影響藥物臨床使用安全的因素培訓(xùn)課件

影響藥物臨床使用安全的因素

藥物是防治疾病的重要工具之一，它可以減輕癥狀、治愈疾病，提高患者生命質(zhì)量，但藥物治療本身也存在危害，它能損害患者身體，造成殘疾，甚至死亡。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界有三分之一的患者的死亡與用藥不當(dāng)有關(guān)。藥物性損害現(xiàn)已對(duì)人類健康構(gòu)成威脅，成為一個(gè)全球性的問(wèn)題，引起人們的廣泛關(guān)注，因此應(yīng)加強(qiáng)藥物臨床安全性的管理。2影響藥物臨床使用安全的因素主要因素可歸納為三個(gè)方面醫(yī)務(wù)人員因素患者因素藥物因素影響藥物臨床使用安全性因素3影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物本身的不良反應(yīng)藥物相互作用藥物制劑藥物使用4影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物自身的不良反應(yīng)凡不符合用藥目的并給病人帶來(lái)不適或痛苦的反應(yīng)統(tǒng)稱為不良反應(yīng)。藥物本身的不良反應(yīng)可以引起患者產(chǎn)生不期望或有害的反應(yīng)，給肌體造成損害。如服用氟西汀等藥物可能會(huì)使患者產(chǎn)生食欲減退，阿霉素引起的心肌損傷等。5影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素

藥物的相互作用藥物配伍變化兩種或兩種以上的注射液混合時(shí)，可發(fā)生某些物理或化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生沉淀。如:20%磺胺嘧啶鈉注射液（PH為9.5~11）與10%葡萄糖注射液混合后，使磺胺嘧啶析出結(jié)晶。鹽酸氨溴索注射液與PH大于6.3的溶液混合，生物堿易析出。6影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素2.藥動(dòng)學(xué)的相互作用

一種藥物可使另一種藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程的某一環(huán)節(jié)發(fā)生改變，從而使另一種藥物的血藥濃度升高或降低，藥效增強(qiáng)或減弱。7影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素影響吸收

口服藥物主要在小腸上段吸收。改變胃排空速率的藥物將影響其他藥物運(yùn)送到小腸吸收部位，從而改變藥物吸收速度和吸收量。如維生素B2和地高辛分別在十二指腸和小腸的特定部位吸收，甲氧氯普胺能增加胃腸蠕動(dòng)和排空，使藥物迅速離開(kāi)吸收部位而減少吸收相反，抗膽堿藥減弱腸蠕動(dòng)，使藥物在吸收部位潴留時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加了吸收量。8影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素b.影響分布

藥物在體內(nèi)吸收進(jìn)入血液后，能不同程度地與血漿蛋白（主要是白蛋白）進(jìn)行可逆性結(jié)合，與其結(jié)合的藥物（結(jié)合狀態(tài)）暫時(shí)失去藥理活性。只有未與血漿蛋白結(jié)合的藥物（游離狀態(tài)）才能通過(guò)血液循環(huán)，到達(dá)藥理作用的部位和受體而發(fā)揮作用，這種藥物的血漿蛋白結(jié)合可以發(fā)生互相競(jìng)爭(zhēng)，聯(lián)合用藥時(shí)結(jié)合力強(qiáng)的藥物可置換結(jié)合力弱的藥物，從而使結(jié)合力弱的藥物9影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素游離型數(shù)量增加，作用增強(qiáng)，同時(shí)也可引起中毒反應(yīng)。如雙香豆素的血漿蛋白結(jié)合率為98%，如果和磺胺類、水楊酸鹽、甲苯磺丁脲、保泰松等與血漿蛋白結(jié)合力強(qiáng)的藥物合用時(shí)，雙香豆素可被置換出來(lái)，增加出血的不良反應(yīng)發(fā)生。再如甲氨蝶呤與較大劑量的磺胺藥或水楊酸鹽合用，可發(fā)生典型的甲氨蝶呤中毒癥狀（肝臟損害、出血性腸炎、腹瀉等）這也是由于甲氨蝶呤從蛋白結(jié)合部位被置換10影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素的結(jié)果。臨床常見(jiàn)影響較大的藥物還有：（1）水楊酸鹽、磺胺類、呋塞米、對(duì)氨基水楊酸鈉與甲氨蝶呤合用時(shí)，甲氨蝶呤被置換。（2）水合氯醛、依他尼酸、甲芬那酸、阿司匹林與華法林合用，可致凝血障礙。（3）阿司匹林、磺胺苯吡唑與甲苯磺丁脲、胰島素合用，可致低血糖休克。（4）阿司匹林與糖皮質(zhì)激素合用，可致糖皮質(zhì)激素作用和不良反應(yīng)增強(qiáng)。11影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素c.影響代謝

