特殊人群用藥版培訓(xùn)課件

特殊人群用藥版藥理作用、作用機(jī)制藥物效應(yīng)動力學(xué)藥物代謝動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄機(jī)體藥物2特殊人群用藥版藥物的跨膜轉(zhuǎn)運方式有兩種：被動轉(zhuǎn)運主動轉(zhuǎn)運

3特殊人群用藥版被動轉(zhuǎn)運簡單擴(kuò)散濾過易化擴(kuò)散主動轉(zhuǎn)運脂溶性水溶性細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外4特殊人群用藥版藥物通過細(xì)胞膜的方式5特殊人群用藥版影響藥物被動轉(zhuǎn)運的因素藥物脂溶性高低藥物分子量大小藥物的解離度

:離子障

6特殊人群用藥版7特殊人群用藥版8特殊人群用藥版臨床意義:主要應(yīng)用在藥物中毒的解救上。如服用碳酸氫鈉，可堿化血液和尿液，促進(jìn)弱酸性藥物苯巴比妥排泄；服用氯化銨，可酸化血液和尿液，促進(jìn)弱堿性藥物美加明排泄。9特殊人群用藥版10特殊人群用藥版11特殊人群用藥版藥物體內(nèi)過程組織，細(xì)胞

DDP給藥部位

D排泄血液DP

吸收分布代謝D=游離型藥物DP=蛋白結(jié)合型藥物12特殊人群用藥版（一）吸收藥物自給藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過程稱為吸收（absorption）。影響藥物吸收的因素1.藥物的理化性質(zhì)及劑型2.給藥途徑3.吸收環(huán)境13特殊人群用藥版

給藥途徑與血藥濃度的關(guān)系

14特殊人群用藥版第一關(guān)卡效應(yīng)（首過效應(yīng)）口服藥物在胃腸粘膜吸收后，首先經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，當(dāng)通過腸粘膜及肝臟時部分藥物發(fā)生轉(zhuǎn)化，使進(jìn)入體循環(huán)的有效藥量減少，這種現(xiàn)象稱首過消除（firstpasselimination）。15特殊人群用藥版16特殊人群用藥版（二）分布（distribution）藥物從血循環(huán)通過多種生理屏障轉(zhuǎn)運到各組織器官的過程稱為分布。17特殊人群用藥版影響藥物分布的因素藥物與血漿蛋白的結(jié)合體液的pH器官血流量組織的親和力特殊屏障18特殊人群用藥版1.與血漿蛋白結(jié)合D＋PDP影響因素有游離型藥物濃度、血漿蛋白量、藥物與血漿蛋白的親和力。結(jié)合型藥物為無活性形式，不能跨膜轉(zhuǎn)運。藥物與血漿蛋白結(jié)合的特異性低，易發(fā)生競爭性置換的藥物相互作用。19特殊人群用藥版藥物血漿蛋白結(jié)合型藥物+有活性，可轉(zhuǎn)運暫時喪失活性，儲存型不被轉(zhuǎn)運血漿蛋白結(jié)合率競爭性置換

雙香豆素保泰松

20特殊人群用藥版表-藥物在血漿蛋白的置換關(guān)系結(jié)合率高的藥物被置換的藥物引起后果長效磺胺類、水楊酸類、保泰松、呋塞咪保泰松、羥布宗、水楊酸類、氯貝丁酯、苯妥英鈉水楊酸類、磺胺類、呋塞咪乙胺嘧啶呋塞咪維拉帕米水楊酸類磺酰脲類

