核醫(yī)學(xué)課件：泌尿系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)

泌尿系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)

放射性核素示蹤技術(shù)測定腎臟功能始于20世紀50年代初。

隨著r相機與SPECT的普及，以及放射性標記各種腎臟示蹤劑的廣泛臨床應(yīng)用，在理論和技術(shù)方法上已形成了核腎臟病學(xué)，并已成為臨床核醫(yī)學(xué)的經(jīng)典內(nèi)容。放射性核素腎顯像與腎臟功能測定已常規(guī)用于評價腎臟與上尿路疾病時的病理生理變化。膀胱顯像特別有助于判斷兒童輸尿管反流。一、非顯像檢查腎圖二、顯像檢查腎動態(tài)顯像、腎靜態(tài)顯像、膀胱顯像教學(xué)大綱要求掌握正常腎圖的分析及分析指標，異常腎圖類型及其臨床意義熟悉腎圖檢查原理和方法一、腎圖1.概述腎單位：腎小體和腎小管（近曲小管、髓袢、遠曲小管）皮質(zhì)髓質(zhì)腎錐體腎單位腎單位腎小體腎小管腎小球腎小囊入球小動脈毛細血管網(wǎng)出球小動脈近端小管髓袢遠端小管腎臟的主要生理功能排泄人體代謝的終末產(chǎn)物和維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。分泌激素，調(diào)節(jié)機體生命活動。1、廓清作用血漿中某物質(zhì)經(jīng)腎小球濾過不被腎小管重吸收及分泌，完全經(jīng)尿排出。2、排泄作用代謝廢物、毒物和藥物經(jīng)腎臟以尿液形式排出。3、內(nèi)分泌功能腎臟能分泌五種激素，即腎素、促紅細胞生成素、前列腺素、血管舒緩素和1，25-二羥膽骨化醇。經(jīng)腎小球過濾產(chǎn)生的原尿中98%的鈣被腎小管重吸收，腎小管重吸收主要受PTH、1，25-(OH)2D3的控制。

1.腎小球的濾過作用2.腎小管和集合管的重吸收作用

3.腎小管和集合管的分泌作用

尿生成三步驟影響腎小球濾過因素濾過膜：包括濾過膜的通透性（屏障作用、負電性。小通大阻、正通負阻）和濾過面積。有效濾過壓：腎小球有效濾過壓=腎小球毛細血管血壓-（腎小球囊內(nèi)壓+血漿膠體滲透壓）血壓在80-180mmHg內(nèi)范圍，正常。血壓降于80mmHg以下時，腎小球毛細血管壓及濾過率降低，可致少尿或無尿；囊內(nèi)壓增高，濾過率會減少；血漿膠滲壓降低，有效濾過壓升高，腎小球濾過率增加。腎血漿流量：血漿流量增加時，腎小球毛細血管膠體滲透壓上升速度減慢，濾過平衡靠近出球端，腎小球濾過率增加，原尿增多。反之，減少。

腎是人體的過濾器官，它能過濾流經(jīng)腎臟的血液(約占心輸出量的20-25%)，排出小分子的代謝廢物，保持血漿蛋白不丟失，維持血漿膠體滲透壓，調(diào)節(jié)水鹽、電解質(zhì)平衡，維持血壓穩(wěn)定等作用。腎功能受損傷時，血液中的某些正常成分或代射產(chǎn)物的含量發(fā)生變化，據(jù)此，依靠體外測定血液尿素氮含量、血漿肌酐清除率以及測定尿中?2微球蛋白、白蛋白等含量的變化來反映兩腎的功能，即兩腎總的功能狀態(tài)。

上述這些方法簡單、測定方便，但難以評價單腎的功能狀態(tài)，譬如一腎功能受損，但另一腎功能代償良好時，上述方法常不能作出正確判斷。而臨床上有些情況下必須對單腎功能作出正確的評價，如外科進行單腎手術(shù)切除術(shù)前。2.什么是放射性腎圖？靜脈注射由腎小球濾過或腎小管上皮細胞分泌而不再重吸收的放射性示蹤劑，在腎區(qū)體表用探測儀器對示蹤劑的γ射線進行連續(xù)測量，描繪出一條表示放射性強弱隨時間漲落變化的連續(xù)性曲線(時間--放射性曲線timeactivitycurve，TAC)，以此曲線來反映腎臟功能的變化，該曲線圖稱為放射性腎圖，簡稱為腎圖。

