社區(qū)血壓綜合管理論壇

高血壓的危害當(dāng)前1頁(yè)，總共82頁(yè)。

我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化中國(guó)心血管病報(bào)告2013（年份）心血管病腫瘤呼吸疾病損傷/中毒消化疾病當(dāng)前2頁(yè)，總共82頁(yè)。心血管病造成的死亡2013中國(guó)心血管病報(bào)告當(dāng)前3頁(yè)，總共82頁(yè)。心血管疾病保護(hù)的治療方案證據(jù)等級(jí)：大血管A.I，微血管：A.II證據(jù)等級(jí)：大血管：A.I微血管：A.I證據(jù)等級(jí)：大血管：A.I微血管：A.I當(dāng)前4頁(yè)，總共82頁(yè)。

高血壓是總死亡的第一危險(xiǎn)因素

高血壓位處心腦血管疾病鏈的上游,管理好我國(guó)人群中的2億多高血壓個(gè)體,確實(shí)一項(xiàng)造福人民的偉業(yè).----劉力生當(dāng)前5頁(yè)，總共82頁(yè)。歐美三大戰(zhàn)役碩果累累NEnglJMed2007,356,2088-98當(dāng)前6頁(yè)，總共82頁(yè)。我國(guó)的心腦血管時(shí)間拐點(diǎn)在哪？波蘭NHLBIChartbook2007

MWMassingetal.PreventionandControl2005;1:165-174美國(guó)當(dāng)前7頁(yè)，總共82頁(yè)。2011年美國(guó)“百萬(wàn)心臟”計(jì)劃中的ABCS策略強(qiáng)調(diào)管理好血壓A是指應(yīng)用阿司匹林B是指血壓達(dá)標(biāo)C是指血脂管理S是指戒煙當(dāng)前8頁(yè)，總共82頁(yè)。

我國(guó)高血壓現(xiàn)狀—患病率持續(xù)增長(zhǎng)（全國(guó)每年新增高血壓1000萬(wàn)人）

中國(guó)心血管病報(bào)告2013當(dāng)前9頁(yè)，總共82頁(yè)。高血壓病因血管損傷可變因素不可變因素過(guò)度攝鹽精神緊張酗酒吸煙肥胖糖尿病遺傳基因血脂異常年齡性別高血壓當(dāng)前10頁(yè)，總共82頁(yè)。高血壓多種致病因素問(wèn)題嚴(yán)重中國(guó)心血管病報(bào)告2013當(dāng)前11頁(yè)，總共82頁(yè)。

ASCC研究戚文航，潘長(zhǎng)玉，林善琰..中華心血管病雜志：200735（3）：457-460

26655例原發(fā)性高血壓患者登記調(diào)查我國(guó)74.4%高血壓患者為心血管高危/極高危人群

患者比例%3.222.221.153.3當(dāng)前12頁(yè)，總共82頁(yè)。%0RF≥3RF2RF1RF

CONSIDER2009年中國(guó)門診高血壓患者調(diào)查研究：危險(xiǎn)因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動(dòng)Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiologyCONSIDER研究

4985例門診高血壓患者調(diào)查

98%的門診高血壓人群有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素

當(dāng)前13頁(yè)，總共82頁(yè)。選擇合理的干預(yù)時(shí)機(jī)與方案

98%的高血壓患者合并1個(gè)或1個(gè)以上危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素的關(guān)注程度需要提高。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)該如何合理干預(yù)？當(dāng)前14頁(yè)，總共82頁(yè)。高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。當(dāng)前15頁(yè)，總共82頁(yè)。首先對(duì)所有的高血壓患者及危險(xiǎn)人群提供非藥物治療建議適度飲酒限制鈉鹽攝入戒煙減重運(yùn)動(dòng)飲食療法調(diào)整生活方式合理膳食戒煙限酒心理平衡適量運(yùn)動(dòng)血壓綜合管理當(dāng)前16頁(yè)，總共82頁(yè)?；颊叩摹笆f(wàn)個(gè)為什么”沒(méi)有癥狀為啥要吃藥每天吃多少鹽才行體重控制到多少血壓要控制多少。。。。。出醫(yī)院大門沒(méi)兩天就全忘記了當(dāng)前17頁(yè)，總共82頁(yè)。生活干預(yù)具體施行的問(wèn)題1.患者對(duì)于醫(yī)生的叮囑是否置若罔聞？2.醫(yī)生的指導(dǎo)方式是否科學(xué)？患者能否按照要求進(jìn)行長(zhǎng)期有效的生活干預(yù)當(dāng)前18頁(yè)，總共82頁(yè)。