雙香豆素、華法林

甲氨蝶呤奎寧水合氯醛卡馬西平、苯妥英鈉維拉帕米血糖過低

凝血障礙導(dǎo)致出血

血細(xì)胞減少癥、血質(zhì)不調(diào)金雞鈉反應(yīng)、中性白C減少出汗、臉潮紅、血壓升高增強(qiáng)兩藥毒性增強(qiáng)維拉帕米降壓效應(yīng)及其毒性21特殊人群用藥版器官血流量與再分布(redistribution)吸收的藥物通過血循環(huán)迅速向全身組織輸送，首先向血流量大的器官分布，然后向血流量小的組織轉(zhuǎn)移。如硫噴妥鈉。與組織細(xì)胞結(jié)合藥物與某些組織細(xì)胞成分具有特殊的親和力，使這些組織中藥物濃度高于血漿游離藥物濃度，使藥物的分布具有一定的選擇性。如：碘、鈣、四環(huán)素。22特殊人群用藥版血腦屏障：指血-腦之間有一種選擇性阻止各種物質(zhì)由血入腦的屏障，它有利于維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。包括血-腦、血-腦脊液及腦脊液-腦三種屏障。分子量較大、血漿蛋白結(jié)合率較高、極性較大、脂溶性較小的藥不易透過此屏障23特殊人群用藥版胎盤屏障：是胎盤絨毛與子宮血竇之間的屏障，其通透性與一般毛細(xì)血管無顯著差別。應(yīng)該注意的是幾乎所有藥物都能穿透胎盤屏障進(jìn)入胚胎循環(huán)，故孕婦用藥應(yīng)謹(jǐn)慎，防止造成胎兒中毒或致畸。24特殊人群用藥版（三）生物轉(zhuǎn)化

藥物在體內(nèi)發(fā)生的化學(xué)變化稱為生物轉(zhuǎn)化（biotransformation），又稱代謝（matabolism）。大多數(shù)藥物主要在肝臟，部分藥物也可在其它組織，被有關(guān)的酶催化而進(jìn)行化學(xué)變化。25特殊人群用藥版

生物轉(zhuǎn)化步驟第一步為氧化、還原或水解反應(yīng)。第二步為結(jié)合反應(yīng)。26特殊人群用藥版藥物

極性水溶性酶排泄結(jié)合化學(xué)結(jié)構(gòu)改變(生物轉(zhuǎn)化,代謝)

活化失活氧化還原水解酶27特殊人群用藥版藥物在肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化需要酶的參與，簡稱藥酶。分微粒體酶和非微粒體酶兩類。微粒體酶：是促進(jìn)藥物生物轉(zhuǎn)化的主要酶系統(tǒng)，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上，又稱肝藥酶。其中主要的氧化酶系是細(xì)胞色素P-450，由于其與CO結(jié)合后的吸收光譜主峰在450nm處而命名。

28特殊人群用藥版肝藥酶的特點特異性不高活性和含量不穩(wěn)定且個體差異大藥物可影響其活性29特殊人群用藥版藥酶誘導(dǎo)劑和藥酶抑制劑藥酶抑制劑凡能使藥酶活性降低或合成減少的藥物如氯霉素、對氨基水楊酸、異煙肼等。

它能減慢其他藥物的代謝，使藥效增強(qiáng)。30特殊人群用藥版藥酶誘導(dǎo)劑凡能使肝藥酶的活性增強(qiáng)或合成加速的藥物如苯巴比妥、苯妥英、利福平等，它可加速藥物自身和其它藥物的代謝。藥酶誘導(dǎo)作用可解釋連續(xù)用藥產(chǎn)生的耐受性。

31特殊人群用藥版

苯巴比妥加速雙香豆素代謝苯巴比妥32特殊人群用藥版六、排泄（excretion）

藥物原形或其代謝產(chǎn)物通過排泄器官或分泌器官排出體外的轉(zhuǎn)運過程。腎臟排泄 腎小球過濾 腎(近曲)小管分泌主動分泌 腎(遠(yuǎn)曲)小管重吸收被動擴(kuò)散尿液pH膽汁排泄 肝腸循環(huán)(hepatoenteralcirculation)其它排泄：汗液、唾液、淚液、乳汁等33特殊人群用藥版第三章老年人用藥34特殊人群用藥版