評價單腎功能的方法比較：X-線腎盂造影CTU膀胱鏡檢放射性腎圖腎圖檢查的優(yōu)點無痛苦，無過敏反應(yīng)！靜脈注射后體表測定；在較短的時間內(nèi)即可得到結(jié)果(20分鐘)；測定靈敏度高；結(jié)果可靠；方法簡便，費用低，無副作用，短時間內(nèi)可反復(fù)檢查。

腎圖常用示蹤劑選擇示蹤劑的條件1.對人體無毒害；2.腎臟清除快速，短期內(nèi)可反映出結(jié)果；3.發(fā)射γ射線的放射性核素(α，β射線不能應(yīng)用)；4.只由腎臟排泄和清除，不被其他任何臟器攝取或沉積其中；5.靜脈注入血后不與血液成分結(jié)合，以原形從腎臟排泄；7.能滿足特殊要求，如腎小球濾過率測定的示蹤劑只能經(jīng)腎小球濾過，不經(jīng)腎小管吸收和排泌。目前常用的腎臟示蹤劑131I--鄰碘馬尿酸鈉（131I-Sodiumortho-iodohippuran，131I-OIH）99mTc--二乙撐三胺五醋酸（99mTc--Diethylenetriaminepentaaceticacid，99mTc--DTPA）99mTc--MAG3（巰基乙酰三甘氨酸）99mTc–EC（雙半胱氨酸）鄰碘馬尿酸腎圖的原理OIH的生化特性與對氨基馬尿酸基本一致，靜脈注射入血以后隨血液流經(jīng)全身，其中95%以上從腎臟排出體外，靜脈注射30分鐘內(nèi)，尿液可排出注射總量的67.5±5.85%，OIH在腎臟的聚集速率和從腎內(nèi)排出的速率，分別與腎血流量、腎小管功能、腎小球濾過率、尿流量和尿路通暢情況有關(guān)。

以放射性131I取代OIH中穩(wěn)定性碘使之具有放射性(所謂示蹤劑即其物理性質(zhì)與被示蹤物不同，而化學(xué)性質(zhì)完全相同，體內(nèi)代謝過程完全一致)示蹤劑入血后，131I-OIH迅速在腎臟聚集并排泄至尿液中，用測量儀器(腎圖儀，多功能儀，γ照相機)對γ射線進行連續(xù)測量，即可獲得一條指示放射性強弱的漲落曲線--131I-OIH放射性腎圖。3.適應(yīng)證測定單腎功能;

診斷尿路梗阻；

腎實質(zhì)和血管性疾病的輔助診斷；

診斷膀胱尿返流；

腎移植術(shù)后的動態(tài)監(jiān)測；

腎功能的綜合評價。4.方法1）病人勿需特殊準備，正常飲食，檢查前飲水300毫升，30分鐘后檢查。2）腎臟定位:關(guān)鍵在于找出腎臟的中心位置方法之一左髂嵴上11厘米，右髂嵴上10厘米；方法之二第十二肋距中線左右各6～6.5厘米（中心平腰1、2椎體）。正常體型用以上方法，特殊體型、兒童、疑腎移位、腎下垂等情況最好結(jié)合B超、X線方法定位。病人體位，一般取坐位，尤其對腎下垂病人，腎圖曲線更能反映其正確的腎功能及尿路通暢情況。危重病人可取仰臥位。不論取何種體位，探頭與病人兩腎間的幾何位置不能變動。3）腎圖描記:

將腎圖儀兩探頭對準病人兩腎中心位置，要求病人在檢查過程中保持體位不變，然后先使腎圖儀描記一段本底曲線，根據(jù)儀器的靈敏度和量程確定用藥劑量，一般按0.1-0.2uCi/kg，總體積<0.5毫升計算，于肘靜脈快速注入(彈丸式注射)，注射時應(yīng)注意衣袖不可過緊，不要注入血管外，注射完畢即在已描記一段的本底曲線上作一注射時間記號，這時，即可見曲線開始上升，如腎圖曲線正常，連續(xù)描記15分鐘，遇有異常情況應(yīng)適當延長描記時間。5.正常腎圖腎區(qū)計數(shù)率PcabC1/2tbC15015510時間（分）(1)示蹤劑出現(xiàn)段(a段)：靜脈注入131I-OIH后，10s左右開始出現(xiàn)的快速上升曲線，此段主要為腎周圍血管床(60％)，腎內(nèi)血管床(10％)，以及早期到達腎實質(zhì)(30％)的放射性總和。