生活干預(yù)之患教工具1■■■■■■■2■■■■■■■3■■■■■■■4■■■■■■■5■■■■■■■6■■■■■■■7■■■■■■■患教提示擺件當(dāng)前19頁(yè)，總共82頁(yè)。

我國(guó)居民鈉鹽攝入量普遍較多，減少以食鹽為主的高鈉食物是預(yù)防和治療高血壓的重要措施之一。WHO推薦食鹽攝入量為每人每天<5g。

（普通啤酒蓋去掉膠墊后

一瓶蓋約為6g）限制鈉鹽當(dāng)前20頁(yè)，總共82頁(yè)。計(jì)算每日食鹽的攝入量一袋鹽（350g）食用天數(shù)每人每天用鹽量家中就餐人數(shù)×舉例：按每人每天小于5g食鹽計(jì)算兩個(gè)成年人進(jìn)餐：一袋食鹽可用35天三個(gè)成年人進(jìn)餐：一袋食鹽可用23天四個(gè)成年人進(jìn)餐：一袋食鹽可用18天五個(gè)成年人進(jìn)餐：一袋食鹽可用14天當(dāng)前21頁(yè)，總共82頁(yè)。列舉幾種食物含鹽量1小平勺鹽克61個(gè)咸雞蛋2克1片火腿腸1克二量油餅0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克二兩榨菜11.3克兩片醬蘿卜0.8克當(dāng)前22頁(yè)，總共82頁(yè)。高血壓患者不超過(guò)3g/日限制鈉鹽當(dāng)前23頁(yè)，總共82頁(yè)。健康廚房當(dāng)前24頁(yè)，總共82頁(yè)。當(dāng)前25頁(yè)，總共82頁(yè)。當(dāng)前26頁(yè)，總共82頁(yè)。

治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)，因此要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)干預(yù)患者所有的可逆性心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和合并存在的臨床疾病。堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針，提出符合我國(guó)人群特點(diǎn)的防治策略，從控制危險(xiǎn)因素、早診早治和患者規(guī)范化管理入手，加強(qiáng)對(duì)公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)！早診斷，早治療！2010中國(guó)高血壓防治指南2010中國(guó)高血壓防治指南當(dāng)前27頁(yè)，總共82頁(yè)。

2013年：歐美高血壓指南相繼發(fā)布2013ASH/ISH高血壓管理指南2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2013JNC8

美國(guó)高血壓指南透過(guò)指南的更新，可以看出高血壓綜合管理是趨勢(shì)及精髓！當(dāng)前28頁(yè)，總共82頁(yè)。歐美日三國(guó)最新高血壓指南再次強(qiáng)調(diào)

強(qiáng)效降壓、持久降壓及心腦血管保護(hù)的“立體化”管理理念胡大一.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊.2013,15(9):1373-4.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151TheJapaneseSocietyofHypertensionGuidelinesfortheManagementofHypertension(JSH2014).HypertensRes2014;37:253–392.100120140160180200診室血壓家測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓分級(jí)

708090100110120舒張壓，mmHg收縮壓，mmHg分期分類無(wú)血管或靶器官損害有血管或靶器官損害血管或靶器官并發(fā)癥2013年ESH/ESC高血壓指南JNC8指南2014JSH指南強(qiáng)效持久保護(hù)當(dāng)前29頁(yè)，總共82頁(yè)。WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013Dec17.doi:10.1111/jch.12237.2013ASH/ISH高血壓指南同時(shí)重視

