊亂、生牙、重度失水等。但需注意，驚厥也可引起發(fā)熱。2、血壓增高：可見于高血壓病、腎炎、子癇、鉛中毒等。3、腦膜刺激征：可見于腦膜炎、腦膜腦炎、假性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。4、瞳孔擴(kuò)大與舌咬傷：可見于癲癇大發(fā)作。5、驚厥發(fā)作前劇烈頭痛：可見于高血壓、急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷(wàishāng)、顱內(nèi)占位性病變等6、意識喪失：見于癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病等。第七頁，共七十一頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)1、抽搐與驚厥發(fā)作的年齡、病程、誘因、是否孕婦。部位是全身性的還是局限性的、性質(zhì)呈持續(xù)性還是間歇陣攣性。2、發(fā)作時意識狀態(tài)，有無大小便失禁、舌咬傷、肌痛等；3、有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷、等病史及相關(guān)癥狀。4、病兒應(yīng)詢問(xúnwèn)分娩史、生長發(fā)育異常史。第八頁，共七十一頁。暈厥暈厥（昏厥）（faintsyncope）：是由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持(bǎochí)正常姿勢而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，少有后遺癥。第九頁，共七十一頁。病因暈厥病因大致分四類：1、血管舒縮障礙：單純性暈厥、體位性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥及疼痛性暈厥；2、心臟?。阂娪趪?yán)重(yánzhòng)心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等；3、血管性疾?。耗X動脈硬化、TIA、偏頭痛等；4、血液成分異常：低血糖狀態(tài)、換氣過度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。第十頁，共七十一頁。排尿性暈厥(yūnjué)：又稱小便猝倒，俗稱“尿暈癥”。主要表現(xiàn)為人們在夜間或清晨起床排尿時因意識短暫喪失而突然暈倒；總會產(chǎn)生短暫的意識障礙，而這種障礙易誘發(fā)排尿性暈厥。主要是由于血管舒張和收縮障礙造成低血壓，引起大腦一時性供血不足所致，暈厥發(fā)生后兩分鐘左右病人可自行蘇醒，不會留下后遺癥。排尿性暈厥多見于中老年男性，一般好發(fā)在夜間，常常突然發(fā)生，之前多無先兆。1.因體位突然變換或排尿時用力過大。2.膀胱突然排空，腹內(nèi)壓驟然降低。3.反射性引起血壓下降，大腦暫時缺血。4.植物神經(jīng)失調(diào)，老年人多見。第十一頁，共七十一頁。短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）：是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10~20分鐘，多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)構(gòu)影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶。TIA的發(fā)病與動脈(dòngmài)粥樣硬化、動脈(dòngmài)狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)。第十二頁，共七十一頁。過度換氣綜合癥:（英語：Hyperventilationsyndrome，簡稱：HVS，是由過快或過深的呼吸所造成，導(dǎo)致身體排出過多的二氧化碳，引發(fā)呼吸性堿中毒，亦即血液pH值過高，影響了神經(jīng)系統(tǒng)的正常放電生理過程，部分患者會感到在手、足、唇等部位感到麻痹或微微叮咬感、口齒不清、暈眩、胸痛、心跳加速、手腳(shǒujiǎo)冰冷、緊張地笑。患者越緊張，呼吸越快，令癥狀出現(xiàn)惡性循環(huán)，嚴(yán)重者更會昏厥。第十三頁，共七十一頁。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制和臨床表現(xiàn)1、血管舒縮障礙1）單純性暈厥：A、見于年輕女性，發(fā)作前有明顯誘因：疼痛、情緒緊張、恐懼、出血(chūxiě)、穿刺和小手術(shù)等；天熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠等易發(fā)作；B、前期癥狀：頭暈、眩暈、惡心、上腹部不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮；C、數(shù)分鐘后突然意識喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱、持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)秒后可自然緩解，無后遺癥。第十四頁，共七十一頁。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制和臨床表現(xiàn)D、機(jī)制：是由于各種刺激通過迷走神經(jīng)反射，引起(yǐnqǐ)短暫的血管床擴(kuò)張，回心血量減少，心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。2）體位性低血壓：A、體位突變特別是由臥位突然站立時暈厥；B、見于長期站立于固定位置及臥床者；服用某些藥物后；某些全身性疾?。籆、機(jī)制：可能是由于下肢靜脈張力低、血液蓄積在下肢（體位性）、周圍血管擴(kuò)張（服用某些藥物后）、或血循環(huán)反射性調(diào)節(jié)障礙等因素，使回心血量減少，心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。第十五頁，共七十一頁。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制和臨床表現(xiàn)3）頸動脈竇綜合征：A、局部動脈硬化、動脈炎、頸動脈周圍動脈炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤或疤痕壓迫或頸動脈竇受刺激；B、誘因(yòuyīn)：用手壓迫頸動脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等；C、表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或有抽搐；D、機(jī)制：迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。第十六頁，共七十一頁。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制和臨床表現(xiàn)4）排尿性暈厥：A、多見于青年男性(nánxìng)，在排尿時或排尿結(jié)束后發(fā)生持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，無后遺癥。B、機(jī)制：為綜合性的。包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定、體位驟變、排尿時屏氣動作或通過迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。5）咳嗽性暈厥：A、見于慢性肺部疾病劇烈咳嗽后發(fā)生。第十七頁，共七十一頁。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制和臨床表現(xiàn)B、機(jī)制：可能是劇烈咳嗽時胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈回流受阻(shòuzǔ)，心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。有人認(rèn)為劇咳時腦脊液壓力迅速增高，對大腦產(chǎn)生震蕩作用所致。6）其他：劇烈疼痛，下腔靜脈綜合征，食管縱隔疾病，胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡檢查時由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引起發(fā)作暈厥。第十八頁，共七十一頁。2、心源性暈厥(yūnjué)機(jī)制：由于心臟病心輸出量突然下降或心跳(xīntiào)停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。Adams-Stokes綜合征：心搏停止5-10秒出現(xiàn)暈厥，停搏15秒以上可出現(xiàn)抽搐，偶見大小便失禁。第十九頁，共七十一頁。3、腦源性暈厥(yūnjué)原因：腦動脈硬化、高血壓、偏頭痛、頸椎病、腦動脈微栓塞(shuānsè)、動脈炎等；機(jī)制：由于腦部血管或供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時性廣泛性供血不足所致。表現(xiàn)：多種神經(jīng)功能障礙癥狀群。由于損害血管不同而表現(xiàn)多樣化。第二十頁，共七十一頁。4、血液(xuèyè)成分異常1）、低血糖狀態(tài)：影響大腦的能量供應(yīng)。表現(xiàn)(biǎoxiàn)：頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥和昏迷；2）、換氣過度綜合征：情緒緊張和癔癥是發(fā)作：由呼吸急促、過度換氣、CO2排出增加，導(dǎo)致呼堿，腦部毛細(xì)血管收縮、腦缺氧引起。表現(xiàn)：頭暈、乏力、顏面針刺感，抽搐。3）、重癥貧血：血氧低而在用力時發(fā)生；4）、高原暈厥：由于短暫缺氧引起。第二十一頁，共七十一頁。伴隨(bànsuí)癥狀1、伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙：血管舒縮障礙、低血糖狀態(tài)等；2、伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難：急性左心衰；3、伴有心率明顯改變：心源性暈厥等；4、伴有抽搐：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥等；5、伴有頭痛、嘔吐、視聽障礙：中樞神經(jīng)疾?。?、伴有發(fā)熱、水腫、杵狀指：心肺(xīnfèi)疾??；7、伴有呼吸深快、手足發(fā)麻、抽搐：換氣過度綜合征、癔癥。第二十二頁，共七十一頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)1、發(fā)生(fāshēng)的年齡、性別；2、發(fā)作的誘因、與體位的關(guān)系、與咳嗽及排尿的關(guān)系、與用藥的關(guān)系；3、發(fā)生的速度、持續(xù)的時間、面色、血壓及脈搏情況；4、伴隨癥狀；5、有無心腦血管病史；6、既往有無相同發(fā)作及家族史。第二十三頁，共七十一頁。