細(xì)胞p450(CYP450)酶是肝臟中數(shù)量最多的酶。大多數(shù)藥物代謝，主要依靠其中6種酶，即CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1和CYP3A4。兩種藥聯(lián)合使用，如果一種藥抑制第二種藥的代謝酶，則會(huì)造成第二種藥在體內(nèi)蓄積，藥效增加，不良反應(yīng)增加。反之，如果一種藥誘導(dǎo)第二種藥的代謝酶，則會(huì)造成第二種藥的血藥濃度降低，療效減弱。12影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素酶促藥（1）苯巴比妥：是一種強(qiáng)酶促藥。連用2~5天以上的患者幾乎都可出現(xiàn)酶促作用。它可加速苯妥英鈉、雙香豆素類口服抗凝劑、潑尼松、氫化可的松、地塞米松、多西環(huán)素、西咪替丁、異煙肼等藥物的代謝。（2）利福平：是一種酶促作用比較強(qiáng)的藥物。受其影響的藥物有口服避孕藥、口服抗凝藥、潑尼松、地高辛、磺酰脲類、異煙肼。13影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素

有些酶促藥物如巴比妥類、甲丙氨酯、保泰松、苯妥英鈉、甲苯磺丁脲、利福平、氫化可的松等還能加速自身的代謝（稱為自身誘導(dǎo)）。這些藥物如長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用，可因自身誘導(dǎo)作用而使藥理作用減弱，需要不斷增加劑量方可維持療效。14影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素酶抑藥（1）西咪替?。菏且环N強(qiáng)酶抑藥。可減慢苯妥英鈉的代謝，兩者聯(lián)用，苯妥英鈉的血藥濃度可增加60%~70%，極易造成苯妥英鈉中毒。受其影響較大的藥物還β-受體阻斷劑、茶堿、苯二氮卓類、雙香豆素類抗凝藥等。長(zhǎng)期應(yīng)用普萘洛爾的患者聯(lián)用此藥，普萘洛爾的穩(wěn)態(tài)血藥濃度可顯著升高，血藥濃度曲線下面積明顯增大，可引起致死性心動(dòng)過(guò)緩。15影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素西咪替丁可抑制氯氮卓、地西泮、去甲地西泮的代謝和消除，因在肝臟中代謝。而奧沙西泮和勞拉西泮通過(guò)葡萄糖醛酸化途徑代謝，西咪替丁對(duì)其體內(nèi)過(guò)程無(wú)影響。還可抑制甲硝唑、咖啡因、利多卡因和卡馬西平的代謝和消除。據(jù)報(bào)道H2-受體拮抗劑雷尼替丁不抑制細(xì)胞色素P450酶，故無(wú)酶抑作用。16影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素(2)單胺氧化酶抑制劑：優(yōu)降寧、苯乙肼、呋喃唑酮、灰黃霉素等可抑制單胺氧化酶的活性，從而干擾經(jīng)單胺氧化酶代謝的某些藥物的滅活。可使麻黃堿、腎上腺素、間羥胺、多巴胺等擬交感神經(jīng)藥物的代謝，使其半衰期延長(zhǎng)、血藥濃度升高。還可抑制苯巴比妥、氯噻嗪類、口服降糖藥、麻醉藥、嗎啡、普萘洛爾的代謝和清除。另外還應(yīng)注意，機(jī)體內(nèi)的單胺氧化酶一旦被抑制，需2周才能恢復(fù)活性17影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素影響酶活性的其他因素：（1）食物中不飽和脂肪酸含量多，可使肝微粒體中細(xì)胞色素P450酶含量增加；食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素c、鈣和鎂，則可降低藥酶對(duì)一些藥物的代謝能力。（2）藥酶對(duì)藥物代謝有晝夜節(jié)律性變化。（3）新生兒藥酶活性低。（4）慢性肝炎和肝硬化患者，肝中細(xì)胞色素P450含量降低。（5）不同種族和個(gè)體間存在遺傳多態(tài)性。

18影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素呤醇、潑尼松、潑尼松龍、環(huán)孢素、他克莫司、保泰松、乙醇、胺碘酮、地爾硫卓、維拉帕米、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑、甲硝唑、普萘洛爾、美托洛爾、丙戊酸那、佛西汀、三環(huán)類抗抑郁藥及磺胺類。

