胃上皮型腫瘤診斷

胃上皮性腫瘤診斷2015年07月12日隴川縣人民醫(yī)院胃上皮性腫瘤診斷?胃黏膜良性腫瘤和瘤樣病變?癌前疾病和癌前病變?早期胃癌?進(jìn)展期胃癌?神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（一）胃黏膜良性腫瘤和瘤樣病變胃息肉<1>增生性息肉：①來自增生的胃小凹上皮.是對(duì)黏!損傷的再生性反應(yīng);<1>增生性息肉：①來自增生的胃小凹上皮.是對(duì)黏!損傷的再生性反應(yīng);②最多見（約占胃息肉的85%）.常見于老年人?！静±碜兓?）肉眼病變：好發(fā)于胃體與胃竇交界處.常多發(fā)?直徑0.5?2.5cm?表面稍分葉，小息肉多無蒂?大息肉具有短而寬的蒂。2）光鏡病變：①成于伸長(zhǎng)、扭曲和分支的胃小凹，固有膜水腫和炎細(xì)胞浸潤(rùn)；②胃小凹上皮肥大.無異型，有或無腸化。 *（2） 胃底腺息肉：多見于中年人，無惡變傾向。【病理變化】1） 肉眼病變；①胃體黏膜多個(gè)小息肉隆起，直徑1?5mm；②偶爾可彌漫散在兒百個(gè)息肉，稱胃底腺息肉病。2） 光鏡病變：①成于單個(gè)或成群的囊性擴(kuò)張胃體腺，含壁細(xì)胞和主細(xì)胞；②息肉表面被覆單層柱狀上皮，胃小凹短淺或缺如。（3） 炎性纖維樣息肉：①見于胃腸道的任何部位.主要發(fā)生于胃（約占75%）.特別是胃竇；②平均發(fā)病年齡53歲，無性別差異；③組織來源未明?！静±碜兓?） 肉眼病變：息肉一般無蒂?大小不等，直徑可達(dá)數(shù)厘米。2） 光鏡病變：①成于大量疏松結(jié)締組織、薄壁毛細(xì)血管和散在的炎細(xì)胞（淋巴細(xì)胞.漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等），可潰瘍形成°②有的息肉含有大量嗜酸性粒細(xì)胞，無血嗜酸性賴細(xì)胞增多?也與嗜酸性肉芽腫病無關(guān)。（4>息肉病綜合征：一些胃息肉（和腸息肉）常作為遺傳性綜合征的組成部分。例如;Peutz-Jeghcrs綜合征的Peutz-Jeghers息肉病匚②Cronkhite-Conada綜合征的Cronkhite-Conada息肉??；③Cordon綜合征的胃（腸）息肉；④幼年性息肉（?。﹨⑴c的綜合征等。［①參見第十八章（小腸疾?。虎?④參見第二十章（大腸疾?。??腺瘤約占胃息肉樣病變的"％，多位于胃竇部胃中部腸上皮化生區(qū)域?！静±碜兓?lt;1）肉眼病變：腫瘤大小不等?直徑一般〉2cm,多呈絨毛狀，廣基性。<2）光鏡病變：①多呈絨毛狀、管狀-絨毛狀，單純管狀者很少見，形同大腸的腺瘤。增生的腺上皮常不同程度非典型增生（低級(jí)別和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變兒絨毛狀腺瘤和管狀-絨毛狀腺瘤繼發(fā)上皮內(nèi)瘤變（尤其高級(jí)別）者易惡變。［參見第二十章（大腸疾?。菁易逍韵倭霾、偌易逍源竽c腺瘤?。ǔＨ旧w顯性遺傳）可累及胃和小腸，②位于胃體（占2/3病例）和（或）幽門部。多發(fā)性；③胃體腺瘤?。憾?0歲左右，多為胃底腺增生（壁細(xì)胞和黏液細(xì)胞為主）；④幽門部腺瘤?。憾?lt;40歲，多伴幽門腺增生和腺體囊性擴(kuò)張.可惡變（8%?10%）?！竻⒁姷诙氛碌诙?jié)的（家族性大腸腺瘤?。蒈谒鰳硬∽儮兖酄钗秆?；②嗜酸性肉芽腫；③Menetrier?。虎芙Y(jié)節(jié)?。孩蒈洶撸虎尬笣儾〉?。（二）癌前疾病和癌前病變癌前疾病有可能繼發(fā)胃癌的獨(dú)立性胃疾病。例如：慢性萎縮性胃炎、慢性肥厚性胃炎（M色俶丁觸?。?、胃潰瘍（癌變率€1%）、胃腺瘤、殘胃（癌多發(fā)生在吻合口附近）等。癌詢病變一些易發(fā)生癌的病變。例如胃黏膜上皮的非典型增生（異型增生、上皮內(nèi)瘤變）。胃黏膜腺體上皮內(nèi)瘤變可視為胃黏膜腺體非典型增生、異型增生的同義詞。（1）基本病變1） 腺上皮異型；主要為不同程度的核異型。2） 腺體結(jié)構(gòu)異型；①大小、形狀、排列不規(guī)則；②出芽、分支、乳頭狀生長(zhǎng)；③囊性擴(kuò)張，④背靠背密集；⑤共壁（以至篩狀結(jié)構(gòu)）。3）腺上皮分化異常；①無黏液細(xì)胞?主細(xì)胞、壁細(xì)胞分化,②胞質(zhì)黏液分泌減少、消失；③腸化生上皮：杯狀細(xì)胞（以及潘氏細(xì)胞）減少、消失。（2）低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變匕多發(fā)生于胃黏膜淺表。上述基本病變較輕。1）腺上皮：①柱狀（伸長(zhǎng)〉、增大、擁擠、假復(fù)層■②胞質(zhì)黏液分泌減少、消失；③核大、深染、圓或卵圓，居于中下部（近于基底），排列紊亂?尚有一定極性；④核分裂象較少。2）腺體：①形狀、排列稍不規(guī)則，族性擴(kuò)張；②輕微岀芽、分支；③向腺腔、腺囊腔內(nèi)乳頭狀生長(zhǎng)。