意識(yìshí)障礙第二十四頁，共七十一頁。識意基本解釋意識：是人腦的機(jī)能，是客觀存在的主觀(zhǔguān)映像——換句話說，就是思考并覺知我們自己的存在。神經(jīng)科定義意識是指人對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的感知能力。第二十五頁，共七十一頁。維持意識清楚(qīngchu)的兩個基本條件一、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（輸入系統(tǒng)）正常工作——維持醒覺狀態(tài)。指人腦的一種(yīzhǒnɡ)生理過程，即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能。二、大腦皮質(zhì)（CPU)正常工作——產(chǎn)生意識內(nèi)容。指人們的知覺、思維、情緒記憶、意志活動等心理過程(精神活動)，還有通過言語、聽覺、視覺、技巧性運(yùn)動及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮質(zhì)的功能。第二十六頁，共七十一頁。意識(yìshí)障礙意識障礙是指人對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)(zhuàngtài)的感知能力出現(xiàn)障礙。第二十七頁，共七十一頁。意識障礙相應(yīng)分為(fēnwéi)兩種情況一、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)不能正常工作——不能維持正常醒覺狀態(tài)。表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷。二、大腦皮質(zhì)不能正常工作——意識內(nèi)容出現(xiàn)變化。表現(xiàn)為意識模糊(móhu)、精神錯亂和譫妄等。

譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、語言雜亂。第二十八頁，共七十一頁。病因1.重癥急性感染：肺炎、腦炎、中毒型菌痢2.內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、糖尿病、肝性腦病、甲狀腺危象等3.心血管系統(tǒng)：Adams-Stokes綜合征、休克等4.水電解質(zhì)平衡紊亂：酸中毒、低鈉血癥等5.外源性中毒：酒精、嗎啡等6.物理性及缺氧性損害：中暑、高山病等7.顱腦(lúnǎo)非感染性疾病：腦血管疾病、顱內(nèi)占位性疾病、顱腦(lúnǎo)損傷、癲癇第二十九頁，共七十一頁。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制腦缺血、缺氧、葡萄糖供應(yīng)不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，產(chǎn)生意識障礙。意識包括意識內(nèi)容和“開關(guān)”系統(tǒng)。意識內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動，包括記憶、思維、定向力和情感(qínggǎn)，還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。第三十頁，共七十一頁。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制意識的“開關(guān)”系統(tǒng)：包括1、經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路(jìnɡlù)（特異性上行投射系統(tǒng)）2、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識的“開關(guān)”系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識內(nèi)容?！伴_關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識障礙。第三十一頁，共七十一頁。意識(yìshí)障礙常見的意識障礙(zhàngài)類型意識(yìshí)模糊嗜睡昏睡暈厥驚厥昏迷醒狀昏迷譫妄木僵癔病性抑制癲癇第三十二頁，共七十一頁。臨床表現(xiàn)1、嗜睡（somnolence）：病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡；各種生理反射(fǎnshè)存在。生命體征無改變第三十三頁，共七十一頁。臨床表現(xiàn)2、昏睡（stupor）：是接近人事不醒的狀態(tài)患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡，醒時答話含糊或答非所問；3、昏迷（coma）：是嚴(yán)重(yánzhòng)意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)中斷或完全喪失。按程度可分為：1、輕度昏迷；2、中度昏迷；3、重度昏迷。第三十四頁，共七十一頁。臨床表現(xiàn)1.輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反映。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射等可存在。2.中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反映，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動。呼吸減慢或增快，脈搏(màibó)血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展3.重度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深淺反射均消失。第三十五頁，共七十一頁。

意識障礙(zhàngài)的分級及鑒別要點(diǎn)分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化第三十六頁，共七十一頁。伴隨(bànsuí)癥狀1、發(fā)熱：先發(fā)熱后意識障礙，可見于重癥感染性疾病；先意識障礙后發(fā)熱，見于腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2、呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)嗎啡(mafēi)、巴比妥類中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等；3、瞳孔散大：顛茄類、酒精中毒、癲癇等；4、瞳孔縮?。簡岱?、巴比妥類中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等；第三十七頁，共七十一頁。伴隨(bànsuí)癥狀5、心動過緩：顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈（xun、）等中毒；6、高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等；7、低血壓：可見于各種原因的休克；8、皮膚黏膜(niánmó)病變：出血點(diǎn)，瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾??；口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒；9、腦膜刺激征：腦膜炎、珠網(wǎng)膜下腔出血等；10、偏癱：腦出血、腦梗塞及顱內(nèi)占位性病變等；第三十八頁，共七十一頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)1、起病時間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度；2、有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺與運(yùn)動障礙等相關(guān)伴隨癥狀；3、有無急性感染休克、高血壓、動脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺心病、癲癇、顱腦外傷(wàishāng)、腫瘤等病史；4、有無服毒及毒物接觸史。第三十九頁，共七十一頁。意識內(nèi)容(nèiróng)障礙為主的意識障礙意識模糊譫妄狀態(tài)精神(jīngshén)錯亂朦朧狀態(tài)夢樣狀態(tài)第四十頁，共七十一頁。意識(yìshí)模糊意識水平輕度下降，較嗜睡為深。患者保持簡單的精神活動，但對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。各種腦損害的早期(zǎoqī)如：腦缺血、腦炎、肝昏迷、尿毒癥、感染性或中毒性腦病的早期(zǎoqī)均可以出現(xiàn)意識模糊。第四十一頁，共七十一頁。譫妄(zhānwàng)狀態(tài)譫妄（delirium）：是一種興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。1、表現(xiàn)：意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。2、病因：急性感染的發(fā)熱(fārè)期、某些藥物中毒（顛茄類、酒精中毒）、代謝障礙（肝性腦病）、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。3、有些患者可以康復(fù)，而有些不能。第四十二頁，共七十一頁。精神(jīngshén)錯亂