我國界定60歲以上的公民為老年人。根據(jù)我國的實際情況，規(guī)定45～59歲為初老期，60～79歲為老年期，80歲以上為長壽期。

我國老齡化速度快于世界老齡化速度，每年以800萬的速度增加，到2020年我國65歲以上老齡人口將達(dá)1.67億人，全世界四個人中就有一個是中國老年人。35特殊人群用藥版一、老年人生理生化功能特點神經(jīng)系統(tǒng)腦細(xì)胞老化，腦血液循環(huán)在30歲以后逐漸減慢。36特殊人群用藥版心血管系統(tǒng)心臟功能減弱，動脈彈性降低，收縮壓明顯上升，反射性調(diào)節(jié)功能下降，對α受體阻斷劑敏感性增高，易發(fā)生直立性低血壓。對強(qiáng)心苷藥物反應(yīng)敏感。37特殊人群用藥版呼吸系統(tǒng)老年人肺的容量和重量隨年齡的增加而減少，70歲時的肺泡面積僅為30歲的80%左右。38特殊人群用藥版消化系統(tǒng)胃酸分泌減少

老年人胃黏膜萎縮，消化力減弱。腸、肝臟血流量下降。39特殊人群用藥版泌尿系統(tǒng)腎功能減弱，藥物消除能力減退。40特殊人群用藥版內(nèi)分泌系統(tǒng)對葡萄糖和胰島素的耐受力下降，血糖調(diào)節(jié)能力下降。41特殊人群用藥版免疫功能普遍降低，易患感染，免疫性疾病，腫瘤等。42特殊人群用藥版其他肌肉減少，脂肪組織增多43特殊人群用藥版

老年人藥代動力學(xué)變化的總趨勢是藥物的血濃升高，藥物的半衰期延長；而腎排泄的減少則是這一變化的關(guān)鍵因素。二、老年人藥動學(xué)特點44特殊人群用藥版1.吸收(absorption) 吸收少、慢而持久 胃酸分泌減少 胃排空速度、腸蠕動減慢 胃腸、肝血流量減少（首過消除減弱）45特殊人群用藥版2.分布(distribution)

水溶性分布少，脂溶性分布廣，結(jié)合型減少 機(jī)體組成成分改變:水分減少、脂肪增加 血漿蛋白改變:白蛋白合成

,主要影響高血漿蛋白結(jié)合率（＞80%）藥物46特殊人群用藥版機(jī)體組分的變化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組分25歲75歲變化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組織

40％47％+17.5

脂肪15％30％+100

骨8％5％-16.7

其他組織17％12％-29體液

60％53％-11.7

細(xì)胞內(nèi)液40％33％-17.5

細(xì)胞外液20％20％0

血液8％7.5％-6.2血漿白蛋白

40g/L30g/L-25━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━47特殊人群用藥版3.代謝(metabolism)

藥物代謝減慢 肝血流量減少 肝體積減小，數(shù)目減少 肝藥酶活性降低，肝藥酶誘導(dǎo)或抑制作用減弱用藥量應(yīng)為年輕人的1/3~1/2肝功能正常代謝功能正常48特殊人群用藥版4.排泄(elimination)排泄減慢

腎體積縮?。?0%） 腎小球數(shù)目減少（30%~50%） 腎血流量降低（50%~60%） 主要經(jīng)腎排泄藥物，需減量或延長給藥間隔時間49特殊人群用藥版三、藥效學(xué)特點

藥物進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生的藥物效應(yīng)的大小除與藥物劑量、血中藥物的濃度有關(guān)外，與機(jī)體組織器官對藥物的敏感性亦有很大關(guān)系，由于老年人組織器官的功能發(fā)生改變，從而對藥物的反應(yīng)也發(fā)生相應(yīng)的改變。50特殊人群用藥版心血管系統(tǒng)變化：心輸出量及動脈順應(yīng)性降低，壓力感受器敏感性降低，對利尿藥和降壓藥敏感，易發(fā)生藥物性體位性低血壓。神經(jīng)系統(tǒng)變化：腦萎縮，腦細(xì)胞數(shù)目減少，腦血流量降低，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減弱，中樞興奮藥作用減弱，中樞抑制藥作用增強(qiáng)。