根據(jù)靶器官損害和合并疾病進(jìn)行治療決策患者評(píng)估指南明確指出：血壓只是需要關(guān)注的心血管危險(xiǎn)因素之一在治療前，需要整體評(píng)估患者，包括既往病史，體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于合并卒中、冠心病等不同病史的患者，指南推薦起始降壓藥物及方案不同輔助檢查指南建議：理想狀況，患者都應(yīng)測(cè)尿蛋白肌酐比指南指出：ESG發(fā)現(xiàn)心梗和左室肥厚征象，都需要更嚴(yán)格地控制血壓治療目標(biāo)管理血壓并處理其他確定的心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常、糖耐量受損或糖尿病、肥胖和吸煙等當(dāng)前30頁(yè)，總共82頁(yè)。高血壓的治療不僅需要降壓達(dá)標(biāo)，

干預(yù)心血管風(fēng)險(xiǎn)的其它重要的組成部分

2013版《ESC/ESH高血壓指南》高血壓治療的主要目的是最大程度降低遠(yuǎn)期心血管疾病總風(fēng)險(xiǎn)，這不僅需要降壓治療，也需要干預(yù)所有可逆的危險(xiǎn)因素EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151當(dāng)前31頁(yè)，總共82頁(yè)。EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013ESH/ESC高血壓管理指南低至中危的1級(jí)高血壓患者，復(fù)診血壓仍處于1級(jí)高血壓范圍，或ABPM可確診為高血壓，且生活方式干預(yù)一段時(shí)間后血壓仍高的患者啟動(dòng)藥物降壓靶器官損害、糖尿病、CVD或CKD造成高心血管風(fēng)險(xiǎn)，即使患者是1級(jí)高血壓，也應(yīng)服用降壓藥物推薦2，3級(jí)高血壓患者開(kāi)始生活方式干預(yù)同時(shí)服用降壓藥物2013ESH/ESC高血壓指南沿用07版指南的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)但基于血壓水平的治療決策不同當(dāng)前32頁(yè)，總共82頁(yè)。國(guó)際高血壓指南一致認(rèn)為:

高血壓是心血管綜合征，需要進(jìn)行綜合干預(yù)

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)當(dāng)前33頁(yè)，總共82頁(yè)。如何進(jìn)行有效的血壓綜合管理

當(dāng)前34頁(yè)，總共82頁(yè)。血壓綜合管理

最大程度的降低個(gè)體心血管病發(fā)病和死亡危險(xiǎn)是任何預(yù)防和治療措施的終級(jí)目標(biāo)，因此心血管病總體危險(xiǎn)的評(píng)估自然成為治療和預(yù)防措施有效性評(píng)價(jià)的首要依據(jù)和應(yīng)用指導(dǎo)建立詳細(xì)的心腦血管慢性疾病患者資料庫(kù)進(jìn)行總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估當(dāng)前35頁(yè)，總共82頁(yè)。

心血管危險(xiǎn)分層血壓心血管危險(xiǎn)因素臨床并發(fā)癥靶器官損害ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151當(dāng)前36頁(yè)，總共82頁(yè)。2010高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群當(dāng)前37頁(yè)，總共82頁(yè)。38*血漿膽固醇(mg/dl)4年每100人發(fā)病率SBPDBP平均發(fā)病率300*260*240*200*血壓（mmHg）AmJMed1986;80(Suppl2A):23血脂水平Framingham心臟研究當(dāng)前38頁(yè)，總共82頁(yè)。高血壓合并血脂異常且有兩個(gè)