是一種嚴(yán)重的意識障礙，病人對自己的處境和周圍的情況不能分析，不認(rèn)識親人，不了解別人的提問，對周圍事物無任何反應(yīng)，與之交往不引起注意，聯(lián)想(liánxiǎng)散漫，言語不連貫，有雜亂幻覺，有運(yùn)動性興奮，病人康復(fù)后對此過程完全不能夠回憶。第四十三頁，共七十一頁。朦朧(ménɡlónɡ)狀態(tài)常突然發(fā)生，經(jīng)過短暫，病人意識狹窄，定向障礙，對周圍個別事物經(jīng)常(jīngcháng)歪曲，可出現(xiàn)妄想，恐怖性視幻覺與激烈的情感，如恐懼、憤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人發(fā)作時外表如常人，能做復(fù)雜的動作。恢復(fù)后不能回憶，或只能作片段回憶。第四十四頁，共七十一頁。夢樣狀態(tài)(zhuàngtài)病人(bìngrén)意識不清，伴有妄想性的怪異體驗(yàn)和幻想性形象的涌現(xiàn)，而將自己作為這些體驗(yàn)的參加者。其持續(xù)時間長，恢復(fù)較慢，能部分回憶。第四十五頁，共七十一頁。特殊類型(lèixíng)的意識障礙去皮層(pícéng)綜合癥無動性緘默癥持續(xù)性植物狀態(tài)第四十六頁，共七十一頁。去皮層(pícéng)綜合癥

常見于皮層廣泛性病變，但皮層下及腦干功能仍保存。如缺氧性腦病、多發(fā)性腦梗塞、腦炎、中毒(zhòngdú)和嚴(yán)重腦外傷等。病人能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽反射均存在，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。上肢屈曲，下肢伸直。睡眠和覺醒周期存在。第四十七頁，共七十一頁。無動性緘默(jiānmò)癥

腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無病變。病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能夠活動或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。對外界刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激不能改變(gǎibiàn)其意識狀態(tài)，存在覺醒－睡眠周期。第四十八頁，共七十一頁。持續(xù)性植物(zhíwù)狀態(tài)

大面積腦損害后，僅保存(bǎocún)間腦和腦干功能的意識障礙并持續(xù)在三個月以上者稱之為植物狀態(tài)?；颊弑４嫱暾乃哂X醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動。見于腦血管病、感染、腫瘤和脫髓鞘病第四十九頁，共七十一頁。需要(xūyào)與昏迷鑒別的癥狀閉鎖綜合癥精神抑制(yìzhì)狀態(tài)緊張性木僵意念缺失第五十頁，共七十一頁。閉鎖(bìsuǒ)綜合癥閉鎖綜合癥病變位于橋腦腹側(cè)基底部，損及皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束。主要見于橋腦腹側(cè)部的梗死或出血、脫髓鞘病變、炎癥或腫瘤。病人呈失運(yùn)動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，不能言語(yányǔ)，四肢癱瘓，容易被誤認(rèn)為是昏迷。但病人意識清醒，能以瞬目和眼球垂直運(yùn)動示意與周圍建立聯(lián)系。第五十一頁，共七十一頁。精神(jīngshén)抑制狀態(tài)常見于癔病或強(qiáng)烈精神刺激后，病人僵臥不語，對刺激毫無反應(yīng)，雙目緊閉(jǐnbì)，拉開眼瞼時可見眼球向上轉(zhuǎn)動，無神經(jīng)系統(tǒng)和其它系統(tǒng)的客觀的有病理意義的體征。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熆裳杆偾逍?。第五十二頁，共七十一頁。緊張性木僵(mùjiānɡ)常見于精神分裂癥，病人不語、不動、甚至不進(jìn)食、不排便、對強(qiáng)烈刺激也無反應(yīng)(fǎnyìng)，貌似昏迷或無動性緘默，實(shí)際上能夠感知周圍事物，并無意識障礙，多無神經(jīng)系統(tǒng)體征，可有違拗、蠟樣屈曲等精神癥狀。第五十三頁，共七十一頁。意念(yìniàn)缺失見于雙側(cè)額葉病損的病人，由于缺乏欲念而意志活動減少，甚至不語、不動，貌似昏迷，但是其感覺運(yùn)動功能(gōngnéng)無損，意識也無障礙。第五十四頁，共七十一頁。意識(yìshí)障礙急診診斷思路①是不是意識障礙；②意識障礙的程度(chéngdù)；③意識障礙的病因。第五十五頁，共七十一頁。意識(yìshí)障礙的診斷程序