51特殊人群用藥版內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：受體減少，激素水平降低（如性激素、糖皮質(zhì)激素）。免疫功能變化：細(xì)胞免疫、體液免疫功能減弱。免疫功能降低使抗生素治療無效，但藥物變態(tài)反應(yīng)并未明顯減少。凝血因子合成減少，易發(fā)生藥物所致自發(fā)性出血。骨鹽代謝增強(qiáng)，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。 52特殊人群用藥版四、老年人常見藥物不良反應(yīng)(1)用藥種類較多，療程較長，多病集于一身。(2)主觀選擇藥物的愿望強(qiáng)，迷新藥，貴重藥。(3)自覺病情較輕，病情進(jìn)展較快。(4)用藥順應(yīng)性差（對醫(yī)囑執(zhí)行的程度）。(5)用藥不良反應(yīng)發(fā)生率高，易發(fā)生并發(fā)癥（6）同藥異名，藥物劑型與規(guī)格繁多。53特殊人群用藥版老年人易患的疾病

（1）城市：高血壓、冠心病、高血脂血癥、慢性支氣管炎、腦血栓病、糖尿病及惡性腫瘤等。農(nóng)村:慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性胃炎、消化性潰瘍、風(fēng)濕性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。（2）導(dǎo)致老年人死亡的主要疾病按系統(tǒng):心血管疾病、惡性腫瘤、腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病；按單個疾病:惡性腫瘤、冠心病、肺心病、腦血管栓形成及腦出血。54特殊人群用藥版慎重區(qū)別疾病發(fā)生的主觀和客觀影響因素，要全面綜合分析，權(quán)衡利弊緩急，做到合理用藥。(1)明確用藥目的，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證盡可能少用藥、不用藥，簡化藥療方案(2)恰當(dāng)選擇藥物種類及劑型選用溫性藥和便于服用的藥物，液體、粉劑藥55特殊人群用藥版五、老年人用藥原則56特殊人群用藥版第四章

妊娠期和哺乳期合理用藥57特殊人群用藥版第一節(jié)妊娠期婦女用藥58特殊人群用藥版一、妊娠期母體藥動學(xué)特征1.

吸收： 口服吸收慢、少、持久 胃酸分泌減少 胃腸排空、蠕動減慢59特殊人群用藥版2.分布：血容量、體液量增加，血漿容積增加50%，使藥物需要量高于非孕婦。

60特殊人群用藥版3.消除：早期心博量↑→腎血流量↑，排泄↑晚期腎動脈受壓→腎血流量↓，排泄↓61特殊人群用藥版二、妊娠期胎兒藥動學(xué)特點在整個妊娠期，母體—胎盤—胎兒形成一個生物學(xué)和藥代動力學(xué)單位。62特殊人群用藥版藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運與代謝

母體用藥—血液—胎盤—胎兒體內(nèi)63特殊人群用藥版二、妊娠期胎兒藥動學(xué)特點1.

吸收 羊水腸道循環(huán)2.

分布

64特殊人群用藥版

1）胎肝、腦、心臟在身體的比例大，血流量多，所以藥物游離濃度高

2）20~40%藥從臍靜脈直接進(jìn)入下腔靜脈，到達(dá)右心房，增高了藥物直接到達(dá)心臟的濃度。3）胎兒血腦屏障尚未發(fā)育完全，藥物易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。4）血漿蛋白含量低，游離型藥物多5）胎兒脂肪組織少，影響脂溶性藥物的分布

65特殊人群用藥版3.