應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）有些藥物如乙醇和保泰松具有酶促和酶抑雙相活性作用。（2）酶促藥與酶抑藥對(duì)藥酶的影響常存在交叉情況，有時(shí)酶促藥可影響酶抑藥代謝，有20影響藥物臨床使用安全的因素時(shí)，酶抑藥又可影響酶促藥的代謝。（3）酶促藥物和酶抑藥物并非對(duì)多有藥物的代謝均影響。如酶抑藥苯乙肼、呋喃唑酮和灰黃霉素等單胺氧化酶抑制劑，僅影響需經(jīng)單胺氧化酶代謝的藥物；別嘌呤醇僅影響需經(jīng)黃嘌呤氧化酶代謝的藥物。21影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素d.影響排泄

大部分藥物及其代謝物均經(jīng)腎臟排泄。腎臟排泄分腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管主動(dòng)分泌和腎小管重吸收三個(gè)方面。藥物相互作用主要影響腎小管的重吸收和分泌。如青霉素和丙磺舒競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌，丙磺舒可抑制青霉素的排泄，使青霉素血藥濃度升高，作用時(shí)間延長(zhǎng)；阿司匹林可妨礙甲氨蝶呤從腎小管分泌而抑制其排泄，使甲氨蝶呤的作用和毒性增強(qiáng)。22影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素3.藥效學(xué)的相互作用（1）改變組織或受體的敏感性:一種藥物可改變組織或受體對(duì)另一種藥物的敏感性。如排鉀利尿藥可降低血鉀濃度，增加心臟對(duì)強(qiáng)心甙的敏感性，兩藥合用易致心律失常。（2）對(duì)受體以外的影響：這種相互作用與受體無(wú)關(guān)。如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、乙醇、抗組胺藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥可加強(qiáng)催眠藥的作用。利尿劑、麻醉藥、中樞神經(jīng)抑制劑和普萘洛爾等，能加強(qiáng)抗高血壓藥的療效。23影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物制劑1.輔料如舒血寧(乙醇）2.貯存污染：刺五加事件析出結(jié)晶：多索茶堿（低溫成分易析出）24影響藥物臨床使用安全的因素

藥物因素藥物的使用1.給藥途徑：為提高生物利用度將伊曲康唑的口服液和注射液制成β-環(huán)糊精復(fù)合物。血尿不能清除。肌酐清除率小于30ml/分時(shí)慎用。2.用藥劑量:有時(shí)藥物使用劑量增加，不但療效不增加，不良反應(yīng)增加。如引達(dá)帕胺、吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑。3.用藥療程4.滴注速度：氨茶堿、25影響藥物臨床使用安全的因素患者因素年齡性別遺傳體質(zhì)差異基礎(chǔ)疾病依從性26影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物自身的不良反應(yīng)凡不符合用藥目的并給病人帶來(lái)不適或痛苦的反應(yīng)統(tǒng)稱為不良反應(yīng)。藥物本身的不良反應(yīng)可以引起患者產(chǎn)生不期望或有害的反應(yīng)，給肌體造成損害。如服用氟西汀等藥物可能會(huì)使患者產(chǎn)生食欲減退，阿霉素引起的心肌損傷等。27影響藥物臨床使用安全的因素28影響藥物臨床使用安全的因素

醫(yī)務(wù)人員因素

臨床安全用藥涉及診斷、處方、配方、給藥、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)的整個(gè)用藥過(guò)程。因此，它和醫(yī)師、藥師、護(hù)士等人員有密切關(guān)聯(lián)，其中任何人員的失誤均可能使患者受損。（1）醫(yī)師

缺乏藥物知識(shí)

責(zé)任心欠缺

臨床用藥監(jiān)控不力

29影響藥物臨床使用安全的因素醫(yī)務(wù)人員因素（2）藥師

審方、配發(fā)失誤

對(duì)患者用藥說(shuō)明不詳

與醫(yī)務(wù)人員協(xié)作、溝通不夠

對(duì)藥物安全性監(jiān)測(cè)不力（3）護(hù)士

不正確執(zhí)行醫(yī)囑

給藥操作失誤

臨床觀察、報(bào)告不力

30影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物制劑

輔料舒血寧

貯存污染：刺五加事件析出結(jié)晶：多索茶堿藥物本身的不良反應(yīng)

給藥途徑

AutomationteamNetworkteam藥物使用

Sales2teamAutomationteamNetworkteam藥物相互作用