或以上危險(xiǎn)因素等同于冠心病等危癥危險(xiǎn)因素：（男性≥45歲，女性≥55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖、早發(fā)缺血性心血管病家族史中華心血管病雜志,2007,35（5）:390-409當(dāng)前39頁(yè)，總共82頁(yè)。立即啟動(dòng)藥物治療生活干預(yù)3個(gè)月，監(jiān)測(cè)生活干預(yù)1個(gè)月，監(jiān)測(cè)高危/極高危中危低危2010中國(guó)高血壓防治指南明確啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)當(dāng)前40頁(yè)，總共82頁(yè)。藥物干預(yù)原則針對(duì)高血壓發(fā)病原因的復(fù)雜性，單一作用于血管壁并不能全面干預(yù)高血壓的整個(gè)病理過(guò)程，需要與多種其他類藥物聯(lián)合使用。多個(gè)國(guó)內(nèi)外指南建議使用他汀類，貝特類，阿司匹林等藥物當(dāng)前41頁(yè)，總共82頁(yè)。在我們實(shí)際臨床工作中，經(jīng)常有這樣的情況，患者他汀不耐受，治療過(guò)程中肝酶，肌酶出現(xiàn)異常等，或是血壓不平穩(wěn)，血壓未達(dá)標(biāo)。當(dāng)前42頁(yè)，總共82頁(yè)。有沒(méi)有有一種藥物可以兼顧血管因素、血液因素而干預(yù)高血壓的病理改變過(guò)程呢？當(dāng)前43頁(yè)，總共82頁(yè)。

在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，針對(duì)高血壓病肝陽(yáng)上亢，濁脂阻絡(luò)，血脈不通的病因病機(jī)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家臨床治療經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了“血脈同治”的治療理念，既符合中醫(yī)理論，又具有現(xiàn)代藥理基礎(chǔ)，體現(xiàn)了衷中參西、中西合璧的創(chuàng)新思路。

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中尋找到答案“血脈同治”理論的構(gòu)建當(dāng)前44頁(yè)，總共82頁(yè)。高血壓病高脂血癥血液中過(guò)量、有害的脂質(zhì)蓄積，血液粘稠血脈不通濁脂阻絡(luò)血管內(nèi)皮損傷、彈性降低靶器官損害本肝陽(yáng)上亢頭痛、眩暈、急躁易怒、心悸、失眠血脈癥本標(biāo)血脈同治病機(jī)關(guān)鍵化濁降脂，使血液得到凈化，改善血液粘稠活血祛瘀，使血管恢復(fù)彈性，改善血管老化平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神，以改善臨床癥狀治療原則標(biāo)本兼顧（鮮松葉、葛根）（珍珠層粉）“血脈同治”理論的構(gòu)建當(dāng)前45頁(yè)，總共82頁(yè)。【藥物組成】鮮松葉、葛根、珍珠層粉