(2).示蹤劑聚集段(b段)：經(jīng)a段后曲線斜行上升，經(jīng)2-4min到達高峰，其斜率反映腎小管上皮細胞從血液中攝取131I-OIH的速度和數(shù)量，主要提示腎的有效血漿流量及腎小管分泌功能。

(3).示蹤劑排泄段(c段)：是曲線的下降部分。一般前段比較快，后段比較慢，其斜率主要反映131I-OIH隨尿液排泄出腎的數(shù)量和速度。由于尿液的流量受有效腎血漿流量和腎小球濾過率的影響，因此c段反映尿液從腎排出速度及尿路通暢情況。

該表各參數(shù)是在無尿路梗阻時判斷腎功能的理想指標，但不完全適用于尿路梗阻時的腎功能觀察。觀察兩腎功能之差尿路不暢時腎功能觀察試述典型腎圖三段的名稱及其生理意義Normalrenogram6.影響測定腎圖曲線的因素(一)生理因素：病人因素。病人的體型，高矮胖瘦，年齡，腎臟大小均可影響腎圖形態(tài)，應(yīng)根據(jù)實際情況，調(diào)整探頭與腎區(qū)體表間的距離，盡量消除這些因素的影響。2.飲水量。飲水量可影響尿流量，腎功能正常者，由于進水量減少，可致半排時間延長，c段下降較緩，此種情況可讓病人飲水后復(fù)查，腎圖可恢復(fù)正常。在天氣炎熱時，因出汗量較大，尤其應(yīng)注意這一點.以避免出現(xiàn)錯誤的診斷。當尿流量小于2-3ml/min時，多數(shù)人腎圖曲線c段斜率與尿流量呈一定的函數(shù)關(guān)系。當尿流量大于2－3ml/min時，c段斜率不再減小，說明了尿量的多少對腎圖形態(tài)影響甚大。3.精神因素。

當病人因疼痛、恐懼、精神過度緊張時，交感神經(jīng)興奮，引起腎有效血漿流量下降、GFR下降、尿流量突然減少，使放射性尿液不能及時離腎下行至膀胱，此時腎圖曲線持續(xù)上升，不見C段，b段呈急劇上升形態(tài)，這種情況可根據(jù)病人昏厥的表現(xiàn)作出判斷。(二)技術(shù)因素的影響:腎臟中心位置的準確定位。對腎檢查至關(guān)重要，否則可致腎圖形態(tài)異常，尤其是單側(cè)腎圖的異常分析時應(yīng)充分注意。以免做出錯誤的結(jié)論。當探頭偏離腎中心位置時，曲線振幅隨距離增大而下降，當探頭對準腎臟的中心位置，腎圖曲線的振幅隨探頭與腎臟的距離增加而下降。2.示蹤劑的放射化學(xué)純度。131I-OIH中，游離131I的量應(yīng)小于10%，即該示蹤劑的放射化學(xué)純度大于90%，否則由于游離131I的再循環(huán)，腎小管上皮細胞再吸收可致腎圖c段下降緩慢，斜率減小。3.注射技術(shù)。亦可對腎圖形態(tài)造成影響，注射時病人衣袖過緊，血管穿透，彈丸過大等可致b段峰時延遲。(三)藥物因素:一些藥物能增加腎臟清除的負荷、阻塞尿路或改變血管容量等，從而影響腎圖曲線。1.青霉素鈉鹽由于其也是主要從腎小管排出，因而可影響131I_OIH的排出，致使腎圖b段的斜率減小。2.磺胺類當使用不當時，可在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶，使尿液不能排出，腎圖可出現(xiàn)類似梗阻的形態(tài)。

