患者清潔護(hù)理壓瘡的控制

01項(xiàng)目五患者清潔護(hù)理本章學(xué)習(xí)內(nèi)容01任務(wù)四壓瘡的控制本章學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：

1、掌握壓瘡的概念、發(fā)生原因、好發(fā)部位2、掌握壓瘡的分期和護(hù)理；能力目標(biāo)：能評(píng)估壓瘡好發(fā)人群并采取有效預(yù)防措施；素質(zhì)目標(biāo)：關(guān)心、關(guān)愛(ài)患者，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真、一絲不茍的工作態(tài)度。案例患者張某，男性，58歲，因交通事故導(dǎo)致截癱，長(zhǎng)期臥床，近日發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚呈紫色、有水皰，皮下可觸及硬結(jié)。思考：1.張先生出現(xiàn)了什么并發(fā)癥，屬于哪一期？2.應(yīng)如何對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理？3.試分析張先生發(fā)生壓瘡的原因可能有哪些？任務(wù)四壓瘡的控制一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡的評(píng)估三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)四、壓瘡的預(yù)防五、壓瘡的治療與護(hù)理一、壓瘡發(fā)生的原因定義：壓瘡(pressuresores)亦稱為壓力性潰瘍，是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。一、壓瘡發(fā)生的原因（一）力學(xué)因素1、垂直壓力2、摩擦力3、剪切力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力一、壓瘡發(fā)生的原因（二）局部皮膚經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激（三）營(yíng)養(yǎng)狀況（四）矯形器使用不當(dāng)（五）年齡因素（六）體溫升高二、壓瘡的評(píng)估（一）壓瘡的評(píng)估內(nèi)容1、壓瘡的高危人群（1）昏迷、癱患者；（2）老年人（3）肥胖者（4）身體瘦弱著（5）水腫患者（6）疼痛患者：強(qiáng)迫體位（7）石膏固定患者（8）大小便失禁患者（9）發(fā)熱患者（10）使用鎮(zhèn)靜劑者活動(dòng)度減少二、壓瘡的評(píng)估（一）壓瘡的評(píng)估內(nèi)容2、病史3、體格檢查：檢查患者皮膚有無(wú)腫脹、水腫、破損，尤其注意檢查骨隆突處、乳房下皺褶處、會(huì)陰部皮膚情況；4、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分（1）Braden評(píng)分，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生最常用的方法之一；評(píng)分≤12分者屬于高危患者，需采取相應(yīng)的護(hù)理措施，實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防；（2）Norton評(píng)分，預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的有效評(píng)分方法；量表滿分24分，評(píng)分越低發(fā)生壓瘡的機(jī)率越高，評(píng)分<16分者，有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)；評(píng)分≤14分，提示易發(fā)生壓瘡。二、壓瘡的評(píng)估（一）壓瘡的評(píng)估內(nèi)容4、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分Norton壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分法項(xiàng)目分值標(biāo)準(zhǔn)4321年齡＜10歲10~30歲30~60歲＞60歲皮膚狀況一般鱗屑、干燥潮濕有傷口過(guò)敏性皮膚精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況好一般差極差活動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)自如輕微受限嚴(yán)重受限運(yùn)動(dòng)障礙行走能力活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄控制能控制偶爾失禁經(jīng)常性尿失禁二便失禁循環(huán)毛細(xì)血管再灌注迅速毛細(xì)血管再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫體溫36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃＞38℃用藥情況未使用鎮(zhèn)靜劑或類(lèi)固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類(lèi)固醇使用鎮(zhèn)靜劑或類(lèi)固醇二、壓瘡的評(píng)估（二）壓瘡的好發(fā)部位仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部最易好發(fā)部位二、壓瘡的評(píng)估（二）壓瘡的好發(fā)部位側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部?jī)?nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)二、壓瘡的評(píng)估（二）壓瘡的好發(fā)部位俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）二、壓瘡的評(píng)估（二）壓瘡的好發(fā)部位坐位坐骨結(jié)節(jié)三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)潰瘍期炎性浸潤(rùn)期淤血紅潤(rùn)期淺度潰瘍期破潰壞死期I度II度III度IV度三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)局部皮膚受刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無(wú)腫熱反應(yīng)。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時(shí)去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。1.淤血紅潤(rùn)期（Ⅰ度壓瘡）三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)2.炎性浸潤(rùn)期（Ⅱ度壓瘡）損傷達(dá)到皮下脂肪層，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰，露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)3、潰瘍期淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成。壞死潰瘍期重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周?chē)吧畈繑U(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。四、壓瘡的預(yù)防（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓1、定時(shí)翻身，減少組織壓力；2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處3、正確使用矯形器（二）避免摩擦力和剪切力的作用（三）避免局部潮濕等不良刺激（四）促進(jìn)局部血液循環(huán)（五）增進(jìn)全身營(yíng)養(yǎng)（六）健康教育五、壓瘡的治療與護(hù)理淤血紅潤(rùn)期及時(shí)去除致病原因，加強(qiáng)預(yù)防措施，增加翻身次數(shù)，防壓、防潮、防摩擦改善局部血液循環(huán)。五、壓瘡的治療與護(hù)理炎性浸潤(rùn)期保護(hù)皮膚、預(yù)防感染。對(duì)未破小水泡讓其自行吸收，大水泡用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體，涂以消毒液，無(wú)菌敷料包扎，繼續(xù)采用紅外線或紫