<3）髙級(jí)別|?.皮內(nèi)瘤變：上述基本病變顯著；無壞死?無浸潤(rùn)間質(zhì)。包括非浸潤(rùn)癌（原位癌）01） 腺上皮：①柱狀或不規(guī)則；②核明顯增大（核、漿比值大）、大小不等，形狀不規(guī)則，深染.染色質(zhì)粗糙、不均，核膜厚，核仁顯著（可泡狀）；③核多層，移至細(xì)胞頂端?排列紊亂?部分性或完全失極性；④易見核分裂象，可見病理性核分裂象92） 腺體：①結(jié)構(gòu)異型明顯，密集、扭曲，形狀、大小不一：②明顯出芽、分支、折疊:明顯靈性擴(kuò)張；④共壁，以至篩狀結(jié)構(gòu)。4?球樣異型增生考慮為胃印戒細(xì)胞癌的癌前病變。胃小凹或固有膜內(nèi)的柱狀黏液上皮細(xì)胞增大、變圓，胞質(zhì)黏原顆粒變粗大、淡紅（粉）染?胞質(zhì)進(jìn)而呈氣球樣空淡、胞核移至一側(cè)（形似印戒細(xì)胞兒此等球樣細(xì)胞增生（由單層變?yōu)閺?fù)層〉并長(zhǎng)入腺腔、趨于形成實(shí)性細(xì)胞團(tuán)。球樣異型增生細(xì)胞突破腺體基底牒時(shí)?提示惡變。5?對(duì)于難以判斷增主性質(zhì)（不能診斷“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”）的胃鏡黏5?對(duì)于難以判斷增主性質(zhì)（不能診斷“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”）的胃鏡黏活檢，可診斷為"不確定的上皮內(nèi)瘤變(indefiniteforintraepithelialneoplasia)6,對(duì)于患者病史和（或）胄鏡所見疑為癌或提示可能為癌，而胃黏膜活檢不能診斷“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變"或統(tǒng)浸潤(rùn)性癌"的病例，需要連續(xù)深切片（切片時(shí)盡量少修整或力求不修整蠟塊）、進(jìn)行必要的上皮標(biāo)記物免疫組化染色和（或）黏液染色進(jìn)~步診斷，或是多方會(huì)診；若考慮病理所見可能與胃黏膜檢材不充分有關(guān)時(shí)，在診斷"不確定的上皮內(nèi)瘤變^的同時(shí).需建議臨床醫(yī)師盡快酌情較多、較深些重復(fù)內(nèi)鏡取材再行病理檢査。

（三）早期胃癌①常無明顯癥狀，約半數(shù)病例胃痛；②發(fā)生于胃黏膜下層以上（未侵犯肌層）的癌；③可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④對(duì)丁?疑為早期胃癌的病例，必須于肉眼病變區(qū)域盡量多地取材制備切片（必要時(shí)制備間斷的或完全的連續(xù)切片）鏡檢，以明確其是否確為早期癌；⑤早期胃癌的5年生存率：黏膜內(nèi)癌（病變位于固有膜內(nèi)，未侵破黏膜肌層）＞90%?黏膜下癌（病變位于黏膜下內(nèi)，未侵犯肌層〉為80%?90%?！静±碜兓?-肉眼病變①主要位于胃遠(yuǎn)端（尤其小彎側(cè)〉；②10%的病例為多發(fā)性，③病變范圍大小不等，直徑多＜2cm0分型；I型（隆起型兒息肉狀病變較明顯高于周圍的正常胃黏膜（＞正常黏膜厚度的2倍）.常為有蒂或廣基性胃息肉的早期惡變。癌細(xì)胞常限于黏膜層內(nèi)。較少見。II型（表淺型人病變較平坦。再分為：I!"型（表淺隆起型〉：病變稍微隆起于周圍正常黏膜，呈平盤狀。Ub型（表淺平坦型人病變處黏膜無明顯異常，可稍粗糙。He型（表淺凹陷型）；病變處黏膜淺表凹陷，深度限于黏膜層內(nèi)，形成癌性糜爛。最多見。01型（凹陷型）：病變處黏膜明顯下陷，形成深達(dá)黏膜下層的潰瘍.最多見（占半數(shù)左右人混合型：Ua+Hc或Uc+ni（較少見）。2?光鏡病變①組織學(xué)類型一般與進(jìn)展期胃癌相同；②最多為管狀腺癌，其次為乳頭狀腺癌；③腫瘤間質(zhì)內(nèi)常明顯淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