1，首先注意有無呼吸道阻塞、外傷出血、腦疝等，如有應(yīng)先進(jìn)行緊急搶救處理。2，迅速準(zhǔn)確地詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。3，全面而有重點(diǎn)的查體：因病因繁多故需全面檢查；因時間緊迫，又需有重點(diǎn)進(jìn)行。a掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。b重點(diǎn)檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進(jìn)行分類，縮小檢索范圍(fànwéi)。c應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點(diǎn)及內(nèi)科各系統(tǒng)的檢查。

第五十六頁，共七十一頁。4，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：如血象、血生化、血?dú)?、尿液、胃?nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。5，正確的分析與判斷，回到救治的實(shí)踐(shíjiàn)中去檢驗(yàn)診斷的正確性。

第五十七頁，共七十一頁?；杳?hūnmí)病人的病史采集診治意識障礙或昏迷病人必須要向周圍人群，家屬或送診的人詳細(xì)詢問病史(bìnɡshǐ)，迅速抓住病史(bìnɡshǐ)中的特點(diǎn)，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ)。

第五十八頁，共七十一頁。

1什么時間、什么地點(diǎn)(dìdiǎn)，什么情況下發(fā)生昏迷的？

2

發(fā)病緩、急？

3首發(fā)癥狀是什么？昏迷為首發(fā)癥狀還是繼發(fā)？

4昏迷前后伴發(fā)的癥狀和體征

5有無外傷及藥物、毒物中毒

6既往病史及治療經(jīng)過

7昏迷發(fā)生后到接診時的處理經(jīng)過

8對短暫昏迷需要詢問癲癇病史

9.注意與暈厥鑒別第五十九頁，共七十一頁?；杳?hūnmí)病人的體格檢查

昏迷患者(huànzhě)檢查應(yīng)該重點(diǎn)而簡捷，既有全身的系統(tǒng)檢查又有神經(jīng)系統(tǒng)檢查，既全面又重點(diǎn)突出，如生命征、瞳孔對光反射、腦干反射、對疼痛刺激引起的運(yùn)動反應(yīng)性質(zhì)及腦膜刺激征等。第六十頁，共七十一頁。一般(yībān)檢查體溫

高熱提示感染性或炎癥性疾病體溫過高可能為中暑或中樞性高熱體溫過低提示休克、甲低、低血糖、凍傷、或鎮(zhèn)靜藥和安眠藥中毒脈搏

過緩（40次/分以下(yǐxià)）可能有房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死過速提示休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象微弱無力可能為休克或內(nèi)出血。

第六十一頁，共七十一頁。

呼吸

深快規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒；淺速規(guī)律性呼吸見于(jiànyú)休克、心肺疾病或藥物中毒。

血壓

過高提示腦出血、高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高等；過低可能為脫水(tuōshuǐ)、休克、心肌梗死或鎮(zhèn)靜藥或安眠藥中毒、過量。第六十二頁，共七十一頁。氣味

酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝昏迷；蘋果味提示糖尿病酸中毒；大蒜味提示敵敵畏中毒；氨味提示尿毒癥。皮膚黏膜

黃染可能是肝昏迷或藥物中毒；紫紺多為心肺疾病(jíbìng)引起缺氧；多汗提示有機(jī)磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮紅為高熱、阿托品中毒或co中毒等。第六十三頁，共七十一頁。

腦膜刺激征

1.頸強(qiáng)直或Kernig征和/或Brudzinski征（布魯金斯氏征）（+），提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是深昏迷時可以消失