松齡血脈康膠囊成分分析在“血脈同治”理念的指導(dǎo)下，松齡可有效進(jìn)行血壓綜合管理。當(dāng)前46頁(yè)，總共82頁(yè)。鮮松葉味苦，性溫。歸心、肝、脾經(jīng)。《名醫(yī)別錄》稱其：“安五臟”?！侗静輩R言》謂其：“治頭風(fēng)頭痛”?！度珖?guó)中草藥匯編》言其：“治高血壓病”?！吨腥A本草》載其：“活血安神”、主治“神經(jīng)衰弱”、“高血壓病”。鮮松葉苦溫燥散，平肝潛陽(yáng)，活血化瘀，化濁降脂，鎮(zhèn)心安神。為治療肝陽(yáng)上亢，濁脂阻絡(luò)，血脈不通引起的原發(fā)性高血壓病、高脂血癥的有效藥物，為方中君藥。松齡血脈康膠囊—君藥現(xiàn)代藥理研究：松葉所含原花青素、莽草酸具有降血壓、降血脂、抗氧化、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、鎮(zhèn)靜作用。為松科植物馬尾松的新鮮針葉。當(dāng)前47頁(yè)，總共82頁(yè)。葛根味甘、辛，性涼。歸脾、胃、肺經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》載其：“主消渴”?！睹t(yī)別錄》謂其：“療傷寒中風(fēng)頭痛”?！度杖A子本草》言其：“破血”?！侗静菥V目》載其：“散郁火”。故葛根甘平，性涼，主入陽(yáng)明經(jīng)，能升舉清陽(yáng)，化濁調(diào)脂，活血通脈，解肌止痛，配伍鮮松葉同用，可增強(qiáng)其平肝潛陽(yáng)，疏通血脈，緩解頭痛、眩暈癥狀，為方中臣藥。松齡血脈康膠囊—臣藥現(xiàn)代藥理研究：葛根所含葛根素能直接擴(kuò)張血管，使外周阻力下降而有明顯降壓作用，能較好緩解高血壓病人的“項(xiàng)緊”癥狀。且具有改善微循環(huán)、抗心律失常、抗血小板板聚集、降血糖、降血脂、抗缺氧、抗氧化等方面作用。為豆科植物野葛的干燥根。當(dāng)前48頁(yè)，總共82頁(yè)。珍珠層粉味甘咸，性寒。入心、肝經(jīng)。《紹興本草》言其：“定心，利經(jīng)絡(luò)”?！度杖A子本草》載其：“除煩，解熱毒”，“安心”。《本草綱目》謂其：“安魂魄”。《飲片新參》稱其：“平肝潛陽(yáng)，安神魂，定驚癇”。《本草匯言》載其：“鎮(zhèn)心定志”。珍珠層粉咸寒，入肝、心二經(jīng)，有平肝潛陽(yáng)，息風(fēng)止痙，鎮(zhèn)心安神之效，輔助鮮松葉平肝鎮(zhèn)驚之功，且引藥入心肝二經(jīng)，為佐使藥。松齡血脈康膠囊—佐使藥鮮松葉、葛根、珍珠層粉三藥合用，共奏平肝潛陽(yáng)，降壓調(diào)脂，鎮(zhèn)心安神之效?，F(xiàn)代藥理研究：珍珠層粉富含碳酸鈣，具有鎮(zhèn)靜安神、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂作用。為珍珠母去掉中、外層，保留珍珠層研制而成的細(xì)粉。當(dāng)前49頁(yè)，總共82頁(yè)。采用CER臨床登記（真實(shí)世界研究，RWS）臨床研究設(shè)計(jì)方法。首次研究總病例確定為5000例。

整體設(shè)計(jì)

樣本含量試驗(yàn)總體設(shè)計(jì)吳圣賢，等。松齡血脈康膠囊實(shí)用性醫(yī)院登記研究。醫(yī)師報(bào)，298期，18版松齡血脈康治療原發(fā)性高血壓實(shí)用性醫(yī)院登記當(dāng)前50頁(yè)，總共82頁(yè)。1999年興起于美國(guó)的真實(shí)世界研究是一個(gè)非隨機(jī)、開(kāi)放性、不使用安慰劑的非盲試驗(yàn)，是在較大樣本量的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實(shí)際病情和意愿非隨機(jī)選擇治療措施，開(kāi)展長(zhǎng)期評(píng)價(jià)，是國(guó)際公認(rèn)的有循證依據(jù)的臨床有效性的評(píng)價(jià)方法。與現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境更接近，結(jié)果也相對(duì)真實(shí)可靠。這也是目前我國(guó)上市后中藥開(kāi)展臨床再評(píng)價(jià)研究的一種新方法。松齡血脈康膠囊于2011年在國(guó)內(nèi)率先采用真實(shí)世界研究方法進(jìn)行了上市后臨床再評(píng)價(jià)，并獲得階段性研究結(jié)果。松齡血脈康膠囊采用真實(shí)世界研究進(jìn)行上市后臨床再評(píng)價(jià)當(dāng)前51頁(yè)，總共82頁(yè)。小結(jié)1854例病例分析結(jié)果顯示：?jiǎn)为?dú)服用松齡血脈康膠囊8周，可使基線收縮壓降低約10%由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院牽頭，覆蓋全國(guó)22家醫(yī)院、觀察病例數(shù)達(dá)5000例，這是國(guó)內(nèi)首個(gè)針對(duì)中成藥在高血壓治療領(lǐng)域所做的實(shí)用性醫(yī)院登記臨床研究。主要目的就是對(duì)松齡血脈康膠囊對(duì)于原發(fā)性高血壓的臨床實(shí)際療效進(jìn)行評(píng)估。迄今為止，已經(jīng)完成了1854例的的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。松齡血脈康治療原發(fā)性高血壓實(shí)用性醫(yī)院登記結(jié)果當(dāng)前52頁(yè)，總共82頁(yè)。結(jié)果A結(jié)果B結(jié)果C松齡血脈康膠囊能夠有效控制血壓、改善血壓達(dá)標(biāo)率，具有良好的治療效果降壓作用：連續(xù)服用8周觀察到：基線收縮壓下降10%單用松齡血脈康可以滿足大多數(shù)一級(jí)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)的要求二級(jí)、三級(jí)高血壓可聯(lián)合西藥降壓實(shí)用性醫(yī)院登記臨床研究的結(jié)果表明：松齡血脈康治療原發(fā)性高血壓實(shí)用性醫(yī)院登記結(jié)果當(dāng)前53頁(yè)，總共82頁(yè)。社區(qū)血壓綜合管理之高血壓隨訪當(dāng)前54頁(yè)，總共82頁(yè)。社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)當(dāng)前55頁(yè)，總共82頁(yè)。