（四〉進(jìn)展期胃癌癌侵及胃的黏膜下層以下。好發(fā)部位依次為：①胃竇；②小彎;③賁門；④胃底和胃體。【臨床要點(diǎn)】①男性多見；②上腹部持續(xù)性疼痛（脹痛，進(jìn)食不緩解八上消化道出血.食欲差，消瘦，貧血等。【病理變化】1?肉眼病變（1） 巨塊型：息肉狀.結(jié)節(jié)狀，蕈傘狀。（2） 局限潰瘍型：潰瘍較小9邊界清楚，膨脹性生長(zhǎng)。(4)（3）浸潤(rùn)潰瘍型：潰瘍較大，邊界不清，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。(4)浸潤(rùn)型：腫瘤廣泛浸潤(rùn)胃壁，呈皮革樣胃?？煞譃榫窒藿?rùn)型和彌漫浸潤(rùn)型。光鏡病變腺癌：最多見。主要為管狀腺癌（髙、中、低分化），其次為乳頭狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、低分化癌等。（2）少見類型；鱗癌、腺鱗癌、腺癌伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（類癌、小細(xì)胞癌）、肝樣腺癌、壁細(xì)胞癌、絨癌等。擴(kuò)散方式（1）直接蔓延：腫瘤侵犯胃漿膜、食管下段、肝、胰、膽總管等。（2＞腹腔種植；可種植于卵巢，形成Krukenberg瘤（也可通過淋巴管轉(zhuǎn)移至卵巢）。（3） 淋巴道轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移方式（尤其晚期胃癌）。首先轉(zhuǎn)移至胃周淋巴結(jié)進(jìn)而達(dá)于遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，包括脾門淋巴結(jié)、左鎖骨上淋巴結(jié)等。（4） 血行轉(zhuǎn)移：晚期胃癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至周身，常為肝、肺、骨、腎上腺等處。預(yù)后：晚期胃癌的5年生存率僅為20%?30%。影響胃癌術(shù)后存活期的因素；①浸潤(rùn)深度；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移③組織學(xué)類型（腸型者較好于胃型.乳頭狀腺癌較好于管狀腺癌，管狀腺癌較好于未分化癌）；④生長(zhǎng)方式（膨脹型者較好于浸潤(rùn)型者）等。（五）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤【概述】少見，約占消化道腫瘤的5%。來源于胃神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤。胃黏膜內(nèi)含有分泌生長(zhǎng)抑素、胃泌素（G）、內(nèi)啡肽、高糖素的多種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和腸嗜錯(cuò)細(xì)胞（EC）等。包括：①類癌；②小細(xì)胞癌常③胃泌素瘤。1.冒類癌（1）多為高分化非功能性腸嗜輅樣細(xì)胞（ECIJ類癌：發(fā)生于胃體、胃底黏膜。包括:①I型ECL［與自身免疫性慢性萎縮性胃炎（有或無惡性貧血，可致胃泌素增多）有關(guān)?占胃內(nèi)分泌腫瘤的74%」②II型ECL（與多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤I型、Zollinger-Ellison綜合征有關(guān).占胃內(nèi)分泌腫瘤的6%）；③［H型ECL＜與髙胃泌素血癥、自身免疫性慢性萎縮性胃炎有關(guān)，占豐內(nèi)分泌腫瘤的13%）多見于女性，均齡63歲。（2）低度惡性：大部分（約72%）病例于確診時(shí)尚未轉(zhuǎn)移。直徑＞2cm的類癌或非典型類癌惡性程度較髙。混合性腺-類癌的預(yù)后同進(jìn)展期胃癌。2.小細(xì)胞癌低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌?形態(tài)和生物學(xué)行為類似肺小細(xì)胞癌。占胃內(nèi)分泌腫瘤的6%。胃泌素瘤多發(fā)生于胰腺和十二指腸，很少發(fā)生于胃（占胃內(nèi)分泌腫瘤的＜1%）?！静±碜兓?.肉眼病變①腫瘤位于黏膜或黏膜下層（表被黏膜），多單發(fā)，無蒂結(jié)節(jié)狀或息肉狀腫物?大小不等，中央常有潰瘍；②切面境界清楚，多灰白或灰黃色?無包膜。2?光鏡病變①類癌；②小細(xì)胞癌；③胃泌素瘤。［參見第五十四章