代謝 部位—胎肝、腎上腺等 活性—比成人低，為成人的30-60%?？芍履承┧幬餄舛雀哂谀阁w，代謝產(chǎn)物活性或毒 性增加。66特殊人群用藥版4.排泄腎小球濾過率低，排泄慢胎兒消除藥物的主要方式是將藥物返運回母體由母體消除。水溶性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積（如沙利度胺事件）67特殊人群用藥版三、妊娠期合理用藥1.不同妊娠時期用藥特點 1月內(nèi)“全”或“無”現(xiàn)象，可致流產(chǎn) 1~3月內(nèi)影響器官和系統(tǒng)發(fā)育，造成畸形3月后牙、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)功能異常68特殊人群用藥版69特殊人群用藥版藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)A:動物實驗和臨床觀察未見對胎兒有危害，最安全；B:動物實驗顯示對胎仔有危害，但臨床研究未能證實；C:僅在動物實驗證實對胎仔有致畸或殺胚胎作用，但在人類缺乏研究資料證實；D:臨床有一定資料表明對胎兒有危害，但療效肯定，又無替代藥；X:證實對胎兒有危害，禁用。70特殊人群用藥版2.用藥原則

盡量少用，可單獨用藥的不聯(lián)合用藥。 避免用新藥：用結(jié)論較確切的藥物（如無孕婦禁忌），不用不了解的新藥。首選口服 必要時終止妊娠71特殊人群用藥版

妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用

妊娠期感染的病原菌，除尿路感染多為大腸埃希菌外，一般為需氧菌和厭氧菌混合感染。因此，首選青霉素、頭孢菌素或β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，可安全用于妊娠各期感染患者。特殊人群抗菌藥物合理應(yīng)用72特殊人群用藥版

頭孢菌素類是最適合孕婦使用的抗菌素。作用機(jī)制與青霉素相似，過敏反應(yīng)率低，尚無致畸報道。此外，此類藥物胎盤通透性好，常用于產(chǎn)科感染性疾病，特別是用于早期破膜伴發(fā)的羊水感染和胎兒感染。

73特殊人群用藥版３、慎用、禁用的抗菌藥

（１）氨基苷類

包括鏈霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等。主要對G－菌、厭氧菌均有效，有抗生素后效應(yīng)。但此類藥物具有較大的耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻斷作用和過敏反應(yīng)。且易通過胎盤屏障，對胎兒造成嚴(yán)重的損害。

74特殊人群用藥版（２）氯霉素、四環(huán)素類等

氯霉素由于能抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致再生障礙性貧血，易透過胎盤屏障在胎兒體內(nèi)蓄積中毒，導(dǎo)致新生兒“灰嬰綜合癥”。四環(huán)素與鈣的結(jié)合可干擾正常的牙齒和骨骼的生長，引起新生兒黃牙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良。恒牙發(fā)育也受影響，易患齲齒。75特殊人群用藥版（３）磺胺類

易透過胎盤屏障和血腦屏障，妊娠中、晚期可使胎兒血中游離膽紅素過多，引起新生兒黃疸，甚至出現(xiàn)核黃疸；同時，動物實驗證明有可致胎兒畸形，故孕婦禁用。76特殊人群用藥版（４）氟喹諾酮類

包括諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星、司帕沙星等，臨床主要用于泌尿道感染、胃腸道感染、婦科感染，抗菌譜廣，對G－菌有強(qiáng)效。此類藥物有抑制軟骨生長的作用，在整個孕期的任何時期應(yīng)用都有危險。因此，應(yīng)避免在孕期應(yīng)用。77特殊人群用藥版（５）甲硝唑治療滴蟲及厭氧菌感染最有效，易透過胎盤屏障，對細(xì)菌有致突變作用，故對人類可能有危險，妊娠早期禁用。78特殊人群用藥版

臨床經(jīng)驗證明：青霉素、紅霉素總體安全性好，氨基苷類應(yīng)避免使用，氟喹諾酮類、磺胺類、四環(huán)素類、氯霉素、甲硝唑禁用?？傊?，妊娠期應(yīng)盡量避免不必要的用藥，當(dāng)有數(shù)種藥對孕婦產(chǎn)生同樣療效時盡量選擇一種安全范圍大的藥物。