真正的全科醫(yī)生,必須能讓患者相信,花較少錢就能實(shí)現(xiàn)對(duì)自身健康和疾病的妥善管理，特別是對(duì)可防可治的慢病管理。<<中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)>><<慢病防治中國(guó)專家共識(shí)>>當(dāng)前56頁(yè)，總共82頁(yè)。1、強(qiáng)調(diào)在慢性病管理中，家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的任務(wù)各有側(cè)重，職責(zé)不同；2、不以將家庭醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓?？漆t(yī)生為目的；3、對(duì)社區(qū)居民，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，防止疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)生。對(duì)已有危險(xiǎn)因素的居民，通過(guò)進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，督促其改變不良的生活行為；4、對(duì)社區(qū)患者，強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合,提高疾病管理效力，降低管理成本；5、強(qiáng)調(diào)科學(xué)性、有效性和可行性并重。社區(qū)高血壓患者健康管理當(dāng)前57頁(yè)，總共82頁(yè)。更多慢病患者在社區(qū)得到綜合管理在社區(qū)得到發(fā)現(xiàn)和診斷提高高血壓診斷和治療率的社區(qū)模式

定期在綜合性醫(yī)院對(duì)并發(fā)癥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)

提高效率，節(jié)約開(kāi)支當(dāng)前58頁(yè)，總共82頁(yè)。初診流程圖篩查管理高危人群篩查轉(zhuǎn)診可疑患者隨訪流程圖隨訪穩(wěn)定期患者，提高依從性發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診重癥患者“一本規(guī)范，兩張流程圖”用于直觀指導(dǎo)社區(qū)團(tuán)隊(duì)工作高血壓當(dāng)前59頁(yè)，總共82頁(yè)。慢病管理技術(shù)規(guī)范高血壓患者的健康管理服務(wù)規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的執(zhí)行當(dāng)前60頁(yè)，總共82頁(yè)。社區(qū)高血壓患者管理初診流程圖當(dāng)前61頁(yè)，總共82頁(yè)。社區(qū)高血壓患者管理隨訪流程圖當(dāng)前62頁(yè)，總共82頁(yè)。慢性病電子檔案當(dāng)前63頁(yè)，總共82頁(yè)。高血壓檔案連續(xù)隨訪當(dāng)前64頁(yè)，總共82頁(yè)。

原則確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)雙向轉(zhuǎn)診當(dāng)前65頁(yè)，總共82頁(yè)。

轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者病情較重，社區(qū)醫(yī)院無(wú)法保證病人安全，需要立即轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）需上級(jí)醫(yī)院對(duì)患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）隨訪（主動(dòng)性）社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪詢問(wèn)其在上級(jí)醫(yī)院的就診情況將上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓糖尿病患者健康管理。雙向轉(zhuǎn)診當(dāng)前66頁(yè)，總共82頁(yè)。門診上門服務(wù)方式每3個(gè)月時(shí)至少面對(duì)面隨訪一次！下社區(qū)電話當(dāng)前67頁(yè)，總共82頁(yè)。目前全科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建模式