3.丙磺舒此藥可抑制腎小管上皮細胞內(nèi)運轉(zhuǎn)鄰碘馬尿酸酶系統(tǒng)的活力，使腎小管分泌131I_OIH的功能下降，致使b段斜率及b段峰值減低。4.升壓藥及降壓藥升壓藥由于引起血管收縮，腎臟有效血漿容量下降，可引起b段形態(tài)異常，峰值降低，舒張血管藥，尤其是組織胺類，由于血管舒張，腎臟有效血漿容量增加，可致a段峰值升高，當劑量高時，b段峰值增高，峰時后延。所以高血壓病人使用降壓藥，能改善病理原因所致的異常腎圖，故檢查前應(yīng)停藥。5.此外，X線腎盂造影后，短期內(nèi)不宜進行腎圖檢查。其原因為大量的碘造影劑可影響131I_OIH的代謝，造成腎圖形態(tài)失常。7.異常腎圖及其臨床意義：異常腎圖的形成原因：主要由于腎臟供血不足，腎功能受損，尿路排泄障礙等病理因素影響以下幾點所致:1.腎臟對血中131I-OIH的清除效率；2.131I-OIH在腎中的通過時間；3.131I-OIH自腎盂離腎下行排出的速率。(1)異常腎圖常見的類型12345671)急劇上升型腎圖特點:a段正常，b段持續(xù)上升，無c段。單側(cè)者:多見于急性上尿路梗阻。雙側(cè):可由腎前性和腎后性原因所引起，前者多見于急性腎功能衰竭的少尿期，后者多見于繼發(fā)于下尿路急性梗阻引起的雙側(cè)上尿路引流不暢。其鑒別診斷可根據(jù)病史，如失水通過補充液體腎圖形態(tài)可明顯改善，必要時可進行甘露醇試驗，即靜脈注射甘露醇后再行腎圖顯像，腎前性因素引起的腎圖可明顯恢復(fù)，而腎后性因素引起的腎圖異常更加明顯。2)高水平延長線型特點:a段基本正常，自b段開始即成一水平直線或略向上伸展的直線，無c段。該種腎圖多見于尿路梗阻時間較長、伴有腎盂積水及腎功能受損的病人以及原有腎功能不全近期又發(fā)生尿路梗阻的病人。3)拋物線型特點:a段略低于正常水平，b段上升遲緩，高峰時間后延，然后徐徐下降出現(xiàn)c段，峰頂圓鈍，呈拋物線狀。此種腎圖提示腎臟近曲小管上皮細胞清除131I-OIH速率下降，腎功能出現(xiàn)輕度至中度的損傷，其中腎前性因素引起的多見于由于腎臟血流不足所致腎臟缺血，腎性因素多見于尿路感染等所致腎功能損傷，其中以腎盂腎炎尤為多見，腎后性因素多見于輕度上尿路梗阻伴輕、中度積水。4)低水平延長線型

特點:a段下降，約為正常水平的一半左右，然后一水平延長線或略為向上伸展的直線，b段和c段不分，形態(tài)類似高水平延長線型，但a段明顯降低。此種腎圖說明腎臟功能出現(xiàn)嚴重受損，單側(cè)為各種原因如尿路結(jié)石、腎結(jié)核等造成腎臟功能嚴重受損，雙側(cè)的多見于慢性腎小球腎炎的失代償期、急性腎前性腎功能衰竭未得到有效治療、以及慢性上尿路嚴重梗阻者。5)低水平遞降型特點:a段明顯降低，僅為正常水平的一半左右，隨后即呈一緩慢下降的曲線。主要見于各種原因造成的一側(cè)腎功能喪失、腎切除或先天性腎缺如。6)階梯狀下降型

特點:a段和b段正常，c段呈階梯狀下降。這是腎臟功能性梗阻的典型圖形，臨床多見于尿路炎癥剌激、輸尿管痙攣、疼痛、精神緊張等原因，該種腎圖重復(fù)性差，可根據(jù)病史或重復(fù)腎圖檢查予以鑒別。

7)單側(cè)小腎圖特點:一側(cè)腎圖正常，患側(cè)腎圖表現(xiàn)為各段時間均正常，但b峰值較健側(cè)明顯減低，峰值差＞30％。多見于一側(cè)腎動脈狹窄或先天性一腎發(fā)育