79特殊人群用藥版第二節(jié)哺乳期合理用藥藥物經(jīng)母乳進(jìn)入新生兒的量取決于： 藥物分布到母乳中的數(shù)量（一般1~2%） 與分子量、解離度、脂溶性有關(guān) 新生兒從母乳中攝入的藥量新生兒特點： 白蛋白少，代謝活性低，排泄能力弱80特殊人群用藥版不同藥物在母乳中的含量有較大差異紅霉素、甲硝唑、異煙肼、磺胺類在乳汁中的藥物濃度可達(dá)血漿濃度的50%，而青霉素、頭孢等則不足25%。81特殊人群用藥版青霉素：進(jìn)入乳汁少，偶爾致過敏磺胺藥：母乳含量低，但可致新生兒黃疸氯霉素：新生兒骨髓抑制，禁用克林霉素：明顯毒性，禁用四環(huán)素：嬰兒牙齒黃染，但乳汁中濃度低異煙肼：大量轉(zhuǎn)運至乳汁，致肝毒性，應(yīng)禁用甲硝唑：大量轉(zhuǎn)運至乳汁，應(yīng)禁用82特殊人群用藥版83特殊人群用藥版第三節(jié)嬰幼兒和兒童用藥84特殊人群用藥版新生兒期:出生-28天嬰幼兒期:28天～1歲幼兒期:1歲～3歲學(xué)齡前:3歲～7歲學(xué)齡期:7歲～14歲

“兒童不是小型成人”兒童85特殊人群用藥版

小兒處于生長發(fā)育迅速變化的階段，對藥物具有特殊的反應(yīng)，故在不同生長發(fā)育階段存在著不同的用藥特點。86特殊人群用藥版一、藥動學(xué)特點1.吸收(absorption)脂溶性藥物口服吸收差。皮膚吸收好，但易致過敏或皮炎。肌注效果差。病重常采用靜脈或皮下注射88特殊人群用藥版2.

分布(distribution)(1)白蛋白合成減少，游離型藥物增加。 禁用高血漿蛋白結(jié)合率的藥物(2)體液量大，脂肪含量低，致水溶性藥物分布廣泛，血濃低，而脂溶性藥物血濃高。(3)血腦屏障發(fā)育不全，中樞藥作用增強(qiáng)。89特殊人群用藥版3.

代謝(metabolism)(1)脂溶性藥物代謝減慢。(2)新生兒肝比重大(4%)，對新生兒藥物代謝有利。(3)游離型藥物增加，藥物代謝代償性加快。90特殊人群用藥版4.

排泄(elimination)(1)腎小球數(shù)量少(30%)，藥物排泄減慢。(2)酸堿與水鹽代謝調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)平衡失調(diào)。91特殊人群用藥版三、藥效學(xué)特點1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較遲，中樞脂肪量大，BBB發(fā)育不完善，對中樞藥敏感。2.水鹽代謝 易失水，對瀉藥、利尿藥特別敏感。 鈣鹽代謝旺盛，慎用影響骨、牙生長藥物。92特殊人群用藥版(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)擾亂內(nèi)分泌藥物，影響小兒身體和智力發(fā)育(4)遺傳性疾病多發(fā)生于小兒首次用藥，如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏。(5)免疫反應(yīng)新生兒過敏反應(yīng)少、低 幼兒、兒童過敏反應(yīng)多而重93特殊人群用藥版四、嬰幼兒期用藥特點

1.口服給藥

(1)糖漿劑為宜

(2)混懸劑：搖勻

(3)油類：避免吸入，引起吸入性肺炎

2.注射給藥：肌注受局部血循環(huán)影響。常用靜脈滴注給藥。94特殊人群用藥版

3.神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，患病后易煩躁、驚厥?？杉佑面?zhèn